Урология. урология. Задача Больной 35 лет явился на прием к урологу с жалобами на выделение при половом сношении спермы бурого цвета. При лабораторном исследовании выявлена гемоспермия. Какова причина гемоспермии При
 Скачать 71.24 Kb.
|
|
Задача № 1. Больной 35 лет явился на прием к урологу с жалобами на выделение при половом сношении спермы бурого цвета. При лабораторном исследовании выявлена гемоспермия. - Какова причина гемоспермии При истинной гемоспермии кровь попадет в сперму в яичке, его придатке, семенных пузырьках, в предстательной железе и сперма принимает темно-красный или бурый цвет. При ложной кровь смешивает с эякулятом в мочеиспускательном канале и приобретает алую окраску. Гемоспермия может быть следствием воспалительных или новообразовательных процессов в простатической уретре. - Методы лабораторных исследовании Анализ крови для выявления инфекции и определения концентрации простатического специфического антигена (ПСА). Анализ мочи включающий посев материала на микрофлору. Коагулограмма – определение состояния гемостаза. Нарушение свертывающей функции крови может быть причиной кровоточивости. «контрацептивный тест»- который заключается в сборе эякулята в презерватив для последующего исследования. Микробиологическое исследование спермы. При подозрении на ЗППП выполняется исследование на наличие хламидий и гонококков в уретре - Методы инструментальных исследовании Трансректальное ультразвуковое исследование простаты – Цистоскопия и уретроскопия – осмотр слизистых оболочек мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Компьютерная или магнитно-резонансная томография органов малого таза – - Предварительный диагноз Хронический везикулит? - Тактика лечения • устранение воспаления; • купирование симптомов обострения (боль, дискомфорт, нарушения мочеиспускания и сексуальной функции); • профилактика и лечение осложнений. Возможные медикаментозные назначения: антибиотики, противовирусные или противогрибковые средства при инфекции; Ципрофлоксацин. Внутрь (не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости) по 250 мг (при тяжелых инфекциях – по 500–750 мг) 2–3 раза в сутки; пролонгированную форму принимают 1 раз в сутки Фуразидин. Внутрь, после еды, запивая большим количеством жидкости, – взрослым по 50–100 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней противовоспалительные препараты; Диклофенак. В/м – 75 мг/сутки (в тяжелых случаях по 75 мг 2 раза в сутки с перерывом несколько часов) в течение 1–5 дней Задача №2. В урологическое отделение поступила женщина 35 лет с жалобами на приступообразные боли в правой поясничной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и частыми позывами к мочеиспусканию. - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту На стационарном этапе в первую очередь выполняются операции и манипуляции по восстановлению пассажа мочи по мочеточнику путем удаления конкремента или дренированием внутренним стент - катетером, перкутанной нефростомией на стороне поражения. Соответственно в последующем проводится медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение: Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1 г *2 р/д, в/м 5–7 дней; Уросептики фторхинолонового ряда – Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, пер ос 8 –10 дней; Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Трамадол 1,0 в/м); Спазмолитические препараты (Гиосцина бутилбромид, Дротаверин 1,0 в/м 2 раза в день); Противогрибковые: Флуконазол 150 мг 1 раз пер ос. Методы лабораторных исследовании общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; общий анализ мочи: чаще всего выявляют микроили макрогематурию, кристаллоурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли) биохимический анализ крови: выявляет повышение шлаков (креатинин, мочевина) анализ мочи на уреазную активность: «Тест на кристаллообразования в моче». бактериологический посев мочи. - Методы инструментальных исследовании Обзорная урография органов брюшной полости: позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни. размеры почек, тень R-позитивного конкремента, дефект наполнения лоханки или мочеточника за счѐт камня, признаки расширения полостных элементов почек, мочеточников Ультразвуковое исследование почек (УЗИ): позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий. наличие акустической тени, дистальнее камня, признаки расширения полостных элементов почек. Экскреторная урография: способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей. можно выяснить расширение чашечно-лоханочной системы справа и положительный симптом "указательного пальца" (Симптом Лихтенберга). Компьютерная томография (КТ)мочевыводящих путей: КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность. Мультиспиральная компьютерная