задачи. Масталиев А.Л. 65а. Задача 1 Роженица Х., 24 лет. Поступила в приемный покой с регулярной родовой деятельностью. Жалобы при поступлении
 Скачать 26.94 Kb.
|
|
ЗАДАЧА №1 Роженица Х., 24 лет. Поступила в приемный покой с регулярной родовой деятельностью. Жалобы при поступлении: на регулярные схваткообразные боли в течение 3- 4 часов. Схватки по 40 сек, через 3-4 минуты. Из анамнеза: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии в течение 5 лет. Данная беременность 2. Первая закончилась 2 года назад медицинским абортом в сроке 12 недель, постабортный период осложнился эндометритом. За две недели до родов был диагностирован бактериальный вагиноз. Получала местное лечение. Через четыре часа после поступления произошли роды доношенной девочкой весом 4100 г с оценкой по Апгар 8-9 баллов. В раннем послеродовом периоде по поводу дефекта последа произведено ручное обследование полости матки. На 3-е сутки послеродового периода пациентка предъявила жалобы при осмотре: боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 390С. При объективном осмотре: Состояние средней степени тяжести, А/Д 110/70 мм.рт.ст., пульс 98 уд/мин. Кожные покровы сухие, горячие. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Молочные железы умеренно нагрубшие. Живот при поверхностной пальпации мягкий, определяется ригидность мышц передней брюшной стенки; симптомов раздражения брюшины нет. Дно матки на 2 см. ниже пупка, матка болезненна при пальпации. При влагалищном исследовании: Матка увеличена до 16 недель беременности, тестоватой консистенции, без четких контуров, болезненная при пальпации, выделения гноевидно-сукровичные, с неприятным запахом. Данные обследования: ОАК: Эр 2,8×1012/л, НВ-82г/л, Tr-145×109/л, L-21×109/л, СОЭ 60-мм/ч, L-формула: эозинофилы-0, палочки-21, сегменты-58, моноциты-5, лимфоциты-16. Биохимический анализ крови: Общий белок-65 г/л, глюкоза-4.8 г/л, АСТ-15 ед/л, АЛТ- 12 ед/л. Коагулограмма: АЧТВ-40 сек, ПТИ-100%, фибриноген А-4,5 г/л, фибриноген-В-отриц., Этаноловый тест-отриц. ОАМ: рН-кислая, цвет-с/желтый, прозрачность - прозрачная, удельный вес-1016, белка нет, сахар отрицательный, плоский эпителий много, единичный. Мазок на флору: рН-кислая, L-45-50 в п/з, микрофлора - смешанная, обильно, gN, tr не обнаружены. УЗИ: размеры матки 16,2×15,1×14,8 см. Объем матки 754 см куб. Сосудистый рисунок миометрия усилен. Полость матки расширена до 3,0 см., М-эхо представлено эхоструктурами средней и повышенной эхогенности. Сформулировать диагноз Назначить необходимое дообследование и лечение Определить тактику ведения пациентки Ответ: Послеродовой период, 24 года. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Анемия 2 степени. Послеродовой сепсис (из условий задачи на это указывает: боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 39.0С, состояние средней степени тяжести, А/Д 110/70 мм.рт.ст., пульс 98 уд/мин. Кожные покровы сухие, горячие. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Молочные железы умеренно нагрубшие, ВДМ на 2 см. ниже пупка, матка болезненна при пальпации, матка увеличена до 16 недель беременности, тестоватой консистенции, без четких контуров, болезненная при пальпации, выделения гноевидно-сукровичные, с неприятным запахом, ОАК: Эр 2,8×1012/л, НВ-82г/л, Tr-145×109/л, L-21×109/л, СОЭ 60-мм/ч, L-формула: эозинофилы-0, палочки-21, сегменты-58, моноциты-5, лимфоциты-16, Коагулограмма: АЧТВ-40 сек, УЗИ: размеры матки 16,2×15,1×14,8 см. Объем матки 754 см куб. Сосудистый рисунок миометрия усилен. Полость матки расширена до 3,0 см., М-эхо представлено эхоструктурами средней и повышенной эхогенности) 2. Дополнительное обследование при подозрении на сепсис: - Посев крови до назначения антибиотиков (АБ). - Лечение АБ следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. АБ широкого спектра. - Определение лактата в сыворотке крови (уровень лактата > 4 м моль/л свидетельствует о недостаточной перфузии ткани). - Исследования, направленные на поиск источника инфекции (рентгенограмма легких, УЗИ opганов брюшной полости, Эхо-Кг. - Клинический анализ крови (обязательно тромбоциты), анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы, СРБ-белок. - Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки). - Тест на прокальцитонин, пресепсин. ЛЕЧЕНИЕ: 1) Эмпирическая АБ терапия: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г - 3 раза в су тки , в/в (для стартовой терапии раннего внутрибольничного сепсиса предпочтительнее, чем комбинация цефтриаксон+метронидазол); Ампициллин/сульбактам 1,5-4 раза в сутки, в/в (для стартовой терапии раннего внутрибольничного сепсиса предпочтительнее, чем комбинация цефтриаксон+метронидазол); Цефтриаксон 2г*1 р/сут в/в + Метронидазол 500м г * Зр/сут; Цефтазидим 2г*3р/сут в/в + Метронидазол 500 м г* Зр/сут в/в 1раз в сутки; Цефепим 2г * 2р/сут в/в + Метронидазол 500м г * Зр/сут в/в; Цефоперазон/сульбактам 2- 4 г * 2р/сут в/в; Меропенем 1 г * Зр/сут в/в; Имипенем/циластатин 0,5 г * 4р/сут в/в 2) Инфузионно-трансф узионная терапия кристаллоидами с учетом физиологических потребностей и патологических потерь от 30 м л/кг/сутки. 