 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 64 [K000240]
Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада, МБТ (-). Кровохарканье.
Диагноз «инфильтративный туберкулѐз лѐгких» ставится на основании отсутствия жалоб у больного; эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулѐзом); рентгенологической картины (затемнение средней интенсивности без чѐтких контуров до 5 см) и положительного результата Диаскинтеста. Фаза распада ставится на основании того, что рентгенологически затемнение имеет неоднородность за счѐт просветления в центре. МБТ (-) в диагнозе ставится на основании того, что МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Кровохарканье ставится на основании того, что больной предъявляет жалобы на кашель с прожилками крови, и в анализе мокроты эритроциты покрывают всѐ поле зрения.
Неспецифическая пневмония, эозинофильная пневмония, грибковые пневмонии, периферический рак лѐгкого, инфаркт-пневмония.
Бронхолобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит. Учитывая рентгенологическую картину, у больного округлый инфильтрат.
Химиотерапия в противотуберкулѐзном стационаре с применением не менее 4 препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией. Коллапсотерапия.
Ситуационная задача 171 [K000230]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 35 лет. На приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5-2 месяцев. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения.
Из анамнеза: 3 года назад перенѐс правосторонний сухой плеврит, лечился у врача-терапевта участкового. Контакт с больными туберкулѐзом отрицает. ФЛГ проходит регулярно, последняя - год назад (без патологии).
Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37,5°C. Больной пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. ЧДД - 24 в минуту. Перкуторно справа – тимпанический звук, слева – в верхних отделах укорочение лѐгочного звука. Аускультативно справа – дыхание резко ослаблено, слева в межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 90/50.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л, гемоглобин – 143 г/л; лейкоциты – 9,6×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 19%, моноциты - 5%; СОЭ – 25 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологических изменений.
Анализ мокроты на МБТ: м/скопия – КУМ не найдены.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа лѐгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (-). I А группа ДУ. Спонтанный пневмоторакс справа. ДН1-2.
2. 3 года назад перенѐс правосторонний сухой плеврит, постепенное развитие заболевания – 1,5-2 месяца, жалобы на слабость, повышенную утомляемость, потливость по ночам, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения; объективно справа сглаживание межрѐберных промежутков, там же снижение голосового дрожания, тимпанит перкуторно, дыхание не проводится, слева – в верхних отделах укорочение лѐгочного звука, в межлопаточной области перкуторный звук укорочен, выслушиваются единичные влажные хрипы. В анализе крови - незначительный лейкоцитоз, нет п-я сдвига, умеренное ускорение СОЭ, в мокроте нет КУМ. Справа лѐгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см в диаметре.
3. Томография ОГК, посев мокроты на МБТ, МГМ. Исследования мокроты с определением чувствительности.
4. Двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония. Межрѐберная невралгия. Инфаркт миокарда.
5. Госпитализация в хирургическое отделение (разрешение СП), консультация фтизиатра, перевод в противотуберкулѐзный стационар, лечение 4 противотуберкулѐзными препаратами, патогенетическая терапия.
ЗАДАЧА 4
Больной П., 44 лет обратился к терапевту с жалобами на кровохарканье, которое появилось три дня назад на фоне полного благополучия.
Ранее ничем не болел. ФОГ ежегодно, последняя год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулезом на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы.
Общ. анализ крови: эритроциты 3,5х1012/л, Hb 130г/л, лейкоциты 8,2х109/л, эозинофилы 1%, п/я 8%, с/я 59%, лимфоциты 24%, моноциты 8%, СОЭ 20мм/час.
Общ. анализ мочи: цвет светло-желтый, уд. вес 1010, р-ия кислая, Л 1-2 в п/зр., эпителий плоский 1-2 в п/зр.
В общем анализе мокроты – цвет кровянистый, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки, МБТ не выявлены.
Р. Манту 12мм.
ФОГ гр. клетки – справа в верхнем легочном поле определяется участок инфильтрации неправильно округлой формы, без четких контуров, неоднородной структуры за счет просветления в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.
Вопросы:
1. С каким диагнозом должен быть направлен больной к фтизиатру?
2. Выполнен ли ОДМ по туберкулезу в полном объеме?
3. Какие исследования должен назначить фтизиатр больному в ПТД?
4. Проанализируйте результаты общего анализа крови.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифдиагноз.
