Шабалин 4 занятие 525гр. Задача 2 к больному С. 40 лет вызвана скорая помощь
 Скачать 135.5 Kb.
|
|
Задача 1 Д., учащийся из Мали, обратился в медицинский пункт с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры до 39,0°С, боль в животе и учащенный, до 5 раз, кашицеобразный стул. Болен 3-й день. В первые два дня были ознобы, высокая лихорадка, однократная рвота. С диагнозом «острая дизентерия» направлен в инфекционную больницу. В приемном отделении констатировано тяжелое состояние, температура тела 40,0°С, чувство жара, слабость. Кожа влажная. Склерит. Пульс 120 уд/мин, тоны сердца приглушены, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в верхнем отделе. Сигмовидная кишка не болезненна. Стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи. Печень увеличена, селезенка не пальпируется, но перкуторно увеличена. Менингеальных явлений нет. Сообщил врачу, что вернулся из Мали 2 недели назад, куда ездил на каникулы впервые за 3 года обучения. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Каковы методы его подтверждения? 3. Предложите план лечения. 4. Мог ли больной избежать заболевания? Ответ 1. Тропическая малярия(Малярия, вызванная P. Falciparum). стредней степень тяжести. ( Острое начало болезни, высокая лихорадка неправильного типа, диспепсические симптомы(боль в животе в ерхнем отделе и учащенный, до 5 раз, кашицеобразный стул, однократная рвота ) , интаксикационный синдром, увеличение печени и селезенки, неблагоприятный эпид анамнез: вернулся из Мали 2 недели назад 2. Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе 3. Мефлохин 15 мг\кг веса в один прием(1г). Или возможны другие комбинации: хинип 25 мг\кг в сутки в 3 приема в сочетании с доксициклином 0,1 г в течение 7-10 дней . 4. Заболевание возникло из-за отсутствия индивидуальной химиопрофилактики Задача 2 К больному С. 40 лет вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что заболевание началось с познабливания, головной боли 5 дней назад. Быстро повысилась температура до 39°С, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5°С, но к вечеру вновь повысилась до 40,5°С, при этом чувствовал сильную. головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс 106 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст.. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Нерезко выражен симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, после возвращения препарат принимать перестал. 1. Что Вы думаете по поводу диагноза? 2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного? 3. Как подтвердить диагноз? 4. Какой должна быть тактика врача, к которому обращается больной, недавно прибывший из Африки? 1. Тропическая малярия(Малярия, вызванная P. Falciparum), тяжелая степень тяжести. (Острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации, высокая лихарадка неправильного типа, диспепсические явления, гепатолиенальный синдром, неблагопритяный эпид анамнез: вернулся из Бенина (Африка) 2. Больной впадает в малярийную кому(церебральная малярия) ( на данный момент находится в состояние сопора ), к данному состоянию привело несвоевременная диагностика и начало лечения. 3. Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе Наличие в мазке промежуточных форм развития возбудителя тропической малярии будет критерием, подтверждающим развивающуюся кому. При неосложненной тропической малярии в мазке будут наблюдаться только начальные (кольца) и конечные (гамонты) стадии развития плазмодия. 4. Обязательное исследование крови на малярию - Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Или экспресс тестирование. Задача 3 Больная В. 42 лет поступила в клинику на 16-й день болезни по поводу лихорадки неясной этиологии с жалобами на приступообразные подъемы температуры, ознобы, потливость,нарастающую слабость. Заболевание началось с небольшого озноба, повышения температуры тела до 37,6°С. На следующий день температура снизилась до 37°С была небольшая слабость, ломота в теле. К вечеру следующего дня появился потрясающий озноб и головная боль, температура повысилась до 40°С. Через несколько часов с обильной потливостью температура снизилась до нормы. В дальнейшем приступы трижды повторялись с интервалами в один день. В связи с этим обратилась в поликлинику, где диагностирован осложненный грипп и назначено лечение олететрином, после чего приступы прекратились. Через месяц снова с ознобом повысилась температура тела до 39°С , приступы с ознобами и потами стали ежедневными. Направлена в местную больницу на стационарное обследование. Из анамнеза установлено, что последние два года жила с семьей в Пакистане, возвратилась за месяц до болезни. Знает, что надо было проводить химиопрофилактику малярии делагилом, но делала это нерегулярно. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 86 уд/мин, удовлетворительного наполнения.АД 115/75мм рт.ст. Гепатоспленомегалия. Анализ крови: Нв - 100 г/л, Л - 3,6х109/л, Э - 0%, П -12%, С - 31%, лимф. - 34%, мон. - 23%, СОЭ - 33 мм/ч. Билирубин связанный - 0, свободный – 30 мкмоль/л. 1.Каков предполагаемый диагноз? 2.Объясните возникновение второй волны болезни. 3. Составьте план обследования. 