Задач а n 1

• Название: Задач а n 1
• Дата: 16.12.2022
• Размер: 177.36 Kb.
• Имя файла: Z_A_D_A_Ch_A.docx
• Тип: Документы; #848406
• страница: 7 из 12

Объективно: акроцианоз, “митральная бабочка”, положительный венный пульс на шее, эпигастральная пульсация. Дыхание жесткое, в задне-нижних отделах легких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 22 в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения, аритмичный, 82 в мин. Дефицита пульса нет. Правая граница сердца на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя во 2 межреберье, левая по левой срединно-ключичной линии. 1 тон на верхушке усилен, выслушивается ритм перепела, 2 тон на легочной артерии акцентирован, на верхушке выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум с усилением на вдохе. АД - 110/90 мм рт. ст. Живот умеренно увеличен в размере за счет асцита и увеличенной печени, которая выступает на 6 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная, отмечается систолическая пульсация. Отеки ног.

1. 
   Установить предварительный диагноз.
   
2. 
   Наметить план дополнительного обследования.
   
3. 
   Провести дифференциальную диагностику.
   
4. 
   Определить тактику лечения.
   

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   35   :

1. 
   Анализ крови: 4,3х10⁹/л, СОЭ - 16 мм/час, СРБ - (-), эр. - 4,7х10¹²/л, ДФА - 220 ед., фибриноген - 250 мг%, альбумины - 56%, альфа-1-глобулины - 4%, альфа-2-глобулины - 7%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 19%, АСЛ-О - 220 ед.
   
2. 
   ЭКГ - прилагается.
   
3. 
   ФКГ: изменение амплитуды 1 и 2 тонов, наличие дополнительного тона, диастолический шум на верхушке и в точке Боткина, систолический шум у основания мечевидного отростка.
   
4. 
   ЭХО-КГ: уменьшение площади левого aV отверстия. Створки МК - П-образной формы; задняя подтянута. Отмечается расширение полости левого предсердия и правого желудочка + правого предсердия. В “Д” режиме увеличение скорости МК (стенотический поток); на  TK регургитация в полость правого предсердия при закрытом TK.
   
5. 
   Рентгенограмма - прилагается.
   

 

 

 

 

ЭТАЛОНЫ    ОТВЕТОВ    К     ЗАДАЧЕ     N   35

1. 
   Предварительный диагноз: ревматизм. Неактивная фаза. Порок сердца: митральный стеноз, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Мерцательная  аритмия, нормосистолическая форма. НК  2Б.
   
2. 
   Дополнительное обследование: анализы крови: клинический, белковые фракции  сыворотки крови, ДФА, АСЛ- О, СРБ, фибриноген, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
   
3. 
   Дифференциальная диагностика должна проводиться с другими приобретенными пороками сердца, врожденными пороками, кардимиопатиями, миокардитами.
   
4. 
   Тактика лечения: с целью устранения сердечной недостаточности и сохранения нормальной частоты сердечных сокращений следует применить сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, препараты калия.
   

З А Д А Ч А   N   36

Больной П., 45 лет, при обращении к врачу предъявлял жалобы на головокружение, боли сжимающего характера в области сердца при физической нагрузке, одышку при ходьбе, дважды наблюдался кратковременный обморок.

При объективном обследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов лица, пульсация сосудов шеи; левая граница сердца в У! межреберье на 2 см кнаружи от левой сосковой линии, правая по правому краю грудины, верхняя на уровне Ш ребра. Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке ослаблен, П тон во втором межреберье справа от грудины акцентирован, там же выслушивается диастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины к верхушке. Пульс высокий и скорый, 120 уд. в мин. АД - 150/60 мм рт. ст. Дыхание в легких с жестким оттенком, ЧДД - 20 в мин. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

1. 
   Установить предварительный диагноз.
   
2. 
   Наметить план дополнительного обследования.
   
3. 
   Провести дифференциальную диагностику.
   
4. 
   Определить тактику лечения.
   