6. О чем свидетельствует нахождение свежих эластических волокон в общем анализе мокроты?
7. Каков предварительный клинический диагноз у данного больного?
8. Где и как должен лечиться больной?
9. Оправдано ли применение в данном случае коллапсотерапии?
10. Ваш прогноз течения заболевания у больного.
Эталон ответа к задаче № 4
1. Инфильтративный туберкулез правого легкого с распадом, осложненный кровохарканьем.
2. Да, выполнен.
3. Исследование мокроты методом флотации, люминисценции на МБТ, посев мокроты на БК, томографию правого легкого, фибробронхоскопию.
4. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренно ускоренная СОЭ.
5. Неспецифической пневмонией, раком легкого.
6. О распаде легочной ткани.
7. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Кровохарканье. МБТ?
8. В стационаре ПТД, фаза интенсивной тарапии 4-5 АБП, в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.
9. Оправдано применение коллапсотерапии (пневмоперитонеума), что обусловлено кровохарканьем и деструкцией.
10. При адекватной терапии в отношении выздоровления прогноз благоприятный.
Ситуационная задача 260 [K003262]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 17 лет жалуется на слабость, повышенную утомляемость, похудание, субфебрильную температуру. Анамнез: обследован по поводу контакта с больным туберкулѐзом родственником. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм. Проба с аллергеном туберкулѐзным рекомбинантным (Диаскинтест) – 10 мм. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции – тень корня левого лѐгкого расширена, деформирована, наружный контур размытый, неровный, в верхней доле левого лѐгкого определяется фокусная тень 1,5×2,5 см в диаметре, средней интенсивности, однородная, с размытыми контурами.
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3.С какими неспецифическими заболеваниями лѐгких следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какие осложнения возможны у данного больного?
5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003262
1. Первичный туберкулѐз верхней доле левого лѐгкого в фазе инфильтрации.
2. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Общий анализ мокроты; бактериоскопические методы исследования (люминесцентная микроскопия, микроскопия по Цилю-Нильсену), ПЦР МБТ и посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC; КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия.
3. Внебольничная пневмония
4. Лимфо-бронхиальный свищ; формирование железистой каверны; кровохарканье; ателектаз.
5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима относительного покоя. Высоко-белковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения из комбинации трѐх противотуберкулѐзных препаратов, к которым сохранена чувствительность, осуществляется в противотуберкулѐезном диспансере в течении 6 месяцев. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическая терапия.
Задача №263
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Больной М. 31 года заболел остро: внезапно повысилась температура до 39°С, появился озноб, влажный кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера, потливость вечернее время, одышка, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. В течение 2 недель отмечал нарастание слабости, снижение массы тела на 12 кг. Контакт с больными туберкулёзом имел в местах лишения свободы 3 года назад. По скорой помощи поступил в терапевтическое отделение, где на флюорограмме органов грудной клетки отмечается тотальное затемнение правого лёгкого с полостями распада и очагами отсева в левое лёгкое. Анализ мокроты по Циль-Нильсену КУМ ++. Переведён в противотуберкулёзный стационар. При поступлении: состоянии средней степени тяжести. Температура до 37,5°С. Кожные покровы влажные, акроцианоз. Пальпируются увеличенные подмышечные лимфоузлы до 1 см, безболезненные. Перкуторно: справа сзади до средней трети лопатки и спереди до III ребра – укорочение лёгочного звука. Аускультативно: бронхиальное дыхание справа и разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные. Тахикардия. АД - 90/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 2 см, безболезненная. Снижение диуреза. В клиническом анализе крови: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты - 4,1.1012/л; цветовой показатель - 0,75; лейкоциты - 11,8.109/л, эозинофилы – 8%, палочкоядерные нейтрофилы – 52%, сегментоядерные нейтрофилы – 21%, лимфоциты – 8%, моноциты – 12%, СОЭ – 54 мм/час. Люминесцентная микроскопия: КУМ +++. ПЦР - МБТ комплекс обнаружен. На обзорной рентгенограмме лёгких отмечается тотальное затенение правого лёгкого средней интенсивности, негомогенной структуры, содержащей много мелких и средних полостей распада и множественные очаги в нижней доле справа и в верхней доле слева. Смещение органов средостения вправо. Высокое стояние купола диафрагмы.
