|
|
Сестринская карта, пример при Анемии. Задача Пациентка Л., 53 года, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание мушек
Задача
Пациентка Л., 53 года, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание
«мушек» перед глазами, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, затрудненное глотание сухой и твердой пищи.
Из анамнеза выяснено: считает себя больной в течение 2 лет, когда стала отмечать недомогание, слабость, головную боль. В течение полугода у больной возникло желание есть мел, появилась ломкость ногтей. В прошлом ничем не болела. Было 8 беременностей, из них 3 закончились родами. В течение последних 6 лет менструации по 5-6 дней, обильные.
При объективном обследовании: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, ногти ложкообразной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум у верхушки. Пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 100/70 мм рт.ст. Язык гладкий, блестящий. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не пальпируются.
Ваш предварительный диагноз.
Предварительный диагноз: Железодефицитная анемия, течение средней степени тяжести.
Оцените результат представленного общего анализа крови:
Дата: 10.09 07 г.
В учреждение: ГКБ. Отделение: 5. Для врача: Семенова. Пациентка Л., 53 г
гемоглобин 60 г/л - понижено эритроциты 2,2*1012/л - понижено цветовой показатель 0,7 - понижено ретикулоциты 0,6 - норма тромбоциты 180*1012/л - норма лейкоциты 4,0*109/л - норма
палочкоядерные 5% - норма сегментоядерные 57% - норма эозинофилы 2