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   36   :

1. 
   Анализ крови: лейк. - 6,0х10⁹/л, эр. - 4,8х10¹²/л, СОЭ - 10 мм/час, СРБ - (+), ДФА - 200 ед., АСЛ-О - 63 ед., реакция Вассермана - (+), РИТ - (++), А - 55%, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 8%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 20%, формоловая проба - (-), стерильность - (-).
   
2. 
   Э К Г - прилагается.
   
3. 
   ФКГ: изменение амплитуды 1 тона на верхушке; диастолический шум во П межреберье справа от грудины.
   
4. 
   ЭХО-КС: стенки аорты АК уплотнены. Полость левого желудочка расширена. Митральный клапан сепарирован. На передней створке МК - flatter. Межжелудочковая перегородка (МЖП) и задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) гиперкинетичны. В дальнейшем - утолщение МЖП и ЗСЛЖ. В “Д” режиме патологический кровоток в ВТЛЖ в диастолу.
   
5. 
   Рентгенограмма - прилагается.
   
6. 
   Консультация дермато-венеролога: наличие в анамнезе признаков перенесенного сифилиса.
   

 

ЭТАЛОНЫ      ОТВЕТОВ     К     ЗАДАЧЕ    N   36

1. 
   Предварительный диагноз : третичный сифилис. Сифилитический мезоартит. Недостаточность аортального клапана. НК - ПА.
   
2. 
   Дополнительное обследование: анализы крови: клинический, СРБ, АСЛ- О, ДФА, фибриноген, белковые фракции сыворотки, реакция Вассермана, РИТ, кровь на стерильность, формоловая проба.
   
3. 
   Инструментальные методы: ЭКГ. ФКГ, ЭХО- КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, консультация дерматовенеролога.
   
4. 
   Дифференциальную диагностику следует проводить с аортальной недостаточностью другой этиологии ( ревматизм, бактериальный эндокардит), необходимо исключить другие приобретенные пороки сердца ( аортальный стеноз, митральные миокардиты, кардиомиопатию, ишемическую болезнь сердца).
   

Тактика лечения: следует проводить специфическую антибактериальную терапию с участием дерматовенеролога, а также лечение, направленное на устранение признаков сердечной недостаточности и нарушения питания миокарда ( нитраты, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ) .

 

З А Д А Ч А    N   37

У больной Н., 25 лет, на мед. осмотре выявлен шум при аускультации сердца. Жалоб н предъявляет, считала себя здоровой. При опросе выяснилось, что в возрасте 10 лет перенесла полиартрит, лечилась домашними средствами. Неоднократно болела ангинами.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, легкий цианотический румянец на лице; дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 уд. в мин. Правая граница сердца по правому краю грудины, верхняя на уровне Ш ребра, левая на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в У межреберье. Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке умеренно ослаблен, выслушивается систолический шум дующего характера, проводящийся в левую подмышечную область. АД - 110/75 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

1. 
   Установить предварительный диагноз.
   
2. 
   Наметить план дополнительного обследования.
   
3. 
   Провести дифференциальную диагностику.
   
4. 
   Определить тактику лечения.
   

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ  N  37   :

1. 
   Анализ крови:  лейк. - 5,0х10⁹/л, эр. - 4,2х10¹²/л, СОЭ - 8 мм/час, СРБ - (-), ДФА - 180 ед., фибриноген - 300 мг%, АСЛ-О - 63 ед., альбумины - 60%, альфа-1-глобулины - 3%, альфа-2-глобулины - 8%, бета-глобулины - 13%, гамма-глобулины - 16%.
   
2. 
   ЭКГ - прилагается.
   
3. 
   ФКГ: изменение амплитуды 1 тона на верхушке, там же регистрируется систолический шум.
   
4. 
   ЭХО-КГ: створки МК уплотнены; задняя створка в противофазе, гиперкинезия передней створки МК. Отмечается расширение полости левого предсердия (л пр > аорта), расширение полости левого желудочка (ЛЖ). Выявляется умеренная гиперкинезия межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), как перегрузка объемом. В “Д” режиме - патологический сброс крови в полость левого предсердия в систолу ЛЖ.
   

