Задача 1, ответ Назовите наиболее вероятную причину развития тромбоцитопении у данного пациента
 Скачать 76 Kb.
|
|
ЗАДАЧА №1, ответ Назовите наиболее вероятную причину развития тромбоцитопении у данного пациента. Синтез специфических антител класса IgG к комплексу гепарин/тромбоцитарный фактор 4 приводит как к парадоксальным тромбозам, так и к снижению уровня тромбоцитов крови (тромбоцитопения). Данное явление характерно развивается на 4-10 день от начала терапии гепарином. Опишите дальнейшую тактику ведения пациента. 1. Исключить гепарин; 2. Назначить альтернативные антикоагулянты; 3. Провести тест на антитела к гепарин-ТФ-4 любым доступным методом; 4. Избежать переливания тромбоцитарной массы по причине повышенного тромбообразования; 5. По причине возможного развития варфарин-ассоциированной гангрены конечности и/или некроза кожи не следует назначать варфарин до восстановления числа тромбоцитов хотя бы до 150x109/л. 6. Провести дуплексное сканирование вен нижних конечностей для исключения тромбоза глубоких вен. Выбор альтернативных антикоагулянтов зависит от наличия почечной или печеночной недостаточности, периода полураспада препарата и т.д., например, ингибиторы тромбина (бивалирудин), ингибиторы фактора Х (ривароксабан). Необходимо ли заполнение Извещения о нежелательной реакции (НР) лекарственного средства или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта? Да, заполнение Извещения о нежелательной реакции лекарственного средства или отсутствия ожидаемого терапевтического эффекта является обязательным. Если в ходе применения препарата возникли серьезные нежелательные реакции с летальным исходом или угрозой жизни, то медицинская организация должна об этом сообщать в срок не более 3 рабочих дней. Если применение лекарственного препарата связано со случаем индивидуальной непереносимости лекарственных средств, явившимся основанием для выписки лекарственных препаратов по торговому наименованию в рамках программ льготного лекарственного обеспечения, то такое Извещение должно быть направлено врачебной комиссией в срок, не превышающий 5 рабочих дней с даты выписки соответствующего лекарственного препарата. Что касается иных нежелательных реакций, вызванных приемом лекарственного препарата, то срок предоставления Извещения составляет 15 календарных дней. ЗАДАЧА №2, ответ. К каким антибактериальным средствам относится ампициллин? Укажите спектр его действия. Ампициллин – полусинтетический антибиотик, который по механизму действия аналогичен пенициллину – необратимый ингибитор транспептидазы, участвующей в синтезе пептидогликана клеточной стенки. Обладает бактерицидным эффектом. Активен в отношении широкого спектра грамположительных (альфа- и бета-гемолитические стрептококки, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Bacillus anthracis, Clostridium spp., умеренно активен против большинства энтерококков, в т.ч. Enterococcus faecalis), Listeria spp., и грамотрицательных микроорганизмов (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Yersinia multocida (Pasteurella), Salmonella spp., Shigella spp., Bordetella spp., Escherichia coli), аэробных неспорообразующих бактерий. Спектр активности аминопенициллинов расширен за счет действия на некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae - E.coli, Shigella spp., Salmonella spp. и P.mirabilis, для которых характерен низкий уровень продукции хромосомных β-лактамаз. По активности в отношении шигелл ампициллин несколько превосходит амоксициллин. Преимущество аминопенициллинов перед природными пенициллинами отмечается в отношении Haemophilus spp. По спектру и уровню активности в отношении грамположительных бактерий и анаэробов аминопенициллины сопоставимы с природными пенициллинами. Однако листерии более чувствительны к аминопенициллинам. Аминопенициллины подвержены гидролизу всеми β-лактамазами. Назовите наиболее часто встречающихся возбудителей при обострении ХОБЛ. Основными возбудителями являются вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis. Объясните наиболее вероятную причину появления диареи у пациентки. Наиболее вероятная причина - антибиотик-ассоциированная диарея. Ее появление отмечают 30% пациентов, получающих антибактериальную терапию (3 и более эпизода неоформленного стула, развившимися на фоне применения антибактериальных средств или в течение 4-8 недель после их отмены, если не выявлена другая причина диареи). Среди патогенетических механизмов развития диареи наиболее значимым фактором является дестабилизация системы микробиоценоза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ЗАДАЧА №3, ответ. Оцените рациональность антимикробной терапии. Стартовая антибактериальная терапия неадекватна (нет препарата, действующего на атипичную микрофлору). Метронидазол назначен нерационально – при внебольничной пневмонии препарат не входит в схемы эмпирической терапии. При внебольничной пневмонии у лиц в возрасте до 60 лет при лечении в отделениях общего профиля следует начать терапию с назначения бензилпенициллина/ампициллина в сочетании с макролидом. Предложите методы контроля эффективности и безопасности фармакотерапии с учетом назначенных препаратов. Контроль безопасности терапии – контроль биохимических показателей крови. Контроль эффективности терапии – мониторирование суточной температуры тела, мониторинг общего анализа крови (оценка изменений