Главная страница
Навигация по странице:

  • Выделите ведущие синдромы и сформулируйте предварительный диагноз.

  • Проведите дифференциальный диагноз.

  • Оцените тактику участкового врача.

  • Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза. Какие изменения ожидаете получить у данного пациента

  • Какая тактика ведения больного и его прогноз

    		•

    Анемия. Задача Больной В., 65 лет обратился к участковому врачу с жалобами на общую слабость, одышку и сердцебиение при минимальной физической нагрузке (вставание с кровати,


    Скачать 28.93 Kb.
    НазваниеЗадача Больной В., 65 лет обратился к участковому врачу с жалобами на общую слабость, одышку и сердцебиение при минимальной физической нагрузке (вставание с кровати,
    Дата16.05.2022
    Размер28.93 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаАнемия.docx
    ТипЗадача
    #531621

    Задача

    Больной В., 65 лет обратился к участковому врачу с жалобами на общую слабость, одышку и сердцебиение при минимальной физической нагрузке (вставание с кровати, одевание), отеки голеней, постоянные, увеличивающиеся к вечеру, головокружение, затруднение при ходьбе (ноги "как ватные"), плохой аппетит, затруднение при глотании, похудание на 7 кг за 6 мес.

    Анамнез заболевания: Считает себя больным около полугода, когда появились и стали нарастать указанные жалобы. Страдает артериальной гипертензией более 20 лет, повышения АД было до 200/110 мм.рт.ст. Эпизодически принимал каптоприл 25 мг. 2 года назад на ЭКГ выявлены признаки перенесенного инфаркта миокарда по задней стенке левого желудочка с утерянным анамнезом. По рекомендации кардиолога принимает бисопрол 5 мг, эналаприл 20 мг/сут, индап 2,5 мг утром, кардимагнил 1 таблетку и аторвастатин 40 мг на ночь. Год назад выявлен сахарный диабет 2 типа, эндокринолог назначил метформин 500 мг/сут, самоконтроль гликемии не проводил. В течение последнего года за медицинской помощью не обращался, т.к. овдовел. Переживал смерть жены, стал соблюдать религиозные посты, питается не регулярно, т.к. исчез аппетит. В связи с ухудшением общего состояния обратился за медицинской помощью. При осмотре врач поликлиники обратила внимание на желтушность кожных покровов, гепатомегалию и направила в инфекционное отделение с подозрением на вирусный гепатит.

    Объективно: состояние тяжелое. Лицо одутловатое. Кожа сухая, бледная с желтоватым оттенком. Субиктеричность склер. Волосы тусклые, ломкие. Ногти коротко подстрижены из-за повышенной ломкости. Вес 90 кг, рост 170 см. Сознание ясное. Положение ортопноэ. Речь замедленная из-за одышки. Снижение силы мышц верхних конечностей. Походка неуверенная. Отеки в области стоп, голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких ясный легочный звук, дыхание везикулярное. ЧДД=22/мин. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок разлитой, пальпируется в 5 м/р слева. Размеры сердца расширены на 2 см влево от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм не правильный. Выслушивается систолический шум во всех аускультативных точках. Акцент 2 тона на аорте. АД=145/95 мм.рт.ст, ЧСС=96 уд/мин. Живот увеличен в размерах, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Пальпируется плотный, слегка чувствительный нижний край печени на 4 см ниже по СКЛ. Размеры печени по Курлову: 14 (4) см х 10 (2) см х 8 см. Селезенка не пальпируется, размеры по Курлову 10 см х 12 см.

    Психо-неврологический статус: пониженный фон настроения, слезливость, дистальные гиперстезии, повышение глубоких сухожильных рефлексов.

    ОАК: Hb 68 г/л , Er 1,6*1012/л, MCV 110 фл, MCH 31,2 пг, RDW-18%; Tr 154*109/л, Leu 3,5*109 /л, нейтрофилы 45%, ретикулоциты 0,1%, СОЭ 28 мм/ч. В мазке крови -анизопойкилоцитоз эритроцитов (микро- и макроциты), полисегментированные лейкоциты.

    Результаты по глюкометру: глюкоза натощак – 7,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды – 10 ммоль/л.

    Уровень HbA1c = 7,5%.

    Биохимический анализ крови: общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий билирубин –- 48 мкмоль/л, непрямой - 40 мкмоль/л, АЛТ – 35 Ед/л, АСТ – 28 Ед/л. Креатинин – 80 мкмоль/л. Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л;

    Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI- 91 мл/мин.

    ОАМ: удельный вес 1017, сахар- отриц, белок 0,05 г/л, эритроциты 0-1 в п/зр, лейкоциты 2-4 в п/зр.

    ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 106 в мин, признаки гипертрофии левого желудочка, рубцовые изменения по задней стенке левого желудочка. Единичные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы.

    Вопросы:

    1. Выделите ведущие синдромы и сформулируйте предварительный диагноз.

    Анемический синдром:

    • общая слабость;

    • бледная сухая кожа;

    • одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке (вставание с кровати, одевание);

    • плохой аппетит;

    • тахипноэ;

    • тахикардия;

    • одутловатость лица;

    • систолический шум во всех аускультативных точках;

    • волосы тусклые, ломкие;

    • ногти коротко подстрижены из-за повышенной ломкости;

    • снижены гемоглобин, эритроциты, анизопойкилоцитоз эритроцитов (микро- и макроциты), увеличено среднее содержание гемоглобина в крови;

    • гиперхромная анемия: MCH = 31,2 пг;

    • макроцитарная анемия: MCV = 110 фл;

    • гипорегенераторная анемия: ретикулоциты 0,1%.