Наиболее вероятный диагноз
Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+). Перифокальный плеврит. ДН 2-3.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какие осложнения возможны у данного больного?
5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.
1. Казеозная пневмония правого лѐгкого. Осложнения: инфекционно-токсический шок.
2. Клинический анализ мочи. Биохимический анализ крови. Определение функциональной активности Т-лимфоцитов. Коагулограмма. Проба Манту с 2 ТЕ, проба «Диаскинтест», посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC, КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия. ЭКГ.
3. Абсцедирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак лѐгких.
4. Инфекционно-токсический шок, кровохарканье, лѐгочное кровотечение, спонтанных пневмоторакс.
5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Режим абсолютного покоя. Высоко-белковая диета. Противотуберкулѐзное лечение: в интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин). Восстановление центральной гемодинамики. Восстановление микроциркуляции крови. Оксигенотерапия. Дезинтаксикационная терапия. Коррекция водно-электролитных нарушений и борьба с ацидозом. Лечение тромбогеморрагического синдрома. Гормонотерапия.
Ситуационная задача 269 [K003274]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К., 34 лет. Заболел остро с подъема температуры тела до 37,5°С. Жалуется на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 4 кг. Тубконтакт имел в местах лишения свободы. Освободился 3 месяца назад. Перкуторно: незначительное притупление легочного звука в верхних отделах. Аускультативно: в верхних отделах – дыхание жесткое, в нижних отделах – ослабленное везикулярное. Микроскопически в мокроте обнаружены КУМ. Рентгенологически: во всех легочных полях определяются очаговые тени размером 5-7 мм в диаметре с размытыми контурами, в нижних отделах на фоне очагов имеются полости распада диаметром от 2 до 3 см.
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Сформулируйте прогноз
Ответ к задаче № 269 [K003274]
1. Диагноз: Диссеминированный туберкулез S1-S10 обоих легких в фазе инфильтрации и распада МБТ(+).
2. Диагноз ставится на основании жалоб, на основании контакта с больными туберкулезом в местах лишения свободы, на основании рентгенологической картины в виде множества очаговых теней по всем легочным полям склонных к слиянию, а так же на основании наличия КУМ +++ в мокроте.
3. Консервативная терапия противотуберкулезными препаратами с учетом чувствительности. Патогенетическая терапия. Наложение пневмоперитонеума. Лечение сопутствующей патологии.
4. Дифференциальная диагностика проводится с другими легочными диссеминациями.
5. При благоприятном течении заболевания возможно рубцевание полостей распада, рассасывание и уплотнение очагов. При прогрессировании заболевания возможно формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза и даже летальный исход.
ЗАДАЧА № 21
Больная Х., 21 год, с детства страдает сахарным диабетом. Заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшалось состояние, повышалась температура, появилась слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы.
В гемограмме: лейк.–8,0х109/л, эоз.–2%, с/я–51%, лимф.–8%, мон.–12%, СОЭ – 34 мм/час. В мокроте при бактериоскопии обнаружены БК. Реакция Манту резко положительная.
Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого неравномерно понижена за счет очаговых и инфильтративных измерений, с участками, подозрительными на полости распада.
ВОПРОСЫ:
1. Интерпретируйте общий анализ крови.
2. Что способствовало заболеванию?
3. Какая клиническая форма туберкулеза легких?
4. Какой рентгенологический метод позволит уточнить характер изменений в левом легком?
5. Какое лечение будет назначено?
Эталоны ответов к задаче № 21
1. В общем анализе крови имеется незначительный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ.
2. Сахарный диабет.
3. Инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада, МБТ+.
4. Томография.
5. Сочетание: изониазид, рифампицин, этамбутол в течение 6–8 месяцев.
Задача № 11
Больной А., 40 лет, при устройстве на работу обследован флюорографически, когда в верхней доле правого легкого обнаружена круглая тень с достаточно четкими контурами на фоне фиброзных изменений, в корне правого легкого кальцинаты. Установлено, что в детстве состоял на учете в противотуберкулезном диспансере с диагнозом: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа. В рядах Советской Армии не служил. Флюорографически не обследовался много лет, всегда считая себя здоровым.
ВОПРОСЫ:
О каком заболевании должен думать терапевт?
Каким должно быть обследование для подтверждения диагноза?
Где должен лечиться больной?
