Бланк_выкуп. Юридическое лицо индивидуальный предприниматель в службу одного окна
 Скачать 27.74 Kb.
|
|
Юридическое лицо/ индивидуальный предприниматель*: В службу «одного окна» ______________________________________________ Департамента городского (полное наименование) имущества города Москвы ______________________________________________ (ФИО руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________ (вид документа, серия, номер)  Штамп Департамента городского имущества города Москвы о регистрации ___________________________________________________ (кем, когда выдан) ______________________________________________ (реквизиты доверенности) ______________________________________________ (Почтовый адрес) ___________________________________________________ (ОГРН, ОГРНИП) ___________________________________________________ (ИНН/КПП ОКПО) ___________________________________________________ (расчетный счет №) ___________________________________________________ (корреспондентский счет) ___________________________________________________ (БИК) ___________________________________________________ (телефон) ___________________________________________________ (Электронная почта) Документ, удостоверяющий личность представителя: ______________________________________________ (вид документа, серия, номер) ______________________________________________ (кем, когда выдан) ______________________________________________ (реквизиты доверенности) ______________________________________________ (Почтовый адрес) ______________________________________________ (Телефон) ______________________________________________ (Электронная почта) Запрос (заявление) Заявляю о своем соответствии условиям отнесения к категории субъектов малого или среднего предпринимательства, установленным статьей 4 Федерального закона от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (решение о предоставлении поддержки принято________________________________________________________________________________ (указывается орган, уполномоченный на ведение реестра субъектов малого и среднего предпринимательства, дата решения) от___________ 20__ г.), и о намерении реализовать свое преимущественное право на приобретение (дата внесения в реестр) арендуемого имущества в отношении объекта недвижимого имущества, расположенного по адресу: ___________________________________________________________________________________________ (указывается город, округ, индекс и адрес земельного участка) общей площадью ___________ кв. м, на земельном участке с кадастровым номером ________________________________, находящегося во временном пользовании _________________________________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________________________________________ на основании договора аренды недвижимого имущества от ______ N _______, сроком с _________ до ___________. Кадастровый номер земельного участка под объектом недвижимости ____________________ (в случае, если объектом приватизации является отдельно стоящее здание, являющееся собственностью города Москвы). Задолженность по арендной плате за недвижимое имущество, неустойкам (штрафам, пеням) на день подачи настоящего заявления о реализации преимущественного права на приобретение арендуемого имущества отсутствует. Перечень помещений, планируемых к приобретению, согласно документам технического и кадастрового учета: __________________________________________________________________________________ Предпочтительный порядок оплаты недвижимого имущества:______________________________________________________________________________________________________________________________________. (единовременная оплата/в рассрочку, с указанием периодичности платежей (ежемесячно/ежеквартально) Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).1 Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы «личный кабинет» _________________________________________________________________________________________________ (указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной почты, номер телефона для смс- информирования, номер телефона для информирования по телефону) (указывается при желании получения соответствующей информации)) Приложение: опись документов и сведений на ___л. Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи) Дата ________________ Запрос принят: ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи) Дата ________________ Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных _______________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ________________________. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: __________________________________________________________________ (почтовый адрес), _____________ (телефон), _______________________________ (адрес электронной почты). Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи) Дата ________________ Запрос принят: ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи) Дата ________________ *- Все поля запроса являются обязательными для заполнения 1- При выборе способа получения решения о приостановлении предоставления государственной услуги вручить лично, проект договора купли-продажи ожидает заявителя в окне выдаче не более 30 дней. По истечении указанного срока документы направляются по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе. |