18 ХБП. Задача 18 Заболевания внутренних органов у взрослых в практике воп для интернов воп 7 курса на 20192020 учебный год
 Скачать 248.38 Kb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №18 «Заболевания внутренних органов у взрослых в практике ВОП» для интернов ВОП 7 курса на 2019-2020 учебный год На прием обратился мужчина 39 лет с жалобами на повышение АД до 180/100 мм.рт.ст, головные боли, отеки на руках, ногах. Из анамнеза известно, эпизоды повышения АД имелись во время службы в армии, но в виду отсутствия каких-либо жалоб за медицинской помощью не обращался и не обследовался. Ухудшение состояния в течение недели, когда при сильной головной боли вызвал скорую помощь и констатировано АД 180/100мм.рт.ст. Курит, по 1 пачке в день в течение 12 лет. Работает на заводе – рабочим. Отец страдал АГ, умер в возрасте 60 лет от сердечного приступа. Объективно: Т- 36.6°С, АД 170/100 мм.рт.ст, пульс 78 в мин. Состояние средней тяжести за счет повышения АД, болевого синдрома. Самочувствие страдает умеренно. Аппетит сохранен. Пациент повышенного питания, рост 180см, вес 95кг, периферические отеки есть на руках, ногах. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. В ротоглотке, носоглотке без воспалительных явлений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, один раз в день. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Макрогематурии нет. Вопросы: Выставить диагноз Выписать (по возможности электронные) рецепты Заполнить медицинскую документацию (по возможности электронную) по заданной патологии Составить план диагностики пациенту с заданной патологией Составить план лечения пациента с заданной патологией Составить план наблюдения и ведения пациента с заданной патологией Составитель: ассистент кафедры ОВП №2 : Жадыкова А.Ж. Утверждено на заседании кафедры, протокол №1 от 28.2020 г Заведующая кафедрой Карибаева Д.О. Общий анализ крови:
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ мочи на суточную протеинурию Суточная экскреция белка в моче: 350мг/сут Маркеры вирусных гепатиты В и С – отр. СРБ - отр УЗИ – правая почка 11*4,6 см, левая почка 11,3*4,8 см. паренхима б/о, ЧЛС не расширена.Мочевой пузырь: стенка 3 мм, контуры ровные, объем 220 см3, в полости взвесь. После микции остаточной мочи нет. Со стороны печени, селезенки, поджелудочной железы – без изменений. УЗДГ сосудов почек – незначительное нарушение индекса резистентности. Электрокардиограмма: ГЛЖ, горизонтальное положение ЭОС  Исследование глазного дна: признаки гипертонической ангиопатии сосудов сетчатки Диагноз: «Хроническая болезнь почек, С3а стадия (СКФ-66,2 мл/мин), А2. Гипертоническая нефропатия Rp: Fosicard 10 mg D.t.d: №60 in tab. S: По 1 табл. 2 раза в день длительно №025, №020/у План обследования: ОАК, ОАМ, анализ мочи на суточный белок, биохимический анализ крови, расчет СКФ; ЭКГ, УЗИ ОБП, почек и мочевого пузыря, УЗДГ сосудов почек, консультация окулиста. Интерпретация результатов обследования: ОАК: норма Б/х анализ крови: повышение креатинина, мочевины и холестерина ОАМ: Протеинурия, гематурия, гипостенурия Формула CKD-EPI (2009), основанная на уровне креатинина: 141 × мин(СКр/κ, 1)α × макс(СКр/κ, 1)-1,209× 0,993Возраст [× 1,018 для женщин] [× 1,159 для представителей негроидной расы], где СКр – концентрация креатинина в сыворотке крови (в мг/дл), κ – коэффициент, равный 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α-коэффициент, равный -0,329 для женщин и -0,411 для мужчин, мин – минимальное значение СКр/κ или 1, макс – максимальное значение СКр/κ или 1. (онлайн-калькулятор), СКФ=66,2 мл/мин (норма 90-130 мл/мин). УЗИ: размеры почек не увеличены, расширения ЧЛС нет. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка Исследование глазного дна - признаки гипертонической ангиопатии сосудов сетчатки План лечения: -Модификация стиля жизни (диета, физическая активность, снижение веса, отказ от курения). -Медикаментозное лечение: с гипотензивной и нефропротективной целью иАПФ, при отсутствии достижения целевого АД подключить бета-блокаторы и/или БКК. Целевое АД ≤ 130/80мм.рт.ст. -Статины -Мониторинг за уровнем СКФ, калий крови -Контроль ОАМ – мониторинг протеинурии, альбуминурии Направить пациента на стационарное лечение по форме 020/у., наблюдение пациента после стационарного лечения, консультация окулиста | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