Какую реакцию на пробу Манту у данного больного следует ожидать?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Эталоны ответов к задаче № 11
1. Терапевт должен думать о туберкуломе верхней доли правого легкого.
2. Обследование должно включать: ОАК, ОАМ, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, анализ мокроты на БК бактериоскопическим методом трехкратно, томография верхней доли правого легкого, проба Манту, бронхоскопия.
3. Больной должен лечится в стационаре противотуберкулезного диспансера.
4. Положительная реакция Манту.
5. С периферическим раком легкого, доброкачественными опухолями легких, кистами легких (паразитарной и непаразитарной этиологии), пневмонией, инфильтратами туберкулезными, грибковыми поражениями легких.
Задача № 22
Больной 50 лет. Жалобы на кашель с мокротой с примесью крови, одышку при физической нагрузке, 5 лет назад был диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+. Лечился стационарно и амбулаторно, неаккуратно, злоупотреблял алкоголем. Пониженного питания, первая половина грудной клетки отстает при дыхании. Соответственно верхней доле определяется притупленное, амфорическое дыхание, единичные влажные хрипы. Над нижними отделами обоих легких коробочный звук. ЧД – 24 в минуту, ЧСС – 96 в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см.
Анализ легких: лейк. – 13,0х109/л, эоз. – 2, п/я – 8, с/я – 61, лим. – 15, мон. – 14, СОЭ – 40 мм/час.
Рентгенологически: уменьшение в объеме верхней доли справа, в ней система полостей неправильной формы, корень подтянут вверх.
В мокроте обнаружены МБТ методом люминесцентной микроскопии.
ВОПРОСЫ:
Интерпретируйте общий анализ крови.
Сформулируйте диагноз.
Что способствовало развитию данной клинической формы туберкулеза.
Перечислите осложнения, которые могут встречаться при данной форме туберкулеза.
Составьте план лечебных мероприятий.
Эталоны ответов к задаче № 22
Умеренный лейкоцитоз, снижение относительного содержания лимфоцитов, моноцитоз, увеличение СОЭ.
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ+, змфизема легких, ДН II стадии.
Низкий культурный уровень больного.
Легочное сердце, кровотечение, амилоидоз.
Лечение в течение года 3–4 антибактериальными препаратами.
Задача № 26
При вскрытии трупа больного, умершего при внезапно начавшемся профузном кровотечении, обнаружено: правое легкое уменьшено в объеме, левое эмфизематозно. Наощупь верхняя доля правого легкого плотная, в средней и нижней долях правого легкого и в нижней доле левого — твердые узелки. При разрезе: на бледно-серой поверхности правого легкого полость размером до 5 см. в диаметре неправильной формы, ткань легкого в прилежащих отделах сероватого цвета, лишена воздушности. В полости, в бронхах и трахее — сгустки крови, смешанные с гнойным содержимым. В окружающей полости ткани — полиморфные очаги казеоза, осумкованные и частично обызвествленные. Висцеральная плевра на верхушке легкого спаяна с париентальной плеврой грубыми, плотными сращениями, утолщена.
ВОПРОСЫ:
Ваш клинический диагноз?
Опишите клиническую картину, которая могла быть у данного больного.
Опишите рентгенологическую картину, соответствующую описанным морфологическим изменениям.
Определите продолжительность заболевания.
Сформулируйте подробный патологоанатомический диагноз с указанием причин смерти больного.
Эталоны ответов к задаче № 26
Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, БК+.
Осложнение: легочное кровотечение.
Жалобы на слабость, повышенную температуру до 39,0С, кашель с выделением крови со сгустками, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке.
Пониженного питания, кожа и видимые слизистые бледные, влажные на ощупь. Перкуторно — укорочение перкуторного звука в верхних отделах правого легкого. Дыхание над легкими справа в верхних отделах ослаблено, сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия с ЧСС 120 в мин, АД — 80/60 мм рт. ст.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции справа верхняя доля уменьшена в объеме, в ней определяются многочисленные очаги. Корень правого легкого подтянут кверху. Слева легкое без очаговых и инфильтративных теней.
Давность заболевания — больше 1 года.
Патологоанатомический диагноз:
Основной: фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, БК+.
Осложнение: Легочное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия.
Причина смерти: Асфиксия. Острая постгеморрагическая анемия. |
Скачать 214.15 Kb.