Иерсиниозы. Задачи. Задача Больная В., 57 лет, жительница Новосибирска, пенсионер, проживает в частном доме
 Скачать 73.32 Kb.
|
|
Задача 1. Больная В., 57 лет, жительница Новосибирска, пенсионер, проживает в частном доме. Заболела остро, с повышения температуры тела до 37,2оС, недомогания, болей в горле при глотании. Приняла однократно колдрекс. На 2-й день болезни сохранялись субфебрилитет 37,2-37,4оС, незначительная слабость, появились участки покраснения диаметром 2-3 см на передней поверхности коленных суставов и голеней, ноющие боли в коленных и голеностопных суставах в покое и при ходьбе. Беспокоило чувство жара в лице, в кистях рук, которые покраснели и стали отечны. На 3-й день болезни ввиду сохранения этих проявлений обратилась к участковому врачу. Был поставлен диагноз <аллергический дерматит> и назначены инъекции супрастина в/м и хлорида кальция в/в. На фоне терапии в течение 5 дней температура тела сохранялась в пределах 37,2-37,3о утром, 37,8-38,4 о вечером, усилилась слабость, снизился аппетит, сохранялись боли в суставах, участки покраснения на голенях с 4 дня болезни стали плотными, болезненными, приобрели синюшный оттенок, аналогичные элементы на 5-й день болезни появились на бедрах и предплечьях. На 9-й день болезни больная была направлена в инфекционный стационар с диагнозом <Лихорадка неясного генеза>. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ходит, прихрамывая. Температура тела 37,6о С. Лицо гиперемировано, пастозно, инъекция сосудов склер. Кисти рук и стопы также гиперемированы, отечны. На коже голеней, передней поверхности коленных суставов, наружных поверхностей бедер, предплечий наблюдаются эритематозные элементы диаметром 2-3 см, синюшно-красные, выступающие над поверхностью кожи, при пальпации плотноэластической консистенции, при пальпации болезненные, горячие на ощупь. Левый коленный сустав отечен, кожа над ним гиперемирована, местная температура повышена. Объем движений в этом суставе ограничен на 50% из-за боли. Другие суставы внешне не изменены. Пальпируются увеличенные до 2 см, безболезненные подвижные подчелюстные, шейные, надключичные лимфоузлы. В зеве – умеренная гиперемия задней стенки глотки и миндалин, которые увеличены до 1 ст. Налетов нет. Легкие и сердце – без особенностей. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 78 в 1 мин. Язык влажный, малинового цвета, по краю языка выражены сосочки. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см, край безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул в течение всей болезни кашицеобразный, 1-2 раза в сутки, окрашен. Моча светлая.  1. Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимы? контакт с животными или продуктами животноводства в течение последних 3 нед.; употребление в пищу сырых овощей, мяса, молока в течение последних 3 нед. 2. Выделите клинические синдромы. Лихорадочный синдром: в первый день болезни резко поднялась температура до 37,2оС. Второй - третий день болезни температура 37,2 – 37,4оС. С четвертого по восьмой день температура тела сохранялась в пределах 37,2-37,3оС утром, 37,8-38,4оС вечером. На девятый день болезни (в стационаре) отмечена температура тела 37,6оС. Интоксикационный сидром: в первый день болезни появилось чувство недомогания. На второй день присоединилась незначительная слабость. К девятому дню выраженность симптомов нарастала, снизился аппетит. Катаральный синдром: остро, в первый день болезни появились боли в горле при глотании. Весь период болезни симптомы сохранялись. На девятом дне болезни в стационаре отмечена в зеве умеренная гиперемия задней стенки глотки и миндалин, которые увеличены до 1 ст. Синдром экзантемы (узловатая эритема): со второго дня болезни участки покраснения 2-3 см в диаметре участки на передней поверхности коленных суставов и голеней. На третий день присоединились симптом «носков», «перчаток», чувство жара в лице. С четвертого дня участки покраснения на голенях стали плотными, болезненными, приобрели синюшный оттенок, аналогичные элементы на пятый день болезни появились на бедрах и предплечьях. На девятый день (в стационаре) отмечено: при пальпации элементы плотноэластической консистенции, при пальпации болезненные, горячие на ощупь, выступающие над поверхностью кожи. Артралгический синдром: на второй день появились ноющие боли в коленных и голеностопных суставах в покое и при ходьбе. В течение всего периода болезни симптомы сохранялись. На девятом дне болезни в стационаре отмечено: левый коленный сустав отечен, кожа над ним гиперемирована, местная температура повышена. Объем движений в этом суставе ограничен на 50% из-за боли. Ходит, прихрамывая. Синдром лимфаденопатии: на девятый день болезни в стационаре выявлены увеличенные до 2 см, безболезненные подвижные подчелюстные, шейные, надключичные лимфоузлы. Синдром гепатомегалии легкой степени: на девятый день болезни в стационаре выявлена увеличенная на 2 см печень, край безболезненный. Синдром диспепсии: стул в течение всей болезни кашицеобразный, 1-2 раза в сутки. Влажный язык, малинового цвета, по краю языка выражены сосочки, инъекция сосудов склер 3. Сформулируйте предварительный диагноз. На основании жалоб и выделенных синдромов можно поставить диагноз: псевдотуберкулёз, генерализованная форма, смешанный вариант, средней степени тяжести. 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Дифференциальная диагностика иерсиниозов при синдроме экзантемы: скарлатина; корь; краснуха; острая ВИЧ-инфекция; энтеровирусная инфекция; лихорадка денге; токсикодермия. Дифференциальная диагностика иерсиниозов при синдроме лимфоаденопатии: инфекционный мононуклеоз; аденовирусная инфекция; туляремия; туберкулезный лимфаденит; лимфогрануломатоз. Дифференциальная диагностика иерсиниозов при синдроме артрита: ревматоидный артрит; острый ревматизм; инфекционно-аллергические артриты. 5. Составьте план лабораторного обследования общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин, общий белок и его фракции, креатинин, мочевина, электролиты, глюкоза; бактериологическое исследование кала, мазка из зева, крови; исследование крови в РА в парных сыворотках на 7-й и 14-й день (диагностический титр 1:600 и более); ИФА для раннего выявления антигенов возбудителя; УЗИ ОБП; Rg/УЗИ пораженных суставов. ЭКГ. 6. Составьте план лечения. постельный режим в течение всего лихорадочного периода; диета стол № 5; Цефтриаксон 2,0 х 2 р/сут. в/м + Ципрофлоксацин 0,5 х 2 р/с в/в (курс лечения заканчивают не ранее 10 — 12-го дня после нормализации температуры тела); дезинтоксикационная терапия: обильное питье до 2.5-3.0л; Полисорб по 1 ст. ложке 3 раза в сутки; Лоратадин 1 таб. 1 р/сут.; Диклофенак-ретард внутрь 100 мг 1 раза в день после еды; Опепразол 20 мг 1 р/сут. утром натощак; Хлоргекседин водный р-р 3 раза в день после еды; Максилак 1 таб. 1 р/сут. утром натощак; Преднизолон 40 мг/сутки per os 5-7 дней. |