Пспп. Сп стулд. Задача (для интернов)
 Скачать 75.65 Kb.
|
|
Ситуационная задача (для интернов) К врачу обратился больной Ф.... 62 лет с жалобами кашель с кровянистой мокротой,кашель в течении 2 недель, боль в груди на слабость,снижение трудоспобности, повышение температуры тела до 37,5, снижение массы тела до 10 кг за 2 месяц. Анамнез morbi: со слов больного, болеет в течение нескольких месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства. Проходил лечение у ВОП , плучал антибактериальную терапию 8 дней без результата. Anamnesis vitae: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен. Курит 20 лет. Status оbjectivus: Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное. Астенического телосложения. ИМТ 18. Температура тела 37,2. Выражение лица-утомленное. Кожные покровы, видимые слизистые бледные. Сухие, тургор снижен. Миндалины не увеличены, розовой окраски. Склеры белого цвета, инъецированности нет. Отеков нет. Грудная клетки астенического типа -выраженность над- и подключичных ямок. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают умеренно. ЧДД 26 в мин. Экскурсия грудной клетки ассиметричная больше справа. Голосовое дрожание проводится , в правом легком измененное. Перкуторно притупление легочного звука. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание справа, хрипы по всем полям нет. Бронхофония нарушена. Границы сердца в пределах норма, аускультативно ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 85 уд в мин. АД 90/70 мм.рт.ст. Язык: розовой окраски, влажный, состояние сосочкового слоя обычное, чистый. Живот участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка: 76см. Признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Пальпация живота без особенностей. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень пальпируется по нижнему краю правой реберной дуги, край печени закруглен, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный. Стул оформлен, регулярный. Газы отходят. Per rectum: перианальная область не изменена, ампула прямой кишки пустая, тонус сфинктера сохранен. На перчатке следы кала. Вопросы: Ваш предварительный диагноз. Назначьте комплекс лабораторных и инструментальных обследований, для постановки клинического диагноза. Интерпретируйте полученные результаты исследований. ОАК :
ОАМ
Биохимический анализ крови
коагулограмма
Постановка реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови: отрицательно Определение антител к ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом: отрицательно Определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом: отрицательно Определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками: 0 (I) пол Онкомаркеры: РЭА -18,6 нг/мл; СYFRA 21.1 -60 ед/мл  Рентген ОГК (снимок предоставляется ): Фибробронхоскопия  УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ФИО ПЕЧЕНЬ: размеры: норма, увеличены, уменьшены Вертикальные размеры долей: правой 13мм, левой 11мм, хвостатой 8мм Очаговые образования: нет, есть______________________________________ диаметр полой вены – 13 мм; размер желчного протока – 7 мм; диаметр портальной вены – 10 мм ; расстояние между устьями и печеночными венами – 1 см; печеночная артерия в области ворот печени – 5 мм; диаметр печеночных вен – 7 мм. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: размеры: 7*4 мм стенки: норма, утолщены__ 6 мм, внутрипросветные образования: нет, имеют акустическую тень: нет, ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ: общий желчный проток 8 мм (норма, расширен) _____________ внутрипеченочные желчные протоки расширены/не расширены 2 мм, дополнительные образования (есть /нет)_нет ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Головка 27 мм, тело 16 мм, хвост 14 мм размеры: норма, увеличены, уменьшены________________________________ контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий____________________________ эхоструктура: однородная, неоднородная (диффузно, локально)____________ __________________________________________________________________ эхогенность: норма, повышена, снижена, смешанная_____________________ вирсунгов проток 3,3 мм, не расширен, расширен _____________ образования: есть, нет СЕЛЕЗЕНКА: размеры 11 х 6мм (норма, увеличена)______ Селезеночный индекс 37,56 см² структура: однородная, неоднородная (диффузно, локально) __________________________________________________________________ селезеночная вена в воротах_ 5,2 мм, не расширена, расширена________ __________________________________________________________________ Заключение: Вопрос: Проведите дифференциальную диагностику заболеваний у данного пациента. Укажите заключительный диагноз (до оперативного лечения) с указанием стадии заболевания (если есть) и основных синдромов (если есть). Определите дальнейшую тактику лечению у данного пациента. Оценочный лист
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||