Язвенная болезнь у детей 2019 г. Язвенная болезнь у детей

• Название: Язвенная болезнь у детей
• Анкор: Язвенная болезнь у детей 2019 г
• Дата: 17.02.2021
• Размер: 1.86 Mb.
• Имя файла: Язвенная болезнь у детей 2019 г.ppt
• Тип: Документы; #177167

Язвенная болезнь у детей

доцент кафедры педиатрии ИГМУ
кмн С.А. Гуцуляк


хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки


У школьников ЯБ встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников (2,7 на 1000 и 0,4 на 1000, соответственно), у городских детей – в 2 раза чаще, чем у сельских.
Соотношение мальчиков и девочек 3:1
В структуре патологии органов пищеварения удельный вес ЯБ составляет 1,6%, а среди заболеваний желудка и ДПК- 2,7%.
В структуре ЯБ у детей ЯБДПК представлена в 81% случаев, реже встречаются ЯБ желудка (13%) и сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и ДПК – 6%.

Этиология и патогенез

Язвенная болезнь – полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание.
наследственная отягощенность инфицирование Helicobacter pylori
длительная погрешность в питании психоэмоциональный стресс


высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
повышенное содержание пепсиногена 1 в сыворотке крови, моче.
избыточное высвобождение гастрина в ответ на стимуляцию;
принадлежность к О (1) группе крови.
Lewis-антигены, Наличие антигенов Леа и Лес отсутствие способности выделять с желудочным соком антигены системы АВН (несекреторный статус)
более часто выявляют у больных НLА-антигены BS, В15, B3S.
дефицит α-1 антитепсина


Helicobacter рylori

Среди внешних этиологических факторов ведущая роль принадлежит Helicobacter pylori, его обнаруживают при ЯБ в 99,9%

нарушение равновесия между факторами защиты и факторами агрессии

Бактерии вырабатывают ферменты (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающие защитный барьер слизистой оболочки.
Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.


Кислотно-пептический фактор
Гастродуоденальная дисмоторика
Пилорический хеликобактер
Нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки


а) слизисто-бикарбонатный барьер;
б) нормальная регенерация;
в) достаточное кровоснабжение;
г) «антродуоденальный кислотный тормоз»


ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ


ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
Соляная кислота
Пепсин
Helicobacter pylori
Нарушения эвакуаторной
деятельности желудка
Дуоденогастральный
рефлюкс


ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ
Образование слизи
Резистентность слизистой
Регенерация эпителия
Простагландины
Кровоснабжение СОЖ
Имунная защита
Выработка панкреатических
бикарбонатов


Усиление


Уменьшение


Нарушение равновесия


ЯЗВА


расстройство нервных и гормональных механизмов регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки;
местные нарушения равновесия факторов агрессии и защиты в гастродуоденальной системе;
разбалансированность нейропептидов в АПУД-системе;
нарушение регенерации гастродуоденальной слизистой оболочки

Классификация язвенной болезни (по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года)

Локализация	Клиническая фаза и эндоскопическая стадия	Тяжесть течения	Фаза
Желудок	Обострение I - свежая язва II-начало эпителизации Стихание обострения III - заживление язвы - без рубца рубцово-язвенная деформация Ремиссия	1.впервые выявленная, 2.редко рецидивирующая (ремиссия более 3х лет), 3.непрерывно-рецидивирующая (ремиссия менее 1 года)	1. Обострение. 2.Неполная клиническая ремиссия. 3.Клиническая ремиссия.
ДПК
Желудок и ДПК

Форма:
1. Hеосложненная.
2. Осложненная:

1) кровотечение
2) пенетрация
3) перфорация
4) стеноз привратника
5) Перивисцерит


Инфицирование Н.pylori


1.Н.р.-позитивная
2.Н.р.-негативная


Функциональная характеристика:


Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены и нормальными.

Примеры диагнозов

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.
Язвенная болезнь желудка, Н.р.-негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.


Эндоскопически свежая язва
округлый или овальный довольно глубокий дефект слизистой оболочки, обычно покрытый беловатым налетом фибрина, окруженный воспалительным валом. Слизистая оболочка других отделов желудка и двенадцатиперстной кишки также имеет признаки активного воспаления.
Эпителизаиия
неяркая гиперемия слизистой оболочки, невыраженный отек вокруг язвы, края ее уплощаются и надвигаются к центру, уменьшая размеры и глубину. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, язва может иметь красно-белый вид как соль с перцем или колбаса салями.
Заживление
на месте дефекта определяют сначала красный рубец, линейный или звездчатый, с деформацией стенки или без таковой. Несмотря на заживление дефекта, сохраняются признаки активного сопутствующего воспалительного процесса, регрессия которого наступает через 2-3 мес, рубец на месте язвы становится белым.