4. Дайте рекомендации по лечению Трехдневная малярия (Малярия, вызванная P.vivax), средней степени тяжести . Острое начало заболевания, длительная клиническакя картина, невыраженное чувство озноба,типичный малярийных параксизм, правильно перемежающиеся приступы лихорадки, гепатоспленомегалия, а также данные лабораторных исследований (анемия), эпидемиологический анамнез : последние два года жила с семьей в Пакистане, возвратилась за месяц до болезни Длительная эритроцитарная шизогония( распад красных кровяных телец и проникновения в плазму крови токсинов паразитов) в связи с церкуляцией паразитов и отсуствие лечения. Повышением уровня паразитемий до пирогенного порога Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: общий анализ мочи; микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови для обнаружения малярийного плазмодия и определения уровня паразитемии РНГА, РНИФ, ИФА. биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин); клинический анализ крови УЗИ органов брюшной полости 4. Хлорхинин (делагил, нивахин) по схеме: Для взрослых используют делагил, курсовая доза 25 мг\кг в течение трех дней. 1д-1,5 г\кг ( 1 грамма сразу, через 6 часов еще 0,5) , 2-3д- по )0,5г \кг. По окончаниеюкурса для полного излечение применяеют тканевой шизонтоцид- примахин в течение 14 дней в дозе 0,25 мг\кг в сутки. Задача 4 Врач медпункта срочно приглашен к беременной транзитной пассажирке из Того 32 лет, которая заболела 5 дней назад: познабливало, болела голова, температура 38°С лекарств не принимала. В последующие дни температура с ознобом периодически повышалась до 38-38,5°С и снижалась до субфебрильных цифр, беспокоила только головная боль. Несколько часов тому назад впала в забытье, перестала узнавать окружающих. При осмотре: температура 36,0°С. Больная без сознания. На болевые раздражители реагирует. На коже туловища не обильная геморрагическая сыпь. Склеры субиктеричны. Пульс 120 уд/мин, число дыханий 44 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в объеме (беременность 25 недель). Край печени пальпируется в глубине подреберья. Выражен менингеальный синдром. Лейкоцитоз - 22,1х109/л, эр. - 2,8х1012/л, Нв -85 г/л. Сердцебиение плода не выслушивается. Госпитализирована с диагнозом «менингококковая инфекция». 1. Каков предполагаемый диагноз? 2. В чем причина тяжелого течения болезни? 3. С чем надо провести дифференциальный диагноз? 4. Какова терапевтическая тактика? 1. Тропической малярия. Тяжелая степень течения. Малярийная кома (церебральная малярия) 2. Тяжелое течение болезни связано также с беременностью больной и последующей гибелью плода. 3. С менингококковой инфекцией, на мысль о которой может навести наличие лихорадки, головная боль, геморрагическая сыпь, менингеальный синдром, лейкоцитоз. Однако повышение температуры в течение 5 дней, ознобы, гепатоспленомегалия, развитие сопора на 5-й день болезни, а главное - возникновение заболевания после возвращения из эндемичного по малярии района свидетельствуют в пользу малярии.
4. Госпитализация в отделение интенсивной терапии, обязательное введение хинина (суточная доза не должна превышать 1г, вводить дробно в 4-5 приемов с последующим переходом на делагил). Патогенетическая терапия: гемодез, полиглюкин, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, лазикс (фуросемид). Симптоматическая терапия. Консультация и совместное ведение больной с гинекологом. Задача 5 Член экипажа рыболовецкого судна Г. 28 лет поступил в местную больницу с диагнозом «грипп» на 4-й день болезни. В стационаре на основании эпидемиологических сведений (плавание в районах Юго-Восточной Азии за 1 месяц до начала болезни) и результатов осмотра, при котором выявлены: температура до 40°С, субиктеричность склер, спленомегалия - был установлен даагноз «малярия», подтвержденный обнаружением в толстой капле крови плазмодиев тропической малярии (трофозоиты и шизонты до 200 на 100 лейкоцитов). Больному был назначен делагил (вначале в таблетках, а затем в виде 5% раствора в вену). В течение последующих двух дней лихорадка сохранялась (38°С), количество паразитов в крови оставалось прежним. 1.В чем причины отсутствия терапевтического эффекта от применения делагила? 2. Как должна быть изменена тактика лечения больного? 3. Составьте план лечения. 4. Составьте план обследования больного. Возможно наличием штамма плазмодия тропической малярии, устойчивого к делагилу. 2. Имя ввиду устойчивость шатмма к делагилу, назначаются препараты, содержащие хинин- мефлохин и хинин. Усилить дезинтоксикационную терапию в связи с тяжелым течение( по лаб данным:, обнаружение плазмодия тропической малярии во всех стадиях эритроцитарной шизогонии), постоянное врчебное наблюдения,+ лаб контроль лечения ( с 1 по 7 день лечения, далее при исчезновение паразитов на 14,21 и 28 день от начала лечнния, путем иследования толстой капли крови с посчетом паразитов в 1 мкл крови) 3. Хлорхинин (делагил, нивахин) по схеме: Для взрослых используют делагил, курсовая доза 25 мг\кг в течение трех дней. 1д-1,5 г\кг ( 1 грамма сразу, через 6 часов еще 0,5) , 2-3д- по )0,5г \кг. По окончаниеюкурса для полного излечение применяеют тканевой шизонтоцид- примахин в течение 14 дней в дозе 0,25 мг\кг в сутки в/в. 4. Мазок и толстая капля через 48 часов от начала лечения для контроля, при неэффективности немедленно сменить препарат. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: общий анализ мочи; микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови для обнаружения малярийного плазмодия и определения уровня паразитемии РНГА, РНИФ, ИФА. биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин); клинический анализ крови УЗИ органов бр шной полости  | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||