Заболевания+ВНЧС+у+детей+и+подростков+002-конвертирован. Заболевания внчс у детей и подростковгбоу впо угму россии
 Скачать 4.54 Mb.
|
|
Заболевания ВНЧС у детей и подростков ГБОУ ВПО УГМУ России Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии По данным различных авторов, заболевания ВНЧС встречаются у 25-65% населения, причем среди подростков и юношей у 16-30% Диагностика и лечение патологии ВНЧС невозможно без четкого представления об анатомическом строении, физиологии и рентгенанатомии данного образования. Строение ВНЧС имеет много общих черт с другими суставами человека и одновременно характеризуется некоторыми анатомическими и функциональными особенностями. Височно-нижнечелюстной сустав ВНЧС является комбинированным с замкнутой кинематической цепью, оба сустава двигаются одновременно. Поскольку на каждый из суставов оказывается выраженная нагрузка, их поверхности покрыты фиброзно - хрящевой тканью, что отличает ВНЧС от других суставов. Однако основное отличие ВНЧС заключается в наличии зубов, которые ограничивают подвижность сустава. Это означает, что сустав может быть подвержен внезапным изменениям характера движений в результате установки того или иного протеза, утраты зубов, или каких либо других патологических процессов. Нижняя челюсть как единая структура соединяется с черепом в 3 точках (2 парных симметричных ВНЧС и зубные ряды верхней и нижней челюсти), как бы образуют трехсуставный комплекс. ВНЧС является одним из наиболее активно работающих суставов человека. Движения нижней челюсти происходят постоянно (примерно 2000 раз в день )- во время еды, разговора, зевания и т.д. Традиционно под суставом понимают соединение двух и более костных или хрящевых структур. Соединения костей можно разделить на три группы: - синдесмозы – кости соединяются плотной соединительной тканью - синхондрозы – кости соединяются при помощи хряща - синовиальные соединения (диартрозы) состоят из двух суставных поверхностей, фиброзной капсулы и синовиальной мембраны. Определение ВНЧС Классическое определение сустава – «мыщелковый синовиальный сустав со способностью к трансляции» Составляющие ВНЧС: две суставные поверхности: головка нижней челюсти, суставная ямка и суставной бугорок височной кости; Костные структуры ВНЧС Мягкотканые составляющие ВНЧС представлены: суставным диском, суставной капсулой, вне- и внутрисуставными связками, мышцами Суставной диск построен из грубоволокнистой соединительной ткани. -Диск имеет двояковогнутую форму с передними и задними утолщениями и обуславливает конгруэнтность сочленяющих поверхностей. - Диск на всем протяжении изолирует суставную головку от ямки и делит полость сустава на два этажа- верхний и нижний. - Диск располагается так, что суставная головка скользит по задней поверхности бугорка, поэтому наибольшее давление в момент жевания приходится на бугорок, а не на заднюю часть свода суставной ямки, представленную тонкой костной пластинкой. Косо-сагиттальная проекция с закрытым ртом. Нормальный ВНЧС. Суставной диск не дислоцирован, задняя его часть находится на 12 часах циферблата мыщелка Позиция с открытым ртом. Мыщелок сместился вентрально, на уровень суставной ямки. При этом суставной диск сохранил нормальное положение интерпозиции, не давая костным структурам напрямую контактировать друг с другом. Движение в суставе проходит по трем осям: горизонтальной сагиттальной и фронтальной. Н\ч является рычагом третьего рода. Уникальность ВНЧС человека: 1.ВНЧС атипичный сустав , единственный мыщелковый сустав со способностью к трансляции( поступательному движению) 2.Передняя часть капсулы сустава частично образована латеральной крыловидной мышцей. Это единственная структура опорно- двигательного аппарата человека, в которой мышцы пересекают суставную капсулу или замещают ее часть. 3.В засуставном пространстве внутри капсулы содержится множество сосудов и нервов, а также соединительная ткань Суставная капсула представляет собой эластичную соединительнотканную оболочку, регулирующую движение суставной головки в суставной ямке. - состоит из двух слоев- наружного фиброзного и внутреннего, образованного синовиальной оболочкой. Ее клетки вырабатывают синовиальную жидкость, обеспечивая скольжение суставных поверхностей и биологическую защиту сустава от внедрения инфекции. - капсула сустава прочна и эластична и не рвется даже при полных вывихах сустава (в др.