томография: позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений 3D в уроархитектоники чашечно-лоханочной системы, определять плотность камня, также проведение с контрастным веществом. - Предварительный диагноз МКБ. Почечная колика справа? - Тактика лечения Рекомендуется антибиотикопрофилактика на дооперационном и интраоперационном этапе: Цефтриаксон 2 г * в/м №1 или Ципрофлоксацин 500 мг в/в №1. спазмолитик- платиффилин 1 мл 2 раза в день, анальгетики- кеторолак 1 мл 1 раз в день, Уретеролитотрипсия с экстракцией. Экстракорпоральная ударно - волновая литотрипсия. Уретеролитотомия. Задача №3. У больного 60 лет безболевая макрогематурия с червеобразными сгустками крови. При цистоскопии слизистая мочевого пузыря нормальная, из устья левого мочеточника обнаружено выделение крови. На обзорной рентгенограмме мочевых путей контуры почек не определяются, теней подозрительных на конкременты в проекции мочевых путей нет. На экскреторных урограммах патологических изменений в проекции чашечно-лоханочной системы не выявлено. Пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен. - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту При наличии гематурии почечной этиологии (из пораженной опухолью почки) - экстренная госпитализация Цели лечения Радикальное удаление опухоли; Удаление первичного очага; Стабилизация частичная или полная регрессии опухоли; Улучшение общего состояния; Увеличение общей выживаемости. - Методы лабораторных исследовании Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ. Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия. Изменения в анализе могут отсутствовать. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза). Коагулограмма – могут быть нарушения свертываемости крови. - Методы инструментальных исследовании УЗИ почек и забрюшинного пространства УЗИ органов брюшной полости.– выявление образования на начальной стадии, на основании которого решается дальнейшее углубленное обследование Экскреторная внутривенная урография (рентгенологические признаки образования – афункция или снижение функции почки на стороне поражения, деформация ЧЛС – сдвигание, оттестнение чашечек, лоханки, ампутация чашечек, увеличенные контуры почки и т.д.). КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. уточнение характера процесса, наличие мтс образований и состояние органов брюшной полости. При проведении исследования с контрастным усилением можно определить выделительную функцию почек, провесьти диф. диагностику образования. Является обязательным методом обследования для постановки диагноза УЗДГ почек и НПВ – для оценки распространения опухолевого тромба и состояние кровотока в исследуемой зоне; - Предварительный диагноз Опухоль левой почки? - Тактика лечения Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный Цели лечения: удаление опухоли – резекция почки, радикальная нефрэктомия, паллиативная нефрэктомия (удаление первичного очага); а также - иммунохимиотерапия, таргетная терапия. Конечная цель – увеличение выживаемости больных, улучшение общего состояния. Стандартом в лечении рака почки является радикальная или расширенная нефрэктомия. В стадии Т1а стандартом является резекция почки. Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами. При расширенной нефрэктомии дополнительно выполняется резекция окружающих органов в случае распространения на них опухоли. Стадия I (T1аN0M0, T1бN0M0) Радикальная операция (резекция почки, нефрэктомия) (открытая/лапароскопическая). Стадия II (T2N0M0) Радикальная операция (нефрэктомия с лимфодиссекцией) (открытая/лапароскопическая). Стадия III Радикальная операция (нефрэктомия с тромбэктомией и лимфодиссекцией). При небольших (≥4 см) опухолях Т3а стадии возможно выполнение резекции почки (открытая/лапароскопическая). Стадия IV (T4 любое) Радикальная нефрэктомия (Т4N0M0), либо симультанная операция (открытая/лапароскопическая); Паллиативная (или циторедуктивная) нефрэктомия (любое ТN2М0, или М1); Таргетная терапия (при мтс). В некоторых ситуациях может быть рассмотрен вопрос о назначении иммунотерапии* Задача №4. У больной 32 лет типичная картина правосторонней почечной колики. На обзорной рентгенограмме мочевой системы в проекции нижней трети правого мочеточника определяется тень камня размерами 0.8*0.4 см. После инъекции баралгина 5мл в/в и теплой ванны боли стихли, но через 30 минут возобновились вновь. Произведена блокада круглой связки матки по Лорину-Энштейну. Боли утихли на короткий срок, а затем возобновились вновь. Больная беспокойна, принимает различные положения, стонет, просит о помощи. 