    Сидеропенический синдром:

    • слабость;

    • сухость кожи;

    • волосы тусклые, ломкие;

    • ногти коротко подстрижены из-за повышенной ломкости;

    • дисфагия;

    • тахикардия;

    • снижение силы мышц верхних конечностей;

    • трофические расстройства.


    Синдром трофических расстройств со стороны ЖКТ:

    • плохой аппетит;

    • дисфагия;

    • похудание на 7 кг за 6 мес.

    Синдром гемолиза:

    • кожа с желтоватым оттенком;

    • субиктеричность склер;

    • гепатомегалия, спленомегалия;

    • повышение непрямого билирубина, снижение гемоглобина и эритроцитов.

    Синдром гиперспленизма:

    • спленомегалия;

    • слабость;

    • анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

    Синдром артериальной гипертензии:

    • АД=145/95 мм.рт.ст. при объективном исследовании;

    • cтрадает артериальной гипертензией более 20 лет;

    • из анамнеза повышения АД были до 200/110 мм.рт.ст.

    Синдром нейропатии:

    • дистальные гиперстезии;

    • повышение глубоких сухожильных рефлексов;

    • походка неуверенная;

    • затруднение при ходьбе (ноги "как ватные");

    • слезливость;

    • пониженный фон настроения;

    • переживал смерть жены.


    Синдром хронической левожелудочковой недостаточности:

    • одышка;

    • ортопноэ;

    • тахикардия;

    • тахипноэ.

    Синдром хронической правожелудочковой недостаточности:

    • отеки голеней, постоянные, увеличивающиеся к вечеру;

    • отеки стоп;

    • гепатомегалия;

    • снижение силы мышц верхних конечностей.

    Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз – признаки инфаркта миокарда по задней стенке левого желудочка.

    Осложнения: сердечная недостаточность IV ФК (по NYHA) и III стадии (по Стражеско и Василенко). Хроническая дыхательная недостаточность I степени. Гиперхромная макроцитарная анемия (В-12 дефицитная?) тяжелой степени.
    Железодефицитная анемия тяжелой степени

    Сопутствующие заболевания: Ожирение 1 степени (ИМТ = 31,1). Депрессивное расстройство. СД 2 типа.

    1. Проведите дифференциальный диагноз.

    1) Постгеморрагические анемии

    Хроническая постгеморрагическая анемия – протекает по типу железодефицитной анемии, поэтому в данном случае возможна

    2) Гемолитические анемии

    В данном случае можно заподозрить гемолитическую анемию, т.к. повышен билирубин за счет непрямой фракции

    3) Анемии вследствие нарушения кровообразования

    Железодефицитная анемия – наиболее вероятна, т. к. мы наблюдаем сидеропенический синдром, который говорит о дефиците железа в организме.

    B12-дефицитная анемия – также наиболее вероятна, т.к. наблюдается анемия ближе к гиперхромной, анизопойкилоцитоз, гиперсегментация лейкоцитов, эритроцитопения и ретикулоцитопения.

    Фолиеводефицитная анемия – вероятна, т.к. по лабораторным показателям сходна с B12-дефицитной.

    Таким образом, наиболее вероятные анемии – железодефицитная, B12-дефицитная, фолиеводефицитная.


    1. Оцените тактику участкового врача.

    Тактика врача была неверной, так как:

    • Пациенту необходима была госпитализация в терапевтическое/кардиологическое отделение;

    • Направление иммунносупрессивного пациента в инфекционное отделение может привести к развитию инфекционных осложнений.

    • Врач назначил кардимагнил (НПВС), однако у пациента нет явных признаков воспаления (нет признаков вирусного гепатита, так как в БАК не выявлено повышение АЛТ-35 Ед/л, АСТ-28 Ед/л, нет цитолиза гепатоцитов). Сответственно для назначения НПВС, врачу необходимо было провести дополнительные диагностические исследования

    • Также врач не назначил препараты для исчезновения отеков у пациента, например мочегонные средства (диуретики).

    1. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза. Какие изменения ожидаете получить у данного пациента?



    • Определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты, железа, ферритина, ОЖСС в сыворотке крови.

    • Рентгенография органов грудной клетки – для оценки состояния дыхательной системы и сердца.

    • ЭХО-кардиография, Доплер-ЭхоКГ – уточнение диагноза ХСН. Ожидается снижение фракции выброса менее 50%, дилатация правых и левых отделов сердца.

    • Пульсоксиметрия – для уточнения степени ДН.

    • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза – для исключения патологий.

    • Проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма)

    • Определение ИЛ, ФНО, гепсидина – ожидаем увеличение показателей.

    • ЭГДС, колоноскопия – для исключения кровотечений.



    1. Какая тактика ведения больного и его прогноз?

    Необходима госпитализация в терапевтическое/кардиологическое отделение и консультации гематолога во время лечения, так как состояние пациента тяжелое.

    • Лечение ИБС, Гипертонической болезни, ХСН, Сахарного диабета

    • Лечение В12-дефицитной анемии: Цианокобаламин 400 мкг два раза в сутки, в течение 4 недель, затем 400 мкг один раз в сутки, в течение 2 недель.

    • Лечение ЖДА: Железа (III) карбоксимальтозат внутривенная инфузия 20 мл железа разведенного в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течении 15 минут 1 раз в неделю. Курс: до повышения депо железа в организме.

    написать администратору сайта