3) При отсутствии эффекта инфузионно-трансфузионной терапии применяют вазопрессоры: норадреналин 0,1 -0,3 мкг/кг/мин адреналин 1-10 м кг/м ин мезатон 40-300 мкг/мин вазопрсссин 0,03 ед/м ин допамин 5-20 мкг/кг/мин. 4) Использование компонентов крови: - Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень I В). - Поддерживается количество громбоцитов выш е 50 000 в мкл 5) Адъювантная терапия: седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада контроль глюкозы. 6) Оперативное вмешательство 3. Тактика ведения пациентки: регулярное наблюдение и регистрация всех жизненно важных функций (температура, частота пульса, АД, ЧД и т.д.), контроль эффективности интенсивной терапии. При отсутствии эффекта перевод в отделение реанимации. ЗАДАЧА № 2 В послеродовом отделении находится родильница 29 лет. Роды произошли 5 дней назад, осложнились ранним излитием околоплодных вод и слабостью родовых сил. Ребенок приложен к груди через 2 часа после родов, сосет активно. На третьи сутки после родов отмечено нагрубание молочных желез, затрудненное сцеживание молока. На пятые сутки после родов появился озноб, повышение температуры тела до 38,4°С, головная боль, слабость, боль в правой молочной железе. Молочные железы в состоянии выраженного нагрубания, имеются трещины на сосках. В правой молочной железе в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение, кожа над ним гиперемирована, горячая. 1. Поставить диагноз. 2. Акушерская тактика. 3. Ответьте на вопросы (один правильный ответ). I.Чем характеризуется течение послеродового мастита в последние годы? II. Назовите показание для подавления лактации? Ответ: Послеродовой период 5 сутки.Послеродовой лактационный мастит (инфильтративная форма). 2. Перевести ребенка на искусственное вскармливание и сцеживать. Комбинированная антибиотикотерапия. с поливалентным стафилококковым бактериофагом (в первые 3-4 дня доза бактериофага составляет 20-60 мл, затем ее снижают; в среднем на курс лечения необходимо 150-300 мл бактериофага). Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма: а) антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день в/м, на курс 3-5 инъекций; б) антистафилококковую плазму (по 100-200 мл в/в); в) адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции); г) переливание плазмы по 150-300 мл;д) гамма-глобулин или полиглобулин по 3 мл в/м через день, на курс 4-6 инъекций. В случае наличия интоксикации проводят гидратационную терапию: а) растворы на декстрановой основе – реополиглюкин, реомакродекс, полифер; б) синтетические коллоидные растворы -- гемодез, полидез; в) белковые препараты – альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль; г) применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор кальция хлорида, 4-5% раствор натрия гидрокарбоната. Антигистаминные препараты: супрастин, дипразин, димедрол. Витаминотерапия. Противовоспалительная терапия. Анаболические стероиды: неробол, ретаболил. Возможно показано оперативное вмешательство. 3. I. Течение послеродового мастита в последние годы характеризуется - увеличением числа гнойных форм, резистентностью к лечению и тенденцией к генерализации. II. Показания для подавления лактации: · роды мертвым плодом; · поздние выкидыши; · употребление наркотиков и алкоголя; · злокачественные новообразования, выявленные во время беременности и в послеродовом периоде, требующие проведения полихимиотерапии и лучевой терапии; · герпетическая сыпь на сосках; · активная форма туберкулеза легких; · ВИЧ-инфекция; · галактоземия у ребенка; · тяжелая экстрагенитальная патология; · инфильтративный или гнойный мастит; · аномалии развития сосков; · патологические изменения молочных желез (гигантомастия, мастопатия, рубцовые изменения, гнойный мастит в анамнезе и др.); · отказ женщины от грудного вскармливания. ЗАДАЧА № 3 В палате интенсивной терапии родильного дома находится пациентка 36 лет после операции кесарева сечения, выполненного двое суток назад в связи с наличием рубца на матке. С первых суток послеоперационного периода отмечается повышение температуры тела 37,9—38,6ºC. Проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 38,1ºC, пульс 124 удара в 1 минуту, АД 110/70, 110/60 мм ртутного столба, язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Перистальтика кишечника не выслушивается, газы не отходят, проводимая стимуляция кишечника малоэффективна. 1. Поставить диагноз. 2. Акушерская тактика. 3. Ответьте на вопросы (один правильный ответ). I. Какие патогенетические варианты перитонита после операции кесарева сечения могут быть? II. Опишите клинические признаки "раннего перитонита" после кесарева сечения? III. Какой объем операции по поводу акушерского перитонита после кесарева сечения? Ответ: 1. Акушерский перитонит после кесарева сечения. Ранняя форма. Отягощённый акушерский анамнез. 2. - Антибактериальная терапия: амоксициллин, ампициллин, цефоперазон, цефтриаксон+метронидазол, цефотаксим+ метронидазол, цефепим+ метронидазол, ципрофлоксацин+метронидазол - Инфузионная терапия - Коллегиально решение об удалении матки 3. I. Патогенетические варианты перитонита после операции кесарева сечения: - хориоамнионит - несостоятельность швов на матке - парез кишечника II. Признаками "раннего перитонита" после кесарева сечения являются: психомоторное возбуждение, жажда и сухость слизистых, тахикардия. III. Операции по поводу акушерского перитонита после кесарева сечения: тотальная гистерэктомия с маточными трубами и дренирование брюшной полости. |