1) Определитесь с оказанием первой помощи пациенту: В первую очередь медикаментозная терапия должна быть направлена на купирование болевого синдрома. Назначаем: Цефтриаксон 1 г * 2 раза в день, внутримышечно, 5–7 дней; (по протоколу) Анальгезирующие и спазмолитические препараты- Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Трамадол 1,0 в/м, Гиосцина бутилбромид(спазмолитик) , Дротаверин 1,0(спазмолитик). (по протоколу) Из книги Белый Л.Е. - Неотложная урология: Руководство для врачей.: Папаверина гидрохлорид – В/м по 1-2 мл 2% раствора. Внутривенно вводят 2л 2% р-ра папаверина на 20 мл физа. (очень медленно). (я считаю более правдаподобно, так как Гиосцина бутилбромид и Дротаверина нигде не видел) 2) Методы лабораторных исследовании: Определение группа крови и резуса, Микрореакция, Коагулограмма. ОАМ, ОАК. Б/х (общий белок, глюкоза, мочевина, билирубин, калий, натрий, креатинин, АЛТ, АСТ) . 3) Методы инструментальных исследовании: УЗИ почек, мочеточника; · Экскреторная урография. · УЗИ почек, мочеточника – наличие акустической тени, дистальнее камня, признаки расширения полостных элементов почек. · КТ почек, мочеточника – пространственное расположение камней, в т.ч. мелких. 4) Предварительный диагноз: На основании жалоб, анамнеза, объективных и рентген данных выставляется предварительный диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень н/3 правого мочеточника. Почечная колика справа. 5) Тактика лечения: После купирования болевого синдрома. на стационарном этапе в первую очередь выполняются операции и манипуляции по восстановлению пассажа мочи по мочеточнику путем удаления конкремента или дренированием внутренним стент - катетером, перкутанной нефростомией на стороне поражения. – Хирургическое вмешательство: Рекомендуется антибиотикопрофилактика на дооперационном и интраоперационном этапе: Цефтриаксон 2 г * в/м №1 или Ципрофлоксацин 500 мг в/в №1. · Уретеролитотрипсия с экстракцией. Является предпочтительным методом так как кмень находится в н/3 мочеточника. · Экстракорпоральная ударно - волновая литотрипсия. При размере камней 5-18 мм, но эффективность выше когда он в/3 мочеточника Соответсвенно в последующем проводится медикаментозная терапия. – Немедикаментозное лечение: · режим постельный, полупостельный; 9 · профилактика переохлаждений, физических перегрузок; · диета стол №7, с ограничением острого, солѐного, пряного (согласно показателям уреазной активности). – Медикаментозное лечение: 1.Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1 г*2 р/д, в/м 5–7 дней; 2. Уросептики фторхинолонового ряда: Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, пер ос 8 –10 дней; 3. Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Трамадол 1,0 в/м); 4. Спазмолитические препараты (Гиосцина бутилбромид, Дротаверин 1,0 в/м 2 раза в день); 5.Противогрибковые: Флуконазол 150 мг 1 раз per os. Показания для консультации специалистов: · консультация онколога – по показаниям. · консультация акушер – гинеколога – по показаниям. Задача №5. Больной 34 лет доставлен в клинику по поводу боли левой поясничной области, возникшей после падения и ушиба левой поясничной области. Из анамнеза известно, что после травмы дважды была макрогематурия. Состояние пациента удовлетворительное. Пульс и артериальное давление нормальные. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологических изменений нет. Имеется небольшая припухлость в левой поясничной области. 1) - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту: Обезболить пациента - Кетопрофен 2,0 в/м, Трамадол 1,0 в/м, холод на поясничную область 2) - Методы лабораторных исследовании: Результаты общего анализа мочи, уровня гематокрита и креатинина при поступлении являются самыми важными показателями для оценки травмы почки Определение группы крови и резуса, Микрореакция, Коагулограмма. ОАМ(Микрогематурия >5) , ОАК(важно гематокрит отслеживать). Б/х (общий белок, глюкоза, мочевина, билирубин, калий, натрий, АЛТ, АСТ) - Если не прошло более часа после травмы то уровень креатинина будет нам говорить о состоянии почек до момента травмы. 1) Методы инструментальных исследовании: Обзорная ренгенография брюшной полости. Узи почек, Стандартная внутривенная урография(стандартная ВВУ), однократная интраоперационная внутривенная урография. Компьютерная томография (является золотым стандартом при травмах почки), МРТ, ангиография (КТ ее заменяет) 2) Предварительный диагноз: Закрытая тупая травма левой поясничной области. Ушиб левой почки, макрогематурия. 3) Тактика лечения: Строгий постельный режим в течении двух недель гемостатические Этамзилат 0,5 г (4 мл) одномоментно, а затем — 0,25 г через каждые 6 ч., Антибактериальные Уросептики фторхинолонового ряда: Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, пер ос 8 –10 дней; В процессе лечения требуется постоянный динамический контроль, ключающий оценку состояния гемодинамики, анализы крови, мочи и УЗ-мониторинг. Задача №6. Больной 25 лет доставлен в клинику по поводу боли в правой поясничной области, макрогематурия со сгустками. Из анамнеза известно, что час назад ему был нанесен удар в правую поясничную область. Положение больного вынужденное: имеет место выраженной левосторонний сколиоз, определяется припухлость в правой поясничной области. Пульс 105 уд/мин. Артериальное давление 85/50 мм/рт. ст. Признаков раздражения брюшины нет. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. На экскреторных урограммах левая почка обычных размеров, чашечно-лоханочная система не изменена. Пассаж рентгеноконтрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Справа контрастное вещество в проекции почки и мочевых путей не определяется 1) - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту: Обезболить пациента - Кетопрофен 2,0 в/м, Трамадол 1,0 в/м, холод на поясничную область. 2) - Методы лабораторных исследовании: Результаты общего анализа мочи, уровня гематокрита и креатинина при поступлении являются самыми важными показателями для оценки травмы почки Определение группы крови и резуса, Микрореакция, Коагулограмма. ОАМ(Микрогематурия >5) , ОАК(важно гематокрит отслеживать). Б/х (общий белок, глюкоза, мочевина, билирубин, калий, натрий, АЛТ, АСТ) - Если не прошло более часа после травмы то уровень креатинина будет нам говорить о состоянии почек до момента травмы. 4) - Методы инструментальных исследовании: Обзорная ренгенография брюшной полости. Узи почек, Стандартная внутривенная урография(стандартная ВВУ), однократная интраоперационная внутривенная урография. Компьютерная томография (является золотым стандартом при травмах почки), МРТ, ангиография (КТ ее заменяет) Компьютерная томография является обязательным так ка у пациента нестабильные гемодинамические показатели. 3) - Предварительный диагноз: Закрытая тупая травма правой поясничной области. Ушиб правой почки, макрогематурия. Травматический шок 2 степени. 4) - Тактика лечения: Гемостатик: Этамзилат 0,5 г (4 мл) одномоментно, а затем — 0,25 г через каждые 6 ч., Антибактериальные Уросептики фторхинолонового ряда: Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, пер ос 8 –10 дней; Инфузионная терапия в размере 1500-2000 мл NaCl. Отсутствие визуализация правой почки и мочевых путей, нестабильная гемодинамика, макрогематурия со сгустками крови является показанием к оперативному вмешательству. После востановления сист АД > 90 мм.рт.ст. Хирургические доступы при изолированной травме почки чаще всего внебрюшинные (межреберные, по Федорову, по Бергману–Израэлю). Чаще проводят ушивание почечной паренхимы. Выполнение резекции почки является необходимым в случае нежизнесбособного участка паренхимы. При повреждении сосудов почки, производят нефрэктомию так как восстановление целостности сосудов неэффективно. 7. Больной 35 лет поступил в клинику по поводу боли в надлобковой области, ишурии. Из анамнеза известно, что 3 часа назад, будучи в состоянии алкогольного опьянения, получил удар в надлобковую область. Попытка осуществить самостоятельное мочеиспускание была безуспешной. Положение больного вынужденное. Сидит, согнувшись, держит руками за низ живота. При ректальном исследовании имеет место нависание передней стенки прямой кишки. В животе определяется свободная жидкость. 1. Госпитализация в экстренном порядке, холод на живот, в/в доступ, инфузионная терапия при снижении АД, уретральный катетер 2. ОАК- уровень гемоглобина, гематокрит , ОАМ – гематурия, 3. Ретроградная цистография- затекание контраста за пределы мочевого пузыря, УЗИ ОБП и малого на наличие жидкости, рентген костей таза на наличие переломов костей 4. Предварительный диагноз: Закрытая травма мочевого пузыря. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря? Перитонит. 5. Тактика- оперативное вмешательство в экстренном порядке. Лапаротомия, ревизия, санация, ушивание разрыва мочевого пузыря, ушивание рассасывающим материалом, узлы завязываем на нар поверхность мочевого пузыря, т. Могут образоваться на них камни, дренирование брюшной полости, эпицистостома. Антибиотикотерапия, 2 антибиотика,( цефтриаксон по 1 г 3 раза в день, метрид), т.к перитонит . Антибиотики необходимо сменить через 10 дней. Перевязки послеоперационной раны, анальгетики, инфузионная терапия. УЗИ в динамике . 8.Больной 42 лет поступил в клинику по поводу уретроррагии. Час назад упал на стройке, ударился промежностью о доску. 1. Цистостомия для отведения мочи, госпитализация в экстренном порядке. Ректальное исследование- припухлость парапроститической области . Т- образная повязка.Холод на область промежности. 2. ОАК- гемоглобин, гематокрит. ОАМ. Группа крови, резус- фактор. 