суставах такое редко). Связочный аппарат ВНЧС состоит из вне- и внутрикапсулярных связок. Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы. Они состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная длина их не восстанавливается. Внутрисуставные связки •передняя и задняя дисковисочные, идущие от верхнего края диска вверх и вперед и назад по направлению к корню скуловой дуги; •латеральная и медиальная дисконижнечелюстные, располагающиеся от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти. ВНЕКАПСУЛЯРНЫЕ СВЯЗКИ ВНЧС Шилонижнечелюстная- шиловидный отросток , угол нижней челюсти регулирует выдвижение нижней челюсти вперед. Клиновидно-нижнечелюстная – от ости клиновидной кости к язычку нижней челюсти регулирует боковые движения нижней челюсти. Крыловидно – нижнечелюстная – начинается от крючка крыловидного отростка и прикрепляется к язычку нижней челюсти, регулирует боковые движения нижней челюсти. Латеральная связка – от основания скулового отростка височной кости, к наружной и задней поверхности шейки суставного отростка, регулирует (тормозит) боковые движения нижней челюсти внутрь. Классификация заболеваний височно - нижнечелюстного сустава у детей и подростков I. Первично-костные повреждения и заболевания сустава. 1. Врожденная патология ВНЧС: - синдром Робена - синдром Франческетти - синдром Гольденхара 2. Воспалительные заболевания суставных концов костей: - остеоартрит; - неоартроз; - вторичный деформирующий остеоартроз; - костный анкилоз. II. Функциональные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возрасте. 1. Юношеская дисфункция ВНЧС: - привычный вывих; - болевой синдром дисфункции; 2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично- хрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункции сустава: - артрит (острый, хронический); - деформирующий юношеский артроз. Причиной первично-костной патологии ВНЧС может быть врожденная патология или воспаление суставных концов костей (мыщелкового отростка нижней челюсти и височной кости). Первично-костные заболевания сустава в детском возрасте приводят к нарушению наследственно-детерминированного роста нижнечелюстной кости вследствие врожденной неполноценности или гибели в процессе воспаления зоны активного роста кости, локализующейся в мыщелковом отростке нижней челюсти. Функциональные заболевания сопровождаются развитием хронического воспалительного или воспалительно- дегенеративного процесса, первично поражающего суставной хрящ, а затем медленно, распространяющегося на костную ткань суставных концов костей. Первично-хрящевые заболевания сустава развиваются в подростковом возрасте в следствии возрастной дисфункции сустава и жевательных мышц, что приводит к развитию – привычного вывиха, острому и хроническому артриту, артрозу Первично - костные повреждения и заболевания сустава Этиология. При первично-костном типе патологии причиной заболеваний сустава является врожденное несовершенство, травматическое или гнойное воспаление суставных концов костей (суставной отросток и височная кость). При травме и воспалении первичный патологический очаг локализуется в костной ткани суставных концов костей и при дальнейшем развитии патологического процесса распространяется на сустав. Врожденная патология ВНЧС Синдром Робена. Врожденная микрогнатия с глоссоптозом – это комбинация развития пороков лица и полости рта. Ведущими признаками является – гипоплазия нижней челюсти, микрогнатия, микроглоссия, глоссоптоз, псевдорасщелина языка, медиальная расщелина неба. Эти аномалии служат причиной дыхательных и глотательных расстройств. Данное заболевание можно рассматривать как результат внутриутробной деформации, протекающей в дальнейшем без потери нижней челюсти потенции роста. Недоразвитие нижней челюсти в сочетании с нарушением двигательной иннервации языка вызывает нарушение внешнего дыхания у детей с развитием асфиксии, делает