история болезни по хирургии. хирургия.задача2. Задача 17
 Скачать 28.95 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России) Кафедра общей хирургии История болезни Выполнила: Студентка 3 курса ЛФС группы № 1947 Назизаде Наиля Ахмед кызы Проверила: Доктор медицинских наук Профессор кафедры Комкова Татьяна Борисовна Томск, 2022 Задача № 17 Больной М., 60 лет. Жалуется на вздутие живота, запоры по 5-6 дней, рези в животе и урчание. Иногда запоры сменяются поносами по 2-3 дня. Болен в течение 2-х лет, лечился безуспешно от хронического колита. За последние полгода участились и усилились боли, однажды обнаружил примесь крови в каловых массах. Общее состояние удовлетворительное. Живот вздут, асцита нет, печень не увеличена. В положении на правом боку как будто определяется уплотнение без четких границ в нисходящей кишке, слегка болезненное. Предварительный диагноз: Хронический левосторонний язвенный колит. Рецидивирующее течение, гормонорезистентное, активная фаза рецидива. Осложнения: Кровотечение Установление диагноза: Из анамнеза пациента можно выявить, что у больного гормональная резистентность, тк он лечится в течении 2-х лет безуспешно, что привело к рецидивированию хронического колита, осложнению виде кровотечения в следствии появлений язв. Особенности клинического обследования и диагностики К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея, ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация, кровь в кале. При тяжелой атаке язвенного колита возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка. Для ЯК боль в животе носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом; при проктитах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом. При сборе анамнеза следует провести подробный опрос пациента: сбор информации о поездках в южные страны, непереносимости каких-либо продуктов, принимаемых лекарствах (антибиотиках и нестероидных противовоспалительных средствах), курении и о наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников. Физикальное обследование в обязательном порядке должно включать осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. Лабораторная диагностика Необходимым минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты. При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) необходимо выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для исключения острой кишечной инфекции. Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование токсинов А и В C.difficile (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре). Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом развитии резистентности к проводимой терапии. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала. При первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения. Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы. Инструментальная диагностика Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия: • Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия; • Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки; • Колоноскопия с илеоскопией - это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии; • Биопсия слизистой оболочки толстой кишки: - при первичной постановке диагноза; - при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; - при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия; - рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки; • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; Дифференциальная диагностика Язвенный колит относится к группе хронический воспалительных заболеваний кишечника с неизвестной этиологией-воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), те дифф. диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний, не относящихся к ВЗК, а также с Болезнью Крона, которая входит в эту группу. Следовательно, дифференциальный диагноз проводят с: Болезнью Крона толстой кишки; Острыми кишечными инфекциями(амебиаз, сальмонеллез, дизентерия и тд) Глистными инвазиями, паразитозами; Антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит) Туберкулезом кишечника Системным васкулитом; Раком толстой кишки; Дивертикулитом; Микроскопическими колитами; Радиационным проктитом. Из жалоб на диарею и стул с примесями крови можно понять, что это не характерно для Болезни Крона. Также при болезни Крона боли в животе интенсивные. А для дифференциации с другими болезнями нужно провести обследование, которое описывалось выше. Хирургическое лечение ЯК Есть абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению язвенного колита. Абсолютные – перфорация кишки, острая токсическая дилатация кишки, не поддающаяся консервативной терапии (в том числе эндоскопическому снятию ее), профузные непрекращающиеся кишечные кровотечения, рубцовые стриктуры с нарушением пассажа, рак на фоне ЯК. И относительные показания - при острой или быстро прогрессирующей форме заболевания, когда консервативные методы неэффективны. При хронических формах они появляются при тяжелом непрерывном течении, при рецидивирующих формах, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при гормонально резистентных и гормонально зависимых формах, непереносимости супрессивной терапии, что оправдано в нашем случае. Из радикальных операций применяют два основных метода: субтотальную колэктомию и колпроктэктомию. Судя по источникам, операцией выбора сейчас является субтотальная колэктомия с наложением илеостомы, что является достаточно радикальным, менее травматичным методом и сохраняет возможность хирургической реабилитации в последующем. При сохранении прямой кишки проводится динамическое наблюдение с постоянным проведением местной терапии, с решением вопроса в течение 1 – 2 лет о возможности реконструктивной операции с формированием илеоректального анастамоза, а при сохранении стриктуры прямой кишки выполнения брюшно-анальной резекции отключенных отделов. При невозможности сохранить прямую кишку выполняется