3. ретроградная уретрография- затекание контраста в парауретральные ткани. УЗИ малого таза и ОБП на наличие жидкости. Рентген костей таза. 4. Предварительный диагноз: Закрытая травма уретры. Разрыв уретры? Переломы костей таза? Лечение: оперативное в экстренном порядке- сшивание краев уретры, доступ- промежностный, иссечение поврежденных участков и сшивание конец в конец. Или проводится первичное эндоскопическое ушивание краев уретры. Дренирован ие Эпицистостома Режим- постельный. Антибиотикотерапия. Контроль УЗИ. Задача №9. Больной 42 лет находится в травматологическом отделении, куда был госпитализирован 2 часа назад по поводу переломов костей таза. Выведен из состояния шока. Пальпируется увеличенный мочевой пузырь, самостоятельно не мочился, имеет место уретроррагия. 1. Противошоковые мероприятия, венозный доступ, оксигенотерапия, инфузионная терапия, гемостатическая, антибактериальная, цистостомия, дренирование гематом и мочевых затеков. 2. ОАК- гемоглобин, гематокрит, коагулограмма- время свертывания, фибриноген, АЧТВ, МНО. ОАМ- диурез. БХ крови- креатинин, мочевина. 3. Ретроградная уретрография- затек контраста. УЗИ ОБП и малого таза на наличие жидкости. Рентген костей таза. Консультация травматолога. 4. Множетвенные переломы костей таза? Разрыв уретры? Травматический шок. 5. Лечение пока консервативное, троакарная цистостомия, промежностное дренирование околоуретральной гематомы.Антибактериальная терапия- цефалоспорин+ метрид, инфузионная терапия, дальнейшие противошоковые мероприятия. Отсроченная первичная уретропластика. Задача №10. Больной 65 лет жалуется на позывы к мочеиспусканию при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи при мочеиспускании. - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1 г * 2 раза в день, внутримышечно, 5–7 дней; Анальгезирующие и спазмолитические препараты – Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Трамадол 1,0 в/м, Гиосцина бутилбромид, Дротаверин 1,0. - Методы лабораторных исследовании в ОАМ отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, лейкоцитурия, повышение шлаков. - Методы инструментальных исследовании Для уточнения диагноза целесообразно выполнить ультразвуковое исследование мочевого пузыря, цистоскопию и обзорную урографию. Исследования позволят выявить камень в мочевом пузыря и доброкачественную гиперплазию простаты (аденому простаты) Рентгенологические признаки – размеры почек, теньR-позитивного конкремента, дефект наполнения лоханки или мочеточника за счѐт камня, признаки расширения полостных элементов почек, мочеточников; УЗИ почек, мочеточника – наличие акустической тени, дистальнее камня, признаки расширения полостных элементов почек; КТ почек, мочеточника – пространственное расположение камней, в т.ч. мелких. - Предварительный диагноз Камень мочевого пузыря? - Тактика лечения При обнаружении камня мочевого пузыря традиционным методом лечения является цистолитотрипсия. При сочетании камня мочевого пузыря с ДГПЖ или склерозом шейки мочевого пузыря выполняется цистолитотомия с аденомэктомией или клиновидной резекцией шейки мочевого пузыря, т.к. эти заболевания затрудняют отток мочи и способствуют камнеобразованию. Может быть выполнена эндоскопическая операция: трансуретральная резекция простаты и трансуретральная цистолитотрипсия. Задача №11. У больной 37 лет внезапно возникла острая боль в правой поясничной области, иррадиирующая в бедро: поведение беспокойное, мочеиспускание учащенное. В анамнезе мочи свежие эритроциты. - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту На стационарном этапе в первую очередь выполняются операции и манипуляции по восстановлению пассажа мочи по мочеточнику путем удаления конкремента или дренированием внутренним стент - катетером, перкутанной нефростомией на стороне поражения. Соответственно в последующем проводится медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение: Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1 г *2 р/д, в/м 5–7 дней; Уросептики фторхинолонового ряда – Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, пер ос 8 –10 дней; Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Трамадол 1,0 в/м); Спазмолитические препараты (Гиосцина бутилбромид, Дротаверин 1,0 в/м 2 раза в день); Противогрибковые: Флуконазол 150 мг 1 раз пер ос. - Методы лабораторных исследовании общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; общий анализ мочи: чаще всего выявляют микроили макрогематурию, кристаллоурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли) биохимический анализ крови: выявляет повышение шлаков (креатинин, мочевина) анализ мочи на уреазную активность: «Тест на кристаллообразования в моче». бактериологический посев мочи. - Методы инструментальных исследовании Для уточнения диагноза целесообразно ультразвуковое исследование и обзорный снимок мочевых путей, хромоцистоскопия. При УЗИ будет обнаружен камень в почке, дилатация чашечно-лоханочной системы при локализации