затрудненным или невозможным питание. Синдром Робена относится к наследственным аномалиям с вероятным аутосомно-рецессивным типом наследования. Синдром Робена Синдромы Франческетти. (нижнечелюстно- лицевой дизостоз) Характеризуются продольным недоразвитием одной половины нижней и верхней челюсти, скуловой кости и дуги, отклонением от нормы размеров основания черепа, нарушением развития наружного и внутреннего уха, большим размеров ротовой щели на пораженной стороне. Ведущие признаки – антимонголоидный разрез глаз, аномалии наружного уха, гипоплазия скуловой кости и нижней челюсти, макростомия, колобома век, атипичный рост волос на лице. В полости рта – открытый прикус, гипоплазия эмали зубов, аномалия положения зубов, «готическое небо» или расщелина. Синдром Франческетти относится к наследственным аномалиям с аутосомно-доминантным типом наследования. Возникает в результате дефектов развития I и II жаберных дуг. Синдром Франческетти – мандибуло- фасциальный дизостоз Синдром Гольденхара ( окулоаурикулярно-вертебральная дисплазия). Ведущие признаки заболевания: гипоплазия нижней челюсти, микрогения, редукция мягких и костных тканей лица, гипоплазия и деформация ушных раковин на стороне поражения, аномалия прикуса. Синдром является проявлением наследственной патологии или связан с влиянием тератогенных факторов (химические и вирусные воздействия в первые 6 недель беременности ). Синдром Гольденхара Воспалительные заболевания суставных концов костей Остеоартрит- воспаление сустава, возникшее в результате повреждения суставных концов костей и распространения воспалительного процесса на элементы сустава: суставной хрящ, надкостницу височной кости, суставную капсулу, связочный аппарат. Причины остеоартрита – острая травма (родовая травма, внутри- и внесуставные переломы мыщелкового отростка) - воспалительные заболевания мыщелкового отростка (гематогенный и одонтогенный остеомиелит мыщелкового отростка нижней челюсти) - воспалительные заболевания височной кости ( остеомиелит височной кости вследствие распространения гнойного процесса из полости среднего уха и сосцевидного отростка ) Схема развития первично- костной патологии ВНЧС Причины ОСТЕОАРТРИТ Исходы Острая травма ВНЧС Неоартроз (родовая, бытовая, спортивная) Воспалительные Вторичный деформирующий заболевания мыщелкового отростка н/ч остеоартроз гематогенный, одонтогенный остеомиелит) Воспалительные заболевания Анкилоз височной кости (гнойные процессы ЛОР органов) НЕОАРТРОЗ это патологическое сочленение костей,всегда функционально неполноценное по сравнению с нормальным суставом, возникшее под воздействием какого-либо этиологического фактора. Неоартроз ВНЧС один из видов благоприятного исхода остеоартрита, развивается после внутрисуставных или высоких внесуставных переломах мыщелкового отростка, гематогенного или одонтогенного остеомиелита, протекавших с сохранностью суставного хряща. При неоартрозе сохраняются вертикальные движения челюсти в полном объеме или несколько ограниченном, что позволяет ребенку нормально принимать пищу и разговаривать. Неоартроз формируется в результате деструкции кости мыщелкового отростка и с ростом ребенка приведет к недоразвитию нижнечелюстной кости. Клинические симптомы 1)недоразвитие продольных размеров нижней челюсти на стороне пораженного сустава. 2)свободные или слабоограниченные движения челюсти. Рентгенологические признаки •Неравномерно деформированная суставная щель •Мыщелковый отросток укорочен •Головка мыщелкового отростка плоская, кость склерозированная Лечение 1) Если при неоартрозе нет нарушений прикуса и выраженных деформаций челюсти, то лечение не требуется 2)При деформации челюстной кости и отсутствии нарушения прикуса, показано хирургическое лечение – контурная пластика нижней челюсти 3)При выраженном недоразвитии нижней челюсти и аномалии прикуса, показано хирургическое лечение – реконструктивная операция нижней челюсти и сустава. Вторичный деформирующий остеоартроз Это хроническое воспалительное заболевание костей, образующих сустав, развивающееся после остеоартрита и вызывающее костную деформацию суставных концов костей. Воспаление