колпроктоэктомия с формированием илеостомы или тазового илеорезервуара (колпроктоэмия илеанальным резервуарным анастомозом). Учитывая высокую летальность при одномоментных операциях, целесообразно применение двух или трех моментных операций. Совершение техники оперативных вмешательств, разделение хирургического лечения на несколько этапов с первичным удалением ободочной кишки, проведение интенсивной терапии, включая массивные дозы кортикостероидов, белковых препаратов, антибиотиков. Методы хирургического лечения ЯК: С формированием постоянной илеостомы Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы по Бруку С восстановлением дефекации через задний проход С формированием ИАРА, в 2 этапа: Колпроктэктомия, формирование ИАРА, петлевая илеостомия по Торболлу, закрытие илеостомы. С формированием ИАРА, в 3 этапа: Субтотальная резекция ободочной кишки (субтотальная колэктомия), илеостомия по Торболлу; Проктэктомия, формирование ИАРА. Закрытие илеостомы. *Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеоректального анастомоза (в исключительных случаях) ! Очевидными противопоказаниями к формированию ИАРА служат рак толстой кишки и выраженная недостаточность анального сфинктера (например, у пожилых пациентов). Выбор вида хирургического лечения: Двух-/трехэтапное хирургическое лечение с формированием ИАРА рекомендовано в случаях тяжелой атаки; у пациентов, не ответивших на консервативное лечение, или если пациент принимает 20 мг преднизолона в течение более чем 6 недель. Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной кишки. Если после колэктомии по срочным показаниям при язвенном колите планируется формирование ИАРА, следует сохранить всю прямую кишку и нижнебрыжеечные сосуды. Прямую кишку целесообразно пересечь на уровне мыса (т.е. на уровне «ректосигмоидного перехода») или дополнительно сохранить дистальный отдел сигмовидной кишки (что решает сам хирург). При сохранении дистального отдела сигмовидной кишки она выводится на переднюю брюшную стенку в виде сигмостомы. Последний вариант является наиболее безопасным, поскольку при этом в брюшной полости не остается культи кишки. При пересечении прямой кишки на уровне мыса в течение нескольких дней рекомендуется дренирование культи через задний проход для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в культе слизи. В случае сохранения отключённой прямой или прямой и сигмовидной кишки, возможно развитие вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки по типу колита отключенной кишки. Эмпирическое лечение заключается в применении местного месалазина, преднизолона, промывании отключенной прямой кишки растворами антисептиков. Наложение анастомоза при формировании ИАРА Сохранение протяженного участка прямой кишки (более 2 см над зубчатой линией) при использовании сшивающего аппарата для формирования ИАРА может быть причиной хронического воспаления в ней с дисфункцией резервуара, а также способствует сохранению риска дисплазии и (очень редко) рака. Максимальная длина аноректальной слизистой оболочки между зубчатой линией и анастомозом не должна превышать 2 см. При невозможности сформировать анастомоз при помощи сшивающего аппарата следует выполнить мукозэктомию и наложить ручной анастомоз. Несмотря на то, что при использовании сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск рака невысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза. Формирование ИАРА в подавляющем большинстве случаев проводится под прикрытием петлевой илеостомы. Наблюдение пациентов с ИАРА-проведение контрольных эндоскопических исследований (резервуароскопии) с биопсией слизистой оболочки не реже одного раза в 2 года. Медикаментозная терапия в период хирургического лечения: Влияние лекарственной терапии на риск хирургических вмешательств. Прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель повышает риск хирургических осложнений. Если проводилась гормональная терапия в дооперационном периоде, то резкое прекращение терапии ГКС может вызвать синдром отмены (острую недостаточность коры надпочечников, т.н. Аддисонический криз), что обусловливает необходимость временного продолжения гормональной терапии после операции до полной отмены. На время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде до возможности приема пациентом ГКС внутрь рекомендуется внутривенное введение ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона (доза, таким образом, может превышать принимавшуюся до хирургического вмешательства). Доза ГКС для дальнейшего перорального приема в период отмены гормональной терапии определяется длительностью предшествовавшей терапии и величиной использованных доз. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению ЯК и БК (ECCO), в случае если гормональная терапия перед операцией проводилась не более месяца сразу после операции возможно прекращение приема ГКС. Если перед операцией пациент более месяца получал ГКС, после хирургического вмешательства целесообразно перейти с вышеописанной высокой парентеральной дозы ГКС на пероральный прием ГКС внутрь в дозе не ниже верхней границы суточной стрессовой продукции кортизола, то есть не ниже 20 мг преднизолона. Дальнейшее снижение дозы и отмена ГКС проводится под наблюдением врача-эндокринолога. Литература Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. ГЭОТАР Медиа, 2008. – 754 с. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, М. 2008 Голованчикова В.М., Шифрин О.С., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению хронических заболеваний кишечника. Рос. Мед. вести. 2009. Т14, №3. С. 29-37 Халиф И.Л. Лечебная тактика при язвенном колите Халиф И.Л. Принцип лечения язвенного колита. Колопроктология. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, разработанные комиссией ООО «Российская гастроэнтерологическая ассоциация», ООО «Ассоциация колопроктологов России» Колопроктология. Е.И. Семионкин, учебное пособие, Москва, 2004 |