его в лоханке, дилатация вышележащих мочевых путей при камне мочеточника; на обзорном снимке мочевой системы в проекции почки или мочеточника справа может быть обнаружен ренгенпозитивный конкремент; при хромоцистоскопии будет запаздывание или отсутствие выделения раствора индигокармина из устья правого мочеточника. Обзорная урография органов брюшной полости: позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни. размеры почек, тень R-позитивного конкремента, дефект наполнения лоханки или мочеточника за счѐт камня, признаки расширения полостных элементов почек, мочеточников Ультразвуковое исследование почек (УЗИ): позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий. наличие акустической тени, дистальнее камня, признаки расширения полостных элементов почек. Экскреторная урография: способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей. можно выяснить расширение чашечно-лоханочной системы справа и положительный симптом "указательного пальца" (Симптом Лихтенберга). Компьютерная томография (КТ)мочевыводящих путей: КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность. Мультиспиральная компьютерная томография: позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений 3D в уроархитектоники чашечно-лоханочной системы, определять плотность камня, также проведение с контрастным веществом. - Предварительный диагноз почечная колика справа. - Тактика лечения При подтверждении диагноза показана горячая ванна, внутривенное и внутримышечное введение 5 мл баралгина. Задача №12. У больной 40 лет в течение 3 дней боль в пояснице слева, сопровождающаяся повышением температуры тела до 39-40 град. С ознобами, пиурией. Из анамнеза известно, что год назад обнаружен камень верхней трети левого мочеточника размером 3.0 на 1.0 см., предлагали оперативное лечение, от которого больная отказалась. - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту Госпитализировать в урологическое отделение, режим- полупостельный, диета 7, антибактериальная терапия На стационарном этапе в первую очередь выполняются операции и манипуляции по восстановлению пассажа мочи по мочеточнику путем удаления конкремента или дренированием внутренним стент - катетером, перкутанной нефростомией на стороне поражения. Соответственно в последующем проводится медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение: Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1 г *2 р/д, в/м 5–7 дней; Уросептики фторхинолонового ряда – Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, пер ос 8 –10 дней; Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Трамадол 1,0 в/м); Спазмолитические препараты (Гиосцина бутилбромид, Дротаверин 1,0 в/м 2 раза в день); Противогрибковые: Флуконазол 150 мг 1 раз пер ос. - Методы лабораторных исследовании Определение группа крови и резуса, Микрореакция, Коагулограмма. ОАМ, ОАК. Б/х (общий белок, глюкоза, мочевина, билирубин, калий, натрий, креатинин, АЛТ, АСТ) . - Методы инструментальных исследовании Экскреторная урография. УЗИ почек, мочеточника – наличие акустической тени, дистальнее камня, признаки расширения полостных элементов почек. КТ почек, мочеточника – пространственное расположение камней, в т.ч. мелких. - Предварительный диагноз Мочекаменная болезнь. Камень в/3 левого мочеточника, обструктивный левосторонний острый гнойный пиелонефрит. - Тактика лечения При подтверждении диагноза традиционным лечением является срочное оперативное вмешательство: нефростомия + декапсуляция почки + уретеролитотомия (при локализации камня в верхней или средней трети мочеточника), при локализации камня в нижней трети мочеточника только нефростомия +декапсуляция почки. После операции интенсивная антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. Антибиотикотерапия - цефтриаксон 1 г 2 раза Спазмолитическая терапия - платиффилин 1 м 2 раза в день Антиоксидант - витамин с 2 мл Повышенный питьевой режим, повышенная двигательная активность. С целью восстановления оттока мочи при отхождении конкрементов – пункционная нефростомия. 13. У больного 48 при проведении экскреторной урографии установлен дефект наполнения в лоханке левой почки 1. Режим полупостельный, диета 7, профилактика переохлаждений и физических перегрузок, анальгетики при болях, дообследование 2. ОАК- МКБ: лейкоцитоз, повышение СОЭ, ; опухоль- анемия ризличной степени выраженности, либо эритропения, повыщение СОЭ , ОАМ- лекоцитурия, гематурия, БХ крови, определение группы крови и резус- фактора, цитология мочи- наличие опухолевых клеток, биопсия почки. 3. УЗИ почек- состояние чашечно- лоханочной системы, размеры почек, толщину паренхимы , ретроградная уретеропиелография- прводится при сомнительных результатах экскреторной урографии, КТ ОБП и забрюшинного пространства- размеры, четкая картина камня и плотность, наличие опухоли, ее размеры, четкая локализация и границы поражение л\у, консультация онколога 4. Предварительный диагноз: МКБ. Камень лоханки левой почки. Suspicio cancer лоханки левой почки. 