костных элементов сустава приводит к разрушению и гибели костных структур. Костная ткань мыщелкового отростка теряет механическую прочность и обычная функциональная нагрузка для нее оказывается чрезмерной - это главная причина патологической перестройки кости и деформации сустава. Воздействие постоянных функциональных нагрузок создает условие возникновения травматической компрессии, при этом головка нижней челюсти погружается в подлежащие ткани, увеличиваются поперечные размеры отростка, а рост его в длину прекращается. Мыщелковый отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет способности к продукции кости, однако этот процесс проявляется патологическим костеобразованием. Патологическая перестройка кости продолжается годами и заканчивается у большинства детей разрастанием зрелой склерозированной кости и полной потерей движения в суставе. При ВДОА истинное костное сращение сочленяющихся поверхностей не происходит. Клинические симптомы 1)Задержка роста нижней челюсти( одно- или двухсторонняя) 2)укорочение тела и ветви нижней челюсти на стороне больного сустава 3)смещение подбородка в сторону больного сустава 4)здоровая половина тела нижней челюсти уплощена 5)избыток мягких тканей щеки на недоразвитой половине нижней челюсти 6)мягкие ткани щеки на непораженной стороне растянуты, уплощены 7)ротовая щель расположена косо, угол рта на здоровой стороне смещен книзу. 8)перекрестный прикус при одностороннем поражении, прогнатическое соотношение челюстей и глубокий прикус при двухстороннем поражении ВНЧС 9)ограничение движения нижней челюсти Диагностика Специальное рентгенологическое исследование 1) ортопантомография ( ОПТГ) 2) томография 3) компъюторная томография (КТ) 4) магниторезонансная томография (МРТ) Диагноз ВДОА устанавливается на основании двух рентгенологических признаков: -- сохранение непрерывной светлой щели между сочленяющимися поверхностями -- деформация мыщелкового отростка за счет выраженного костеобразования Дифференцировать ВДОА необходимо с фиброзным анкилозом если движения в суставе сохраняются и с костным анкилозом если движения отсутствуют. РЕБЕНОК 15 ЛЕТ. ВТОРИЧНЫЙ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ ЛЕВОГО ВНЧС Отмечается деформация нижней челюсти с девиацией влево и признаки деформации мыщелкового отростка левого ВНЧС РЕБЕНОК 5 ЛЕТ. ВТОРИЧНЫЙ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ЛЕВОГО ВНЧС. ДЕФОРМАЦИЯ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ЗА СЧЕТ НЕДОРАЗВИТИЯ ЧАСТИ ТЕЛА, ВЕТВИ И ОТРОСТКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СЛЕВА. Деформация лицевого скелета за счет недоразвития левого суставного отростка нижней челюсти. Суставная головка левого ВНЧС деформирована, имеет неправильную форму, контуры ее практически по всем поверхностям нечеткие неровные за счет выраженной узурации. Суставная впадина (нижнечелюстная ямка чешуи височной кости) уплощена, деформирована, имеет неровные контуры. Суставная щель неравномерной ширины, местами отсутствует Лечение Лечение проводится с момента выявления диагноза и продолжается до завершения роста и формирования зубочелюстной системы ребенка. Цель лечения: -- восстановление движений в ВНЧС и нормализация функции жевания -- перемещение и удержание нижней челюсти в центральном положении -- нормализация функции внешнего дыхания --ортодонтическое исправление формы зубных рядов в/ч и н/ч, нормализация их взаимоотношения --предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей -- исправление контуров нижней трети лица Принципы лечения: --- диспансерное наблюдение --- оперативное лечение --- длительное ортодонтическое пособие Хирургическое лечение – это оперативное вмешательство направленное на устранение анатомических нарушений и восстановление функции ВНЧС. Методы хирургического лечения: 1.Остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением. В пределах верхней трети ветви нижней челюсти удаляют деформированные венечный и мыщелковый отростки , и все костные разрастания. Затем свободной нижней челюсти придают правильное положение посредством скелетного вытяжения, с последующей фиксацией шиной. 2.