Болевой синдром

боли возникают натощак или спустя 1,5-2 ч после приема пищи беспокоят иногда по ночам, исчезают или уменьшаются после приема пищи
Интенсивность - от слабых до сильных
Локализация - эпигастральная область

Диспептический синдром

Изжога отрыжка и рвота кислым содержимым,приносящая облегчение

Вегетативные нарушения

холодные влажные ладони гипергидроз акроцианоз тенденцию к снижению артериального давления лабильность пульса

сочетание основных генетических факторов, гастрит ассоциированный с Нр, нет лишь одного - язвенного дефекта.

Диагностика

При сборе анамнеза рекомендовано обращать внимание на наличие следующих жалоб:

Боли в животе (в эпигастральной или параумбиликальной области, имеющие ночной и "голодный" характер, уменьшающиеся при приеме пищи)
Изжога
Отрыжка
Рвота
Тошнота
Сниженный аппетит
Склонность к запорам или неустойчивому стулу
Эмоциональная лабильность
Повышенная утомляемость

Кровавая рвота
Мелена
Симптомы острой кровопотери слабость, тошнота, бледность, тахикардия, холодный липкий пот, снижение артериального давления, головокружение, иногда обморок, в крови при этом определяют снижение гемоглобина и гематокрита.
исчезновение болей (симптом Бергмана)


Пенетрация
Перфорация
Пилородуоденальный стеноз
Малигнизация


Лабораторные методы (ОАК,ОАМ, биохимический анализ крови с определением АсАТ, АлАТ, щелочная фосфотаза, билирубин, холестерин, активности трансаминаз)
Копрология + тест на панкреатическую эластазу I (фекальная эластаза)
эндоскопическое обследование с биопсией и рН-метрией исследование на наличие Нр
У3И брюшной полости
Оценку секреторной функции желудка: фракционного желудочного зондирования, внутрижелудочной pH-метрии
Оценка моторной функции (ЭГДС, У3И после приема жидкости и сырого яичного белка , рентгенологическое обследование, гастроимпедансометрия)
Исключить паразитарные инвазии

Физикальное обследование

При осмотре:

на наличие белого налета на языке

При пальпации:

болезненность в пилородуоденальной зоне.
Наличие симптомов мышечной защиты.

В фазе обострения рекомендовано оценить наличие положительного симптома Менделя

Дополнительные методы исследования (по показаниям)

Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ :

при выявлении осложнений ЯБ или при наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию

• Компьютерная томография:

при выявлении пенетрирующих язв для уточнения локализации дефекта по отношению к окружающим органам, при демонстрации картины панкреатита и пенетрации в поджелудочную железу, при пневмобилии при пенетрации в желчные пути)

Показания к госпитализации:

ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).
Признаки осложнений ЯБ.
ЯБ с наличием осложнений в анамнезе.
ЯБ с сопутствующими заболеваниями.
Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики


1)средства, подавляющие H. рylori;
2)использование препаратов, снижающих интенсивность воздействия агрессивного кислотно-пептического фактора;
3)улучшение регенеративной способности слизистой оболочки желудка;
4)при наличии показаний седативная терапия.

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
Ингибитор протонной помпы: эзомепразол, рабепразол, омепразол 1-2 мг/кг в сутки	Кларитромицин – 20 мг/кг в сутки 500 мг 2 раза в день	Амоксициллин – 50 мг/кг в сутки 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 20 мг/кг в сутки 400 или 500 мг 2 раза в день

Терапия первой линии.

Терапия первой линии.
- ИПП + амоксициллин + кларитромицин
- ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут)
- ИПП + амоксициллинж + джозамицинж (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут).
В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:
- висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин
- висмута субцитрат+ ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател.

Схема с последовательным назначением антибиотиков:

С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов
ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем
ИПП + висмута субцитрат+ джозамицин - 5дней


Препараты выбора при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, в настоящее время использовать ингибиторы протонного насоса: эзомепразол, омепразол, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут.
Продолжительность курса ИПП

4 недели при ЯДЖ,
8 недель при ЯБДПК

Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко
Антацидные препараты: (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб.
Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели.
При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики

Реабилитация

проведение физиотерапии лечебной физкультуры (ЛФК)
для улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки

Профилактика

устранение факторов, способствующих язвообразованию:

нормализацию режима дня, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов.

Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения.

Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед

Исходы и прогноз

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни.
У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению.
В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6–7% больных.
Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.