5. Лечение МКБ. Камень лоханки левой почки 1. Режим- полупостельный, диета- 7, антибиотикотерапия- цефтриаксон 1 г 2 раза в день, спазмолитик- платиффилин 1 мл 2 раза в день, анальгетики- кеторолак 1 мл 1 раз в день, Камень менее 0,5 см, не нарушающие функцию почек подлежат диспансерному наблюдение, консервативной терапии с целью добиться самостоятельного отхождения- цистенал, артемизол. Камень более 0,5 см нарушающий функцию почек, с присоединением воспалительных процессов- пиелолитотомия, пиелостома. 2.Лечение опухоли лоханки левой почки. Стадия 1- радикальная нефрэктомия Стадия2 – радикальная нефрэктомия с лимфодиссекцией Стадия 3- радикальная нефрэктомия с лимфодиссекцией и тромбэктомией Стадия 4 – радикальная операция либо симультанная+ таргетная терапия при мтс Химио или лучевая терапия при неоперабельном раке. 14. У больного 28 лет на обзорном снимке мочевой системы в проекции средней трети правого мочеточника определяется тень подозрительная на конкремент. Несколько дней назад он перенес приступ острой боли в пояснице справа. 1. Госпитализировать в урологическое отделение, режим- полупостельный, диета 7, антибактериальная терапия 2. ОАК- лимфоцитоз, повышение СОЭ, ОАМ- лейкоцитурия, гематурия, БХ крови 3. Экскреторная урография- картина о четком расположении камня, функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей, УЗИ почек- состояние чашечно-лоханочной системы, размеры почек и толщина паренхимы. КТ- локализация, размеры и плотность камня. 4.Предварительный диагноз: МКБ. Камень средней трети правого мочеточника. 5. Тактика лечения – оперативная. ДУВЛ. Антибиотикотерапия- цефтриаксон 1 г 2 раза Спазмолитическая терапия- платиффилин 1 м 2 раза в день Антиоксидант- витамин с 2 мл Повышенный питьевой режим, повышенная двигательная активность. С целью восстановления оттока мочи при отхождении конкрементов – пункционная нефростомия. Задача №15. Больной 65 лет, обратился с жалобами на сильные позывы к мочеиспусканию, невозможность самостоятельного мочеиспускания, боль внизу живота. Указанные симптомы нарастают в течение 14 часов. Пальцевое исследование прямой кишки и предстательной железы. Катетеризация МП , при ее безуспешности, троакарная цистостомия для отведения мочи. Госпитализация в стационар. ОАМ, ОАК, ПСА, группа крови и резс-фактор. УЗИ для определения объема простаты и объема остаточной мочи,урофлоуметрия Предварительный диагноз: Острая задержка мочи. Аденома предстательной железы. Тактика- оперативная. Показания: острая задержка мочи. ТУР простаты. Осложнения- кровотечения, водная интоксикация, инфекционно- воспалительные заболевания. Послеоперационное ведение: профилактика тромбоэмболии гепарин 5000 ед каждые 8 ч 7 дней, антибиотикотерапия, цистостомия, гемостатическая терапия, анальгетики при болях Задача №16. Больной 70 лет жалуется на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, непроизвольное выделение мочи из уретры по каплям. Кожные покровы бледные, язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь определяется на 6 см над лоном. Предстательная железа, равномерно увеличена, плотно - эластичной консистенции, поверхность ее гладкая, междолевая бороздка сглажена. Мочевина сыворотки крови 18 мг./л - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту Цистостомия - Методы лабораторных исследовании Оак оам бха пса, бак. посев мочи, нечипоренко - Методы инструментальных исследовании узи простаты, биопсия, определение остаточной мочи, экскреторная урография, цистография, урофлоуметрия, цистометрия - Предварительный диагноз Аденома простаты 3 стадии. (парадоксальная ишурия). Опн - Тактика лечения Аденомэктомия, трансуретральная резекция Препараты: бета1 адреноблокаторы  Задача №17. Больной 35 лет поступил в клинику по поводу боли в надлобковой области, ишурии. Из анамнеза известно, что 3 часа назад, будучи в состоянии алкогольного опьянения, получил удар в надлобковую область. Попытка осуществить самостоятельное мочеиспускание была безуспешной. Положение больного вынужденное. Сидит, согнувшись, держит руками за низ живота. При ректальном исследовании имеет место нависание передней стенки прямой кишки. В животе определяется свободная жидкость. - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту Противошоковые мероприятия (Наркотический анальгетик, эпинефрин) - Методы лабораторных исследовании Оак, бха, оам (сбор мочи с помощью катетера) - Методы инструментальных исследовании Ретроградная цистография с тугим наполнением, экскреторная урография, рентген тазовых костей. - Предварительный диагноз Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Алкогольное опьянение. - Тактика лечения Антибиотикотерапия, постоянная катетеризация, лапаротомия, ревизия брюшной полости, дренирование при перитоните, ушивание раны мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом Задача №18. Больной 42 лет поступил в клинику по поводу уретроррагии. Из анамнеза известно, что час назад на стройке упал, ударился промежностью о доску. - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту: Холод на живот Кетопрофен2мл в/м, Трамадол 1.0мл в/м. Установка цистостомы для выведения мочи для предотвращения возникновения затеков мочи, инфицирования и формирования абсцессов. - Методы лабораторных исследовании: 1.