Костная пластика ветви нижней челюсти с созданием дистальной опоры на ранее оперированной стороне. 3.Остеотомия ветви нижней челюсти с одномоментной пластикой ВНЧС различными трансплантатами или эндопротезами. Производят остеотомию ветви нижней челюсти с удалением костных разрастаний и венечного отростка, челюсть перемещают в правильное положение, а дефект костной ткани в дистальном отделе ветви, мыщелкового отростка и суставной головки замещают заранее сформированным трансплантатом или эндопротезом. 4.Наложение компрессионно-дистракционных аппаратов. В послеоперационный период детям проводят активное ортодонтическое лечение. РЕБЕНОК 10 ЛЕТ. СИНДРОМ ГЕМИФАЦИАЛЬНОЙ МИКРОСОМИИ, ЛЕВОСТОРОННЕЕ ПОРАЖЕНИЕ. ЛЕВОСТОРОННЯЯ МИКРОТИЯ, НЕДОРАЗВИТИЕ ЛЕВОЙ ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: а - внешний вид; б - остеотомия левой ветви нижней челюсти с наложением внутритканевого накостного компрессионно- дистракционного аппарата; в - ОПТГ на момент окончания дистракции; г - внешний вид после снятия аппарат РЕБЕНОК 15 ЛЕТ. СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВНЧС. Визуализируется аплазия венечных отростков, гипоплазия суставных впадин чешуи височных костей, суставные бугорки не выражены. Ножки эндопротезов расположены соосно в ветвях нижней челюсти, позади каналов нижнечелюстных нервов (на расстоянии 4-5 мм). Вокруг головок эндопротезов определяются массивные костные разрастания РЕБЕНОК 16 ЛЕТ. НЕДОРАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ВТОРИЧНОГО ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА С ОБЕИХ СТОРОН. ПОСЛЕ ДИСТРАКЦИИ НАРУЖНЫМИ ДВУНАПРАВЛЕННЫМИ КОМПРЕССИОННО- ДИСТРАКЦИОННЫМИ АППАРАТАМИ С ОБЕИХ СТОРОН Костный анкилоз Костный анкилоз ВНЧС – это патологическое костное сращение мыщелкового отростка с височной костью. Анкилоз ВНЧС у детей развивается вследствие остеоартрита в результате гибели суставного хряща и разрастания костной ткани. Причиной остеоартрита, исход которого анкилоз, является: родовая травма, гематогенный остеомиелит, внутрисуставной перелом. Деструктивно – продуктивные процессы в мыщелковом отростке при развитии истинного анкилоза, во многом напоминают картину ВДОА, но принципиальным отличием является полная гибель суставного хряща, что ведет к развитию костных сращений между сочленяющимися поверхностями сустава. Анкилоз у детей всегда сопровождается нарушением роста нижнечелюстной кости на стороне пораженного сустава. При анкилозе неподвижность челюсти наступает через 1- 2 года от начала заболевания и сопровождается выражено деформацией лицевого скелета. Костный анкилоз развивается у детей младшего возраста. Фиброзный анкилоз у детей практически не встречается. Клинические симптомы 1)Задержка роста нижней челюсти ( одно- или двухсторонняя) 2)укорочение тела и ветви нижней челюсти на стороне больного сустава 3)смещение подбородка в сторону больного сустава 4)здоровая половина тела нижней челюсти уплощена 5)избыток мягких тканей щеки на недоразвитой половине нижней челюсти 6)мягкие ткани щеки на непораженной стороне растянуты, уплощены 7)ротовая щель расположена косо, угол рта на здоровой стороне смещен книзу. 8)перекрестный прикус при одностороннем поражении, прогнатическое соотношение челюстей и глубокий прикус при двухстороннем поражении ВНЧС 9)ограничение движения нижней челюсти Для клиника костного анкилоза, характерны анатомические и функциональные нарушения, что и при ВДОА. Однако все перечисленные признаки заболевания при анкилозе развиваются значительно быстрее. Специальное рентгенологическое исследование : 1) ортопантомография ( ОПТГ) 2)томография 3) компъюторная томография (КТ) 4)магниторезонансная томография (МРТ) Диагноз устанавливается на основании перечисленных рентгенологических признаков: -- отсутствие суставной щели, -- переход структур мыщелкового отростка в височную кость, -- выраженная деформация ветви челюсти. Лечение анкилоза у детей и подростков аналогично лечению ВДОА и строится на принципах диспансеризации, включает комплекс лечебных мероприятий: - оперативное вмешательство - ортодонтическое пособие. Все мероприятия начинают проводить с момента