 

 

 

ЭТАЛОНЫ     ОТВЕТОВ     К    ЗАДАЧЕ    N   37

1. 
   Предварительный диагноз: ревматизм. Неактивная фаза. Порок сердца: недостаточность митрального клапана.  НК - О.
   
2. 
   Дополнительное обследование: анализы крови: клинический, СРБ. ДФА, фибриноген. АСЛ-О,  белковые фракции сыворотки  крови.
   
3. 
   Инструментальные методы: ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
   
4. 
   Дифференциальная диагностика должна проводиться с функциональными шумами сердца, пролабсом митрального клапана,  другими приобретенными и врожденными пороками, миокардитом, кардиомиопатией.
   
5. 
   Тактика лечения: в компенсированной стадии митральной недостаточности при отсутствии активности ревматического процесса больная нуждается в диспансерном наблюдении у ревматолога.  При развитии в последующем сердечной недостаточности следует применять общепринятые методы лечения НК: ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, диуретики  и т.д.
   

 

З А Д А Ч А   N   38

У больного П., 38 лет, повысилась температура тела до 39⁰С. Назначенная противовоспалительная терапия в течение двух недель положительного эффекта не дала.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные. Перкуторно в нижних отделах легочный звук с тимпаническим оттенком. При аускультации дыхание ослаблено с обеих сторон. В межлопаточном пространстве выслушиваются сухие хрипы.

Анализ крови: л - 9,0х10⁹/л, лимф. - 10%, м - 12%, СОЭ - 45 мм/час.

Реакция Манту с 2 ТЕ - отр.

БК в мокроте не найдены.

1. 
   Установить предварительный диагноз.
   
2. 
   Наметить план дообследования.
   
3. 
   Провести дифференциальную диагностику.
   

 

ЭТАЛОНЫ    ОТВЕТОВ     К    ЗАДАЧЕ   N  38

1. 
   Предварительный диагноз: милиарный туберкулез легких.
   
2. 
   План дообследования: а) томографическое обследование, б) бронхоскопия .
   
3. 
   Дифференциальная диагностика :
   а) саркоидоз П ст.,
   б) мелкоочаговая пневмония
   в) карциноматоз 
   г) пневмокониоз
   

 

З А Д А Ч А   N   39

Участковый врач-педиатр, 25 лет, заболела неделю тому назад: повысилась температура тела до 37,8⁰С, появилась припухлость на шее. Поставлен диагноз: ОРЗ, шейный лимфаденит. Назначено лечение эритромицином, согревающий компресс на шею. На фоне лечения повысилась температура тела до 39,0⁰С, появилась резкая головная боль, многократная рвота, менингеальный синдром. Проба Манту - папула 23 мм. Год назад был контакт с больным открытой формой туберкулеза.

1. 
   Наиболее вероятные заболевания.
   
2. 
   Какие необходимо провести дополнительные обследования в первую очередь.
   
3. 
   Определить лечебную тактику.
   

 

ЭТАЛОНЫ    ОТВЕТОВ    К    ЗАДАЧЕ    N   39

1. 
   Предварительный диагноз: туберкулез периферических шейных лимфоузлов. Туберкулезный менингит.
   
2. 
   Дополнительное обследование:
   спинномозговая пункция
   гистологическое исследование шейного лимфоузла
   томографическое исследование легких
   общеклинические исследования крови
   повторная рентгенография легких через 7-10 дней.
   

Тактика лечения:
- длительная адекватная противотуберкулезная терапия
- дегидратационная терапия

 

З А Д А Ч А   N   40

Мужчина 57 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, повышенную потливость, слабость, повышение температуры тела до 37,4⁰С.

Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации в обеих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы и в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания.

Анализ крови: э - 4,8х10¹²  , Нв - 142 г/л, л - 9,2х10⁹  , п - 2, с - 78, л - 12, м - 8, СОЭ - 25 мм/час.

В мокроте МБТ методом бактериоскопии не обнаружены.

1. 
   Установить предварительный диагноз.
   
2. 
   Наметить план дополнительного обследования.
   
3. 
   Провести дифференциальную диагностику.
   
4. 
   Назначить лечение.
   