ОАМ – эритроциты. ОАК, БХ, Коагулограмма, группа крови, резус фактор, микрореакция, маркеры ВИЧ, Геп. В,С - Методы инструментальных исследований: 1. Ретроградная урография 2. Уретроскопия Дополнительно: 1. УЗИ – установить наличие гематомы. 2. КТ/МРТ – переломы таза, травму ножек полового члена, мочевого пузыря, почек, органов брюшной полости - Предварительный диагноз: Разрыв переднего сегмента мочеиспускательного канала. (Не хватает данных поставить полный/частичный разрыв) - Тактика лечения: 1. ЦЕФШ 1г 2р/сутки*7 дней, Ципрофлоксация 500мг 2р/сутки внутрь*7 дней Метронидазол 100,0 в/в*5 дней. Анальгетическая терапия - кетотоп 2мл в/м, трамадол 1мл. в/м. 2. Надлобковая цистостома на 4 нед. Далее: А) Есть стриктура – короткая (до 1см)-эндоскопическое рассечение, протяженная – реконструкция уретры Б)Нет стриктуры – наблюдение 3. Уретропластика ч/з 3-6 мес. при необходимости.(обычно используют при полном разрыве) Задача №19. Больной 42 лет находится в травматологическом отделении, куда был госпитализирован 2 часа назад по поводу переломов костей таза. Выведен из состояния шока. Пальпируется увеличенный мочевой пузырь, самостоятельно не мочился, имеет место уретроррагия. - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту Кетопрофен2мл в/м, Трамадол 1.0мл в/м. Установка цистостомы для выведения мочи для предотвращения возникновения затеков мочи, инфицирования и формирования абсцессов. - Лабораторные методы исследования: 1.ОАМ – эритроциты. ОАК, БХ, Коагулограмма, группа крови, резус фактор, микрореакция, маркеры ВИЧ, Геп. В,С - Методы инструментальных исследований: 1. Ретроградная урография 2. УЗИ – установить наличие гематом. 3. Уретроскопия Дополнительно: 1. Рентгенография малого таза 2. КТ/МРТ – переломы таза, травму ножек полового члена, мочевого пузыря, почек, органов брюшной полости. - Предварительный диагноз: Полный разрыв заднего сегмента мочеиспускательного канала. Перелом костей таза. - Тактика лечения: 1. ЦЕФШ 1г 2р/сутки*7 дней, Ципрофлоксация 500мг 2р/сутки внутрь*7 дней Метронидазол 100,0 в/в*5 дней. Анальгетическая терапия - кетотоп 2мл в/м, трамадол 1мл. в/м. 2. Ушивание разрыва уретры 3. Дренирование урогематомы при наличии 4. Надлобковая цистостома на 4 нед. Далее ждем возможного формирования стриктуры: А) Есть стриктура – короткая (до 1см)-эндоскопическое рассечение, протяженная – реконструкция уретры Б)Нет стриктуры – наблюдение 3. Уретропластика ч/з 3-6 мес. при необходимости.(обычно используют при полном разрыве) Задача №20. Больной 65 лет жалуется на позывы к мочеиспусканию при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи при мочеиспускании. - Определитесь с оказанием первой помощи пациенту Если болевой синдром то анальгетическая, спазмолитическая терапия, но тут не указан болевой синдром. Пальцевое исследование на ГПЖ. - Методы лабораторных исследовании ОАМ (лейкоциты, бактериурия, кристаллоурия, эритроциты), ОАК(лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ), БХ(увеличение креатинина, мочевины) Анализ мочи на уреазную активность (позволяет увидеть есть ли в моче процесс кристаллообразования) Бак посев мочи Коагулограмма, группа крови, резус фактор, микрореакция, маркеры ВИЧ, Геп. В,С - Методы инструментальных исследовании: УЗИ почек Цистоскопия Экскреторная урография Рентгенография таза КТ мочевыводящих путей Мультиспиральная КТ с контрастированием (МСКТ) - Предварительный диагноз: Камень мочевого пузыря. Гиперплазия предстательной железы? ( у пожилых обычно камень мочевого пузыря, часто из за нарушения оттока из-за ГПЖ). - Тактика лечения Режим полупостельный, диета №7 Медикаментозное лечение: Антибиотикотерапия: ЦЕФШ 1г 2р/сутки*7 дней, Ципрофлоксация 500мг 2р/сутки внутрь*7 дней Метронидазол 100,0 в/в*5 дней. Противогрибковая терапия: Флуконазол 150мг*1р/сутки внутрь*2-3 приема. Инфузионная терапия: Глюкоза 5% 200мл, НатрийХлор 0,9% 400мл, Рингера 200мл ***3-4 дня. Оперативное лечение: Дистанционная ударно-волновая литотрипсия(камень меньше 1см.) Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция (больше 1,5см и коралловидные конкременты) |