количества лейкоцитов). Какие назначения следовало исключить из терапии и почему. Из листа назначений следует исключить пефлоксацин и амикацин, комбинация которых является нефротоксичной. ЗАДАЧА №4, ответ. Оцените рациональность проводимой фармакотерапии. Фармакотерапия рациональна – назначен антибиотик из группы ингибиторзащищенных пенициллинов (Сультасин®), который действует на Грамм(+), Грамм(–) флору. Выбор препарата адекватен для лечения бактериальной инфекции у больных ХОБЛ. Назовите критерии оценки эффективности проводимой фармакотерапии. Снижение симптомов интоксикации, уменьшение кашля, одышки, нормализация температуры тела, нормализация показателей крови, улучшение показателей ФВД в случае выполнения данного инструментального исследования. Перечислите признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от застойной ХСН. Наличие/отсутствие кардиологического анамнеза, характерные хрипы при аускультации в базальных отделах в случае ХСН, результаты рентгенографии – расширение тени сердца и признаки отека легочной ткани, результаты ФВД – преобладание рестрикции. ЗАДАЧА №5, ответ. С чем связано развитие поражения печени у данного пациента? Развилось токсическое поражение печени на фоне приема тетрациклина, тип лекарственного поражения – холестатический, так как АЛТ и АСТ в пределах нормы. Тетрациклин обладает гепатотоксичностью, вплоть до развития жировой дистрофии или некроза печени. При внутривенном введении тетрациклина развивается микровезикулярный стеатоз, при пероральном применении – холестаз. Предложите дальнейшую тактику пациенту. При токсическом поражении печени следует устранить действие повреждающего фактора (отмена препарата), купировать клинические проявления. Действия врача должны быть направлены на: предотвращение разрушения структурных компонентов печени путем стабилизации мембранных компонентов гепатоцитов и предотвращения накопления липидов в их цитоплазме; снижение степени выраженности воспалительных и иммунологических реакций, нормализацию окислительно-восстановительного баланса в гепатоцитах; подавление избыточной продукции коллагеновых волокон, путем воздействия на процессы фиброгенеза. Какую лекарственную терапию следует обсуждать в данном случае? Во всех клинических ситуациях, связанных с ятрогенным поражением печени патогенетически оправдано использование препаратов, повышающих устойчивость печени к токсическим воздействиям, ускоряющим регресс патологических изменений в печени, что способствует восстановлению ее функции. Такие препараты относятся к группе гепатопротекторов. Условно гепатопротекторы подразделяют на: • Препараты природного происхождения (растительные и животные); • Эссенциальные фосфолипиды; • Аминокислоты и их дериваты, витамины, антиоксиданты, витаминоподобные препараты; • Препараты разных групп (прочие). ЗАДАЧА №6, ответ. Какое осложнение лечения наиболее вероятно возникло в данном случае? На фоне приема назначенной терапии, вероятнее всего, у пациентки развилась НПВС-гастропатия. К факторам развития НПВС-гастропатии относят пожилой возраст, гастродуоденальные язвы, желудочно-кишечные кровотечения и прочие гастроэнтерологические патологии в анамнезе, сопутствующие заболевания и синдромы (артериальная гипертензия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность) и их лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики), совместный с НПВС прием антикоагулянтов, глюкокортикоидов или других НПВС (кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты), прием высоких доз НПВС, длительность НПВС-терапии менее трех месяцев, применение НПВС с длительным периодом полувыведения и ЦОГ-2-неселективных. Оцените рациональность фармакотерапии. При проведении терапии с НПВС следует использовать ингибиторы протонной помпы для профилактики возможных осложнений терапии. Предложите лечение возникшего осложнения. Замена кетопрофена на селективные НПВС (например, мелоксикам 7,5 мг 1 р/сут). Опишите основные терапевтические эффекты НПВС. Противовоспалительный эффект. НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты действуют также на фазу пролиферации. На фазу альтерации НПВС практически не влияют. По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам. Анальгезирующий эффект. В большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной или зубной боли. При сильных висцеральных болях большинство НПВС менее эффективны и уступают по силе анальгезирующего действия препаратам группы наркотических анальгетиков. Эффективность НПВС при почечной колике, возникающей у больных мочекаменной болезнью, во многом связана с торможением продукции ПГ-E2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи. Это ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции и обеспечивает длительный анальгезирующий эффект. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, а при коликах имеет значение еще и то, что они не обладают спазмогенным действием. Жаропонижающий эффект. НПВС действуют только при лихорадке. На нормальную температуру тела не влияют, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и другие). Антиагрегационный эффект. В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов. Иммуносупрессивный эффект. Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер: снижая проницаемость капилляров, НПВС затрудняют контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом. ЗАДАЧА №7. ответ Укажите стартовую терапию для достижения целевого давления. Для достижения целевого уровня артериального давления пациенту следует назначит комбинированную гипотензивную терапию. Комбинации двух антигипертензивных препаратов (АГП) делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ +диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + β-АБ; АК + диуретик; β-АБ + диуретик. При выборе комбинации β-АБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения или карведилола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидом и избегать назначения этой комбинации у больных с МС и СД. К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + β-АБ, БРА + β-АБ, ИАПФ + БРА, прямого ингибитора ренина или α-адреноблокатора со всеми основными классами АГП. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной АГТ в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике больным АГ, имеющим ИБС и/или ХСН, одновременно назначают ИАПФ и β-АБ. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение β-АБ происходит главным образом из-за наличия ИБС или ХСН, т.е. по самостоятельному показанию. К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП, β-АБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, β-АБ + препарат центрального действия. Укажите возможные варианты лечения данного пациента. -ИАПФ (рамиприл, периндоприл) + тиазидные (гидрохлоротиазид 6,25 мг/ 12,5 мг) / тиазидоподобные диуретики (индапамид) - ИАПФ (рамиприл, периндоприл) + АК (амлодипин) - БРА + тиазидные (гидрохлоротиазид 6,25 мг/ 12,5 мг) / тиазидоподобные диуретики (индапамид) - БРА + АК (амлодипин) Какие мероприятия по изменению образа жизни следует рекомендовать пациентам с артериальной гипертензией? Всем пациентам с артериальной гипертензией следует рекомендовать отказ от курения, нормализация массы тела, снижение потребления алкогольных напитков, увеличение физической активности, снижение потребления поваренной соли, изменение режима питания. ЗАДАЧА №8, ответ. Какие особенности фармакокинетики следует учитывать при назначении лекарственных средств у данного пациента? Необходимо учитывать, что у пациента с хронической болезнью почек имеется снижение скорости клубочковой фильтрации. Лекарственный препарат лизиноприл выводится из организма в основном почками. Хроническая болезнь почек является фактором риска ИБС и в сильной степени ассоциируется с этим заболеванием, а также оказывает огромное влияние на исходы и терапевтические решения. Следует ли провести замену одного из препаратов и если следует, то почему? Следует рассмотреть замену лизиноприла на периндоприл /рамиприл или валсартан/ кандесартан в связи с наличием у пациента хронической болезни почек и снижением скорости клубочковой фильтрации. Пациенту следует назначить препараты, который имеют другой путь выведения. Какую группу/группы лекарственных средств следует назначить данному пациенту? Какие препараты будут предпочтительны? Учитывая в анамнезе пациента перенесенный инфаркт миокарда необходимо назначить селективные β-адреноблокаторы (карведилол, метопролола сукцинат). β-адреноблокаторы действуют напрямую на сердце и уменьшают ЧСС, сократимость миокарда, атриовентрикулярную проводимость и эктопическую активность. Кроме того, они могут увеличить перфузию областей ишемии путем удлинения диастолы и увеличения сосудистого сопротивления и неишемизированных областях миокарда. У пациентов с ИМ в анамнезе β-адреноблокаторы также приводят к снижению риска смерти от ССЗ и развития ИМ на 30%. Также используют неселективный β-α1-адреноблокатор карведилол. Небиволол и бисопролол частично секретируются через почки, тогда как карведилол и метопролол метаболизируются в печени, в связи с чем они более безопасны у пациентов с нарушением функции почек. ЗАДАЧА №9, ответ. Какой риск сердечно-сосудистых осложнений у данного пациента? У данного пациента высокий суммарный риск развития смертельных сердечно-сосудистых событий. В соответствии с последними рекомендациями к категориям пациентов высокого/очень высокого суммарного риска развития смертельных сердечно-сосудистых событий относятся: 1) больные с САД > 180 мм рт.ст. и /или ДАД > 110 мм рт. ст.; 2) пациенты с САД > 160 мм рт.ст. и низким диастолическим АД (менее 70 мм рт. ст.); 3) при СД 2 типа; 4) с метаболическим синдромом; 5) с 3 и более ФР; 6) одним или более из перечисленных ниже субклинических органных повреждений: ● левожелудочковая гипертрофия (подтвержденная на ЭКГ или Эхо-КГ) ● утолщение комплекса интима-медиа или атеросклеротическая бляшка по данным ультрасонографии ● повышенный уровень сывороточного креатинина ● снижение клубочковой фильтрации или клиренса креатинина ● микроальбумину- или протеинурия. 7) пациенты с уже имеющимся подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием. Укажите оптимальную стартовую терапию для достижения целевого давления. Для достижения целевого уровня артериального давления пациенту следует назначит комбинированную гипотензивную терапию. Комбинации двух антигипертензивных препаратов (АГП) делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ +диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + β-АБ; АК + диуретик; β-АБ + диуретик. При выборе комбинации β-АБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения или карведилола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидом и избегать назначения этой комбинации у больных с МС и СД. К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + β-АБ, БРА + β-АБ, ИАПФ + БРА, прямого ингибитора ренина или α-адреноблокатора со всеми основными классами АГП. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной АГТ в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике больным АГ, имеющим ИБС и/или ХСН, одновременно назначают ИАПФ и β-АБ. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение β-АБ происходит главным образом из-за наличия ИБС или ХСН, т.е. по самостоятельному показанию. К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП, β-АБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, β-АБ + препарат центрального действия. Какие сопутствующие состояния необходимо учесть при выборе антигипертензивной терапии? При выборе антигипертензивной терапии следует учесть наличие у пациента ИБС и СД, провести оценку функции почек. Сочетание СД и АГ - оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых изменений. Уменьшение массы тела у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить АД и увеличить чувствительность тканей к инсулину. При лечении больных АГ и СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая ДЛТ. Наличие диабетической нефропатии у больных АГ связано с очень высоким риском развития ССО. При развитии нефропатии необходим строгий контроль АД на уровне ниже 130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Контроль АД у больных ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. Примечание: требуется также характеристика оптимальных фармакологических групп/комбинаций групп при данных сопутствующих состояниях на основании рекомендаций, действующих на момент ответа. ЗАДАЧА №10, ответ. Какой препарат из перечисленных (верошпирон, гипотиазид, фуросемид) может быть назначен для лечения отечного синдрома? Укажите принципы рационального лечения и выбора диуретического препарата. Для лечения отечного синдрома может быть назначен диуретик фуросемид, который способен увеличивать клубочковую фильтрацию. Противопоказаны верошпирон и гипотиазид, которые снижают клубочковую фильтрацию. Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами считают: - назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков; - назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться эффективного диуреза (для активного диуреза прибавка должна составлять +800-1000 мл в сутки, для поддерживающей терапии - не более 200 мл в сутки), при недостаточной эффективности применение диуретиков с разным механизмом действия. Выбор диуретического средства зависит от характера и тяжести заболевания. При выраженном отечном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией ХСН) лечение также начинают с внутривенного введения петлевых диуретиков, с последующим переходом на прием фуросемида внутрь. При недостаточной эффективности монотерапии используют сочетания диуретиков с разными механизмами действия: фуросемид с гидрохлортиазидом или фуросемид со спиронолактоном. Сочетание фуросемида с калийсберегающими диуретиками назначают также для предупреждения нарушений электролитного баланса. Укажите методы контроля эффективности и безопасности диуретических препаратов. Эффективность лечения оценивают по уменьшению выраженности симптомов (одышки при отеке легких, отеков при ХСН) а также по увеличению диуреза. Наиболее надежный способ контроля эффективности долговременного лечения диуретиками – контроль массы тела пациента. Для контроля безопасности проводимого лечения необходимо регулярно измерять электролитный баланс и АД, в некоторых случаях (при проведении интенсивной терапии и реанимации) может потребоваться контроль центрального венозного давления и состояния свертывающей системы крови. Опишите клинико-фармакологические подходы к лечению нефротического синдрома. Лечение нефротического синдрома направлено на основной патогенетический процесс. При иммунных поражениях почек показано назначение глюкортикоидов, в некоторых случаях применяют цитостатики. Выбор лекарственного препарата зависит от морфологической картины поражения ткани почек, и всем больным с нефротическим синдромом проводят биопсию. В качестве симптоматического лечения назначают гипотензивные препараты, ограничивают потребление соли. На поздних стадиях нефротического синдрома показаны гемодиализ, трансплантация почки. Контроль эффективности проводимого лечения основан на динамике лабораторных показателей (протеинурия, концентрация креатинина в плазме). ЗАДАЧА №11, ответ. Укажите наиболее вероятный диагноз. Какая тяжесть течения заболевания? Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение, обострение. ДН0 Укажите механизм возникновения сердцебиения при применении фенотерола. Бета-адренергическое влияние на сердечную деятельность (увеличение силы и ЧСС) обусловлено сосудистым действием фенотерола, стимуляцией β2-адренорецепторов сердца, а при использовании доз, превышающих терапевтические, - стимуляцией β1-адренорецепторов. А настоящее время назначение иГКС рекомендовано, начиная с 1 ступени терапии. Следует ли их назначать в этом случае? Укажите побочные эффекты применения ингаляционных глюкортикостероидов. Ингаляционные глюкокоритикостероиды следует назначить в случае этой пациентки. При применении ингаляционных глюкокортикостероидов может возникнуть осиплость голоса, кандидоз полости рта. |