выявления заболевания и продолжают до завершения роста и формирования зубочелюстной системы. Функциональные суставно-мышечные заболевания ВНЧС и их исходы в детском возрасте: У детей и подростков имеются периоды активного анатомо - физиологического роста . Наиболее активны эти процессы в пубертатном возрасте, когда происходит диспропорция роста опорно-двигательного аппарата. Это состояние дисфункции приводит не только к функциональным нарушениям, но и более тяжелой патологии. Для обозначения изменений в ВНЧС применяют различные термины: артропатия, болевой синдром дисфункция, артроз, травматический артрит, нейромышечная дисфункция. Классификация 1. Юношеская дисфункция ВНЧС: •-привычный вывих; •-болевой синдром дисфункции; 2. Воспалительные и воспалительно- дегенеративные первично-хрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункции сустава: •-артрит (острый, хронический); •-деформирующий юношеский артроз. Юношеская дисфункция сустава Этиология и патогенез. ВНЧС начинает функционировать у детей с момента их рождения на фоне постоянного изменения сочленяющихся поверхностей, стремящихся к конгруэнтности. Углубляется суставная впадина, увеличивается суставной бугорок, уплотняется диск. Суставная капсула ВНЧС представлена соединительнотканной оболочкой , регулирующей движение н/ч. Растяжению капсулы препятствуют экстракапсулярные связки, состоящие из неэластичной фиброзной соединительной ткани. После перерастяжения их первоначальная длина не восстанавливается. В результате быстрого роста скелета связочный аппарат ВНЧС приходит в состояние постоянного перерастяжения, суставная головка при опускании нижней челюсти выходит из суставной ямки и устанавливается в положение привычного подвывиха или полного вывиха. Перерастяжение связочного аппарата суставной капсулы приводит к развитию привычного подвывиха или привычного вывиха, что влечет за собой постоянную повышенную механическую нагрузку на сустав. Возникновению функциональных заболеваний ВНЧС у детей и подростков могут способствовать инфекционные заболевания, нарушения окклюзии, общая патология соединительной ткани. В результате быстрого и активного продольного роста нижнечелюстной кости, суставная капсула и связочный аппарат сустава приходят в состояние перенапряжения. В начальный период это состояние компенсируется эластичностью связок. Однако незрелые ткани связочного аппарата и суставной капсулы не в состоянии компенсировать такое перенапряжение длительное время. В этот период физиологическая функциональная перегрузка на сустав оказывается чрезмерной и через некоторое время приводит к потере тонуса, растяжения связок и суставной капсулы и дисфункции сустава. Развивается так называемый дистензионный вывих в результате перерастяжения суставной капсулы. Дистензионные вывихи в юношеском возрасте всегда проявляются смещением суставной головки вперед в отличие от травматических вывихов ВНЧС, при которых могут наблюдаться боковые смещения или смещения кзади. Декомпенсация функций связочного аппарата сустава ускоряется при кратковременной чрезмерной нагрузке на сустав (откусывание большого куска, твердой пищи) или при длительной перегрузке. Воспаление суставной капсулы и связочного аппарата еще больше изменяет их тонус, что приводит к развитию стойких функциональных расстройств в суставе. У ребенка развивается привычный вывих. Чрезмерно большой размах движений, вызывая повышенную нагрузку, способствует развитию в нем воспалительно- дистрофического процесса. С годами воспалительно- дистрофический процесс распространяется с суставного хряща на кость с развитием воспалительных очагов в субхондральной замыкательной пластинке суставной головки. Клиническая картина дистензионного вывиха Основной жалобой является появление суставного шума в виде «щелчка» и бокового смещения нижней челюсти при максимальном открывании рта. При осмотре в момент открывания рта наблюдаются боковые смещения нижней челюсти (девиация). Челюсть смещается в сторону непораженного сустава. У других больных при открывании рта отмечаются волнообразные движения, так как челюсть смещается сначала в сторону сустава с наименьшей амплитудой движений, а затем в сторону сустава с полным вывихом. Отмечается увеличение экскурсии суставной головки н/ч при минимальном опускании ее различной степени выраженности от 50 до 70 мм между резцам в/ч и н/ч. При пальпации ВНЧС определяется чрезмерная экскурсия суставных головок вперед и вниз, в результате чего указательные пальцы проваливаются в пустые суставные впадины. При рентгенологическом исследовании при сомкнутых челюстях изменений не регистрируют. При максимально открытом рте на томограммах определяется смещение суставной головки кпереди и вверх, в результате этого головка устанавливается на переднем скате бугорка, что свидетельствует о полном вывихе сустава. Клинические симптомы: -Незначительная асимметрия за счет гемигипертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания -Увеличение экскурсии суставной головки н/ч при открывании рта (50-70мм между центральными резцами) -Появление суставного шума «щелчка» -Наличие девиации в сторону противоположенной пораженному суставу Специальное рентгенологическое исследование 1) ортопантомография ( ОПТГ) 2) томография 3) компъюторная томография (КТ) 4) магниторезонансная томография (МРТ) Дополнительное исследование •Электромиографическое •Фонографическое •Аксиографическое На электромиограммах регистрируется повышение силовой характеристики жевательных и височных мышц. На фонограммах выявляются отдельные высокоамплитудные и кратковременные колебания, которые соответствуют симптому «щелчка» Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекторию Ребенок 14 лет. Привычный вывих. Суставная головка смещена за вершину суставного бугорка. Томограмма ВНЧС при максимальном опускании нижней челюсти Томограмма ВНЧС при максимальном опускании нижней челюсти. Привычный подвывих. Суставная головка смещена за вершину суставного бугорка РЕБЕНОК 14 ЛЕТ. ДВУХСТОРОННИЙ ПРИВЫЧНЫЙ ПОДВЫВИХ ВНЧС. АКСИОГРАММА ОТКРЫВАНИЯ И ЗАКРЫВАНИЯ РТА. УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРА КРИВЫХ С ОБЕИХ СТОРОН; НЕСОВПАДЕНИЕ ТРАЕКТОРИИ КРИВЫХ ОТКРЫВАНИЯ И ЗАКРЫВАНИЯ РТА Диагноз привычный подвывих или привычный вывих ВНЧС у детей устанавливается на основании двух рентгенологических признаков: - уменьшение заднего отдела суставной щели - суставная головка расположена кпереди от вершины суставного бугорка (при максимально опущенной н/ч) И аксиографического исследования – резкое увеличение угла суставного пути ( в норме 33градуса) Лечение. • ограничение открывания рта: - щадящая диета; - шапочка Померанцевой-Урбанской на ночь; - аппарат Петросова - изотонические упражнения для улучшения координации движения 2. физиолечение : магнитотетпия, электрофорез с 3-6% раствором калия йодида, ) компрессы ( с 10% ДМСО, полуспиртовые) 3. противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты – нимулит, найз, мовалис ( 100 мг х 2 раза в день после еды 5-7 дней) 4. хондропротекторы – хондроксид, структум ( 250 мг х 2 раза в день длительно). Обязательно лечение курсами через три месяца в течение года. Болевой синдром дисфункций Височные и жевательные мышцы стабилизируют положение ВНЧС в покое и обеспечивают его функцию. Диск выполняет функцию амортизатора между суставной головки и суставной впадиной во время функции ВНЧС Распространенность и классификация дисфункций: - не имеют признаков краниомандибулярных нарушений лишь 30% населения; - суставные проблемы – 20%; - мышечные – 23%; - сочетанные – 27%; Мышечные проблемы Это дисфункция жевательных мышц, которая заключается в следующих проявлениях: - тризм жевательных мышц; - дискоординации во время функции; - болевом синдроме; Этиология. 