|
Приложение № 1
к Порядку подачи и рассмотрения заявления о вручении Памятного знака Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие" и предоставлении единовременной выплаты в связи с вручением Памятного знака Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие", принятия решения о вручении Памятного знака Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие" и предоставлении единовременной выплаты в связи с вручением Памятного знака Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие", утвержденному приказом комитета по делам записи актов гражданского состояния и архивов Правительства Хабаровского края от 11.03.2021 № 18-п
В комитет по делам записи актов гражданского состояния и архивов Правительства Хабаровского края
от_________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) супруга или его представителя)
проживающего (ей) по адресу:__________________________
___________________________________________________,
Документ, удостоверяющий личность___________________
серия______________№_______________________________
выдан______________________________________________________________________________"___" _____________г.
телефон и адрес электронной почты:___________________
___________________________________________________
от_________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) супруга или его представителя)
проживающего (ей) по адресу:__________________________
___________________________________________________,
Документ, удостоверяющий личность___________________
серия______________№_______________________________
выдан______________________________________________________________________________"___" _____________г.
телефон и адрес электронной почты:____________________
___________________________________________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим (нужное отметить знаком V):
 вручить Памятный знак Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие" и предоставить единовременную выплату в связи с вручением Памятного знака Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие" в размере 25 000 рублей (далее – единовременная выплата);
предоставить единовременную выплату в связи с получением Памятного знака "За супружеское долголетие" на основании приказа комитета по делам записи актов гражданского состояния и архивов Правительства Хабаровского края от 6 августа 2018 г. № 71-п "Об утверждении Положения о памятной медали "Рожденному в День образования Хабаровского края", Положения о памятном знаке "За супружеское долголетие" в 2018-2021 гг.
|
|
ОН
|
ОНА
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
|
|
|
2.
|
Дата рождения
|
"____"__________________г.
|
|
"_____"___________________г.
|
|
3.
|
Гражданство
|
|
|
4.
|
Сведения о проживании на территории Хабаровского края
|
___________________________
(дата регистрации на территории Хабаровского края в соответствии с документом, удостоверяющим личность / дата, с которой установлен факт проживания на территории Хабаровского края в соответствии с решением суда)
|
___________________________
(дата регистрации на территории Хабаровского края в соответствии с документом, удостоверяющим личность / дата, с которой установлен факт проживания на территории Хабаровского края в соответствии с решением суда)
|
5.
|
Информация о заключении брака
|
Место государственной регистрации: __________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(наименование органа ЗАГС Хабаровского края)
Дата государственной регистрации: "_____"___________________г.
Запись акта № _____________________________________________.
|
6.
|
Количество лет
в браке
|
________ лет
|
7.
|
Дата вручения Памятного знака "За супружеское долголетие" в 2018-2021 гг.*
|
"_____"___________________г.
заполняется при получении Памятного знака "За супружеское долголетие" до 15.03.2021
|
*на основании приказа комитета по делам записи актов гражданского состояния и архивов Правительства Хабаровского края от 6 августа 2018 г. № 71-п "Об утверждении Положения о памятной медали "Рожденному в День образования Хабаровского края", Положения о памятном знаке "За супружеское долголетие"
Единовременную выплату просим перечислить на счёт, открытый на имя __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) одного из супругов)
Информацию о ходе рассмотрении заявления просим направлять на указный почтовый адрес, электронный адрес (нужное подчеркнуть).
Договор дарения Памятного знака Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие" (текст размещен на официальном сайте комитета https://komza.khabkrai.ru) между Гражданами (супругами) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) супругов)
и комитетом по делам записи актов гражданского состояния и архивов Правительства Хабаровского края считается заключенным в момент подписания Гражданами (супругами) настоящего заявления. Подписанием настоящего заявления Граждане (супруги) выражают согласие на принятие Памятного знака Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие" в дар в подарочном пакете с изображением парадного герба Хабаровского края и поздравительного адреса (папка, вкладыш) в дар.
К заявлению прилагаются:
-
"____" ________________ г. __________________ ___________________
(инициалы, фамилия. супруга) (подпись супруга)
"____" ________________ г. __________________ ___________________
( инициалы, фамилия супруги) (подпись супруги)
"____" ________________ г. _________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия представителя супругов)
Раздел заполняется специалистами комитета по делам ЗАГС и архивов
Правительства Хабаровского края
|
|
|
|
(дата приёма заявления)
|
(подпись)
|
(должность, инициалы, фамилия специалиста)
|
По результатам рассмотрения выявлены основания, предусмотренные подпунктами 1, 2, 4 пункта 7 Положения о Памятном знаке Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие" и предоставлении единовременной выплаты семейным парам в связи с вручением Памятного знака Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие" (утв. постановлением Правительства Хабаровского края от 29.01.2021 № 11-пр):
|
|
|
|
(номер, дата записи акта гражданского состояния)
|
(вид записи акта гражданского состояния и (или) содержание служебной отметки)
|
(орган ЗАГС, составивший запись акта)
|
|
|
|
Выявлено соответствие (несоответствие) пункту 7 Положения о Памятном знаке Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие" и предоставлении единовременной выплаты семейным парам в связи с вручением Памятного знака Правительства Хабаровского края "За супружеское долголетие" (утв. постановлением Правительства Хабаровского края от 29.01.2021 № 11-пр):
|
|
(результаты рассмотрения заявления и документов)
|
Предложения по результатам рассмотрения заявления и документов
|
|
|
|
(предлагаемое решение)
|
|
(должность, фамилия, инициалы специалиста)
|
________________
Начальник отдела организации
исполнения государственных полномочий
и предоставления государственных услуг
в сфере деятельности органов ЗАГС Э.Ю. Бордовский |
Скачать 69.5 Kb.