 

ЭТАЛОНЫ   ОТВЕТОВ   К   ЗАДАЧЕ   N   40

1. 
   Предварительный диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких.
   
2. 
   План дополнительного обследования: ан. мокроты и мочи на МБТ методом посева, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.
   
3. 
   В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствует: нерезко выраженные проявления клинических симптомов, характерная рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения в картине крови.
   
4. 
   Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид,  стрептомицин,  этамбутол,  тизамид  через  день.
   

 

З А Д А Ч А   N   41

Больной П., 35 лет, в 16-летнем возрасте перенес экссудативный плеврит, спустя 20 лет у него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ +. Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывание и уплотнение очагов в легких, но справа во 2-ом сегменте сформирована полость с толстыми стенками. От хирургического лечения больной отказался.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука: в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном обследовании отклонений не выявлено.

Анализ крови: эр. - 4,5х10⁹ , Нв - 130 г/л, л - 8,0х10⁹ , п - 0, с/я - 75, лимф. - 20, м - 5, СОЭ - 12 мм/час.

1. 
   Поставить клинический диагноз и обосновать его.
   
2. 
   Определить тактику врача-фтизиатра после отказа больного от операции.
   
3. 
   Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного.
   

 

ЭТАЛОНЫ   ОТВЕТОВ   К   ЗАДАЧЕ    N   41

1. 
   Прежде всего, в данной ситуации, необходимо составить дифференциально-диагностический ряд из наиболее часто встречающихся заболеваний. Сюда надо отнести:  фиброзно-кавернозный туберкулез легких,  хронический абсцесс,  распадающийся  рак  легкого.
   
2. 
   У данного больного имеет место фиброзно-кавернозный туберкулез  легких. Об этом свидетельствуют:
   1) перенесенный экссудативный плеврит в анамнезе и выявленный                              
   14 месяцев назад диссеминированный туберкулез  легких с аба-
   циллированием;
   2) формирование  итогового  процесса  в  результате  длительного    неэффективного лечения в стационаре и санатории АБ препаратами;
   3) характерная рентгенологическая картина:
   4) локализация полости во 11 сегменте
   5) характер полости - толстые стенки
   6) полость  располагается на фоне  фиброза  легочной  ткани
   7) наличие плотных  очагов  бронхогенной  диссеминации
   
3. 
   Больной будет наблюдаться по 1 А гр. ДУ (БК+). Ему будет продолжен амбулаторно основной курс лечения двумя АБП интермитирующим  методом  и проводиться рентген-контроль через каждые 3 месяца.
   
4. 
   Участковый врач-терапевт имеет сведения о наличии на участке данного больного- бацилловыделителя.
   
5. 
   Учитывая количество контактов в эпид. очаге и при их обращении в поликлинику проявляет фтизиатрическую настороженность.
   
6. 
   Совместно с эпидемиологом и врачом фтизиатором посещает эпид.  очаг  сразу  после  его выявления  и участвует в составлении плана  его оздоровления.
   

 

З А Д А Ч А   N   42

У больной М., 27 лет, две недели назад появилась слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Одышка нарастала, повысилась температура тела до 39,0⁰С, хотя боли в груди слева уменьшились.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже 1У ребра определяется притупление. Дыхание в этой зоне не выслушивается. Органы брюшной полости не изменены.

Анализ крови: эр. - 4,2х10¹² , Нв - 140 г/л, л - 12х10⁹ , п - 2, с - 80, л - 12, м - 6, СОЭ - 38 мм/час.

В мокроте МБТ не обнаружены.

1. 
   Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.
   
2. 
   Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных результатов.
   
3. 
   Провести дифференциальную диагностику.
   
4. 
   Назначить лечение.
   

 

ЭТАЛОНЫ   ОТВЕТОВ   К   ЗАДАЧЕ   N   42

1. 
   Предварительный  диагноз :   левосторонний  экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.
   
2. 
   План обследования:
   1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может     быть лимфоцитарным, содержание белка больше 30 г/л;
   2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к туберкулину;
   3) рентгенотомография после эвакуации экссудата;
   4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические  данные в пользу предварительного диагноза.