1. всегда возникает на фоне психологического стресса, депрессии. Поэтому чаще у женщин; 2. морфологические нарушения (снижение высоты прикуса. Появление окклюзионной интерференции, изменение окклюзии). Диагностика мышечных проблем: •боль и тризм мышц во время функции и в покое; •бруксизм; •дискоординация в движении мышц; •повышенная активность мышц даже в покое; •болезненность и спазм мышц при пальпации. Лечение: снятие болевого синдрома; применение слабых миорелаксантов; слабые антидепрессанты; щадящая диета, разгрузка жевательных мышц; изотонические упражнения для мышц; изготовление оккюзионной шины. Цели окклюзионной шины: 1. диагностическая: определить, является или нет преждевременные контакты (окклюзионные интерференции) причиной; 2. релаксация мышц; 3. долговременное использование для мышечной релаксации; В качестве диагностической может быть использована обычная накусочная пластинка. Но ее нельзя использовать более 2 недель, так как будут изменения окклюзии. Если пациенту стало легче, то необходимо изготовить «Мичиганскую» шину Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункции сустава В этой группе рассматривают следующие заболевания: Артрит ( острый и хронический) Деформирующий юношеский артроз Клиническая картина острого артрита. Острый артрит развивается обычно при однократной кратковременной перегрузке сустава: откусывание большого куска, раскусывание твердой пищи. Жалобы на ограничение движения при открывании рта, иногда припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава, боль, иррадиирующую в ухо, височную область и шею. При клиническом осмотре конфигурация лица не изменена, припухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдается редко. Открывание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челюсти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болезненна. Из анамнеза можно выявить наличие « щелчков» при открывании рта, на которые ребенок ранее не обращал внимание. На томограммах сустава при привычном положении нижней челюсти видно увеличение ширины суставной щели на всем протяжении по сравнению с нормой. На аксиограмме резкое уменьшение величины угла суставного пути по сравнению с нормой (33 градуса ) Лечение •ограничение движения н/ч •щадящая диета •противовоспалительная терапия: НПВ, антибиотики •гипосенсибилизирующая терапия •физиотерапевтическое лечение Хронический артрит ВНЧС Это заболевание у детей часто диагностируются в возрасте 14-15 лет. Из- за отсутствия болевого синдрома дети обращаются за помощью уже с возникшими деструктивными изменениями в суставе, что затрудняет проведение лечения. Клиническая картина хронического артрита. Жалобы на ограниченное открывание рта, чувство скованности в области сустава. При клиническом осмотре пациента выявляется ограничение открывания рта до 2-4 см. движения нижней челюсти теряют плавность и становятся «ступенчатыми», при максимальном опускании нижней челюсти отмечается суставной шум в виде «хруста». На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется ограничение экскурсии суставной головки нижней челюсти, на томограммах ВНЧС при привычном положении нижней челюсти выявляются уменьшение размера суставной челюсти, порозность суставной головки и нарушение целостности компактной пластинки в отдельных участках. На электромиограммах- увеличение амплитуды над и подъязычных мышц и снижение амплитуды жевательных и височных мышц. На фонограммах при хроническом артрите – низкоамплитудные колебания большой длительности, характеризующие шумовые явления в виде «хруста» при открывании рта. На аксиограмме выявляется уменьшение угла суставного пути по сравнению с нормой Лечение. •противовоспалительная терапия; •антигистаминная терапия; •щадящая диета; •противовоспалительно-рассасывающие повязки на область сустава; •физиотерапевтическое лечение. Лечение проводится курсами каждые 4-6 месяцев в течение 2 лет Деформирующий юношеский артроз является конечной стадией функциональной патологии ВНЧС и выявляется главным образом позже у молодых лиц – 20-25 лет. Диагноз ставят на основании рентгенологических данных: значительное снижение суставной щели, деформация суставной головки с уплощением суставной поверхности, утолщение субхондральной замыкательной пластинки до 3 мм, наличие костных разрастаний по передней суставной поверхности, уплощение формы суставной ямки и сглаживание суставного бугорка. Принципы лечения те же, что и при хроническом артрите в стадии ремиссии. Дети с функциональными формами поражения ВНЧС должны находиться на диспансерном учете. Средняя продолжительность наблюдения в условиях диспансеризации 4-5 лет. Благодарю за внимание! |