Тема_6_. Задача 1 Хвора 54 років звернулася в приймальне
 Скачать 26.76 Kb.
|
|
Задача №1 Хвора 54 років звернулася в приймальне відділення хірургічного стаціонару через 14 діб від моменту захворювання. Захворювання розвинулося на тлі повного благополуччя з виникнення болів в епігастральній ділянці, потім болі перемістилися в праву клубову область, супроводжувалися нудотою, сухістю в роті, одноразовою блювотою. За медичною допомогою не зверталася. Через 10 діб від моменту захворювання приєднався пронос до 3 - 4 разів на добу, гіпертермії - 38,2 ºС. Госпіталізована в інфекційну лікарню, де запідозрений діагноз гострої кишкової інфекції, розпочата терапія. Поліпшення стану не настало. Направлена на консультацію хірурга. Стан середнього ступеня тяжкості. Рs - 88 в 1 хв., АТ - 130/80 мм рт. ст. У правій клубовій області визначається хворобливе пухлиноподібне утворення розмірами 8,0х8,0х6.0 см щільно-еластичної консистенції. Симптоми подразнення очеревини негативні. Лейкоцити крові - 12,0х10*9/л, зсув лейкоцитарної формули вліво. Хвора госпіталізована в хірургічне відділення, призначені анальгетики, антибактеріальна терапія. Вночі гостро виникли інтенсивні болі по всьому животі. При огляді - живіт різко болючий і напружений у всіх відділах, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Ваш основний діагноз, ускладнення? Відповідь: Гострий деструктивний апендицит, апендикулярний абсцес із проривом у вільну черевну порожнину Які помилки допущені лікарем інфекціоністом? Відповідь: Невідповідальний підхід до собору анамнезу захворювання, не здійснено консультації хірурга. Які діагностичні помилки здійснені хірургом? Відповідь: При надходженні та не виконані УЗД черевної порожнини та не проведена КТ. Які тактичні помилки допущені хірургом? Відповідь: У разі встановлення діагнозу апендикулярного абсцесу пацієнтці показано оперативне лікування в екстреному порядку – розтин та дренування абсцесу зачеревино. Які необхідні додаткові діагностичні міри? Відповідь: Проведення КТ, УЗД черевної порожнини, рентгенологічне дослідження та лабораторні аналізи: загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові. Яку тактику лікування необхідно обрати? Відповідь: Оперативне втручання Яку терапію необхідно призначити хворій? Відповідь: Проведення антибактеріальної терапії із застосуванням антибіотиків широкого спектра дії спрямованих на товстокишкову флору, виконання новокаїнової блокади, дезінтоксикаційна інфузійна терапія, осмотерапія, стимуляція діурезу. Проведення оперативного втручання Яке необхідно виконати втручання? Відповідь: Проведення апендектомії з дренуванням черевної порожнини. Задача №2 Пацієнтка, 22 років, звернулася до гінеколога. За тиждень до звернення у хворої стався викидень в домашніх умовах. До лікаря не зверталася. Через 2 дні після викидня з'явилися тягнучі болі в нижніх відділах живота, озноб, наростала слабкість, стан погіршувався, звернулася до лікаря поліклініки. При огляді гінекологом поставлений діагноз «ендометрит», призначена терапія амоксициліном. На 5-й день лікування стан погіршився, температура тіла піднялася до 39,9 °C, відмічався сильний головний біль, різкий біль в нижніх відділах живота. Був одноразовий рідкий стілець без патологічних домішок. Викликала швидку допомогу. Госпіталізована в стаціонар. При огляді: стан тяжкий, млява, загальмована, свідомість сплутана, температура тіла 40 °C, шкірні покриви бліді, з жовтяничним відтінком, вологі, на передній поверхні тулуба незначний геморагічний висип. У легенях везикулярне дихання, в нижніх відділах ослаблене, хрипи не вислуховуються. ЧД 42 в хвилину. АТ 100/60 мм рт.ст., пульс 140 в хвилину. Живіт напружений і болючий в нижніх відділах, слизувато-гнійні виділення з піхви. Печінка +2,0 см, селезінка пальпується, м'яка. Протягом останніх 6 год діурезу не було. При надходженні катетером отримано 50 мл сечі кольору «м'ясних помиїв». Аналіз крові: Hb - 96 г/л, лейк. - 13,6х10*9/л, ШОЕ - 46 мм/год. Аналіз сечі: питома вага - 1008, колір червоний, каламутна, білок - 0,8 г/л, уробілін «+», лейкоцити – 18-20 в полі зору, еритроцити – у великій кількості, багато бактерій. Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 65 г/л, білірубін загальний - 60 мкмоль / л, АсАТ - 88 МО/л, АлАТ - 102 МО/л, сечовина - 16 ммоль/л, креатинін - 184 мкмоль/л. Поставте основний діагноз, ускладнення. Відповідь: Ендометрит, ускладнений позалікарняним урогенним сепсисом. Гострий пієлонефрит. Гостра ниркова недостатність. Проведіть диференціальну діагностику. Відповідь: Анафілактичний шок, малярія, системний червоний вовчак, системні васкуліти, гнійний остеомієліт Які необхідно виконати додаткові лабораторні аналізи? Відповідь: Клін.аналіз крові, сечі, БХ крові, марекри сепсису (інтерлейкіни, с-реакт.білок, прокальцитонин, фактор некроза пухлини), антибіотикограмма, посів крові на поживне середовище. Які необхідно виконати додаткові інструментальні обстеження? Відповідь: ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини Консультації яких суміжних спеціалістів необхідні? Відповідь: ревматолога, гінеколога, невропатолога, кардіолога, інфекціоніста 6. Призначте лікування. Відповідь: Хірургічне лікування ендометриту - висічення осередку інфекції, санація, дренування осередку інфекції. Антибактеріальна терапія. Антибіотики згідно даних ідентифікації мікрофлори та чутливості її до антибактеріальних препаратів. Емпірична антибактеріальна терапія - комбінована терапія. Нутритивна підтримка: щоденна кількість калорій має сягати 25-30 ккал/кг маси тіла; щоденна кількість білків - 1,5-2,0 г/кг; вуглеводи повинні складати до 70 % загальних небілкових калорій, а ліпіди - до 30 %. Які методи еферентної терапії можна використати? Відповідь: Інтенсивна інфузійно-трансфузійна терапія - кристалоїди (розчин Рінгера, фізіологічний розчин (NaCl 0,9%), стерофундин) до 30 мл/кг протягом перших 6 годин початку ІТ при вихідній гіпотонії, після чого слід провести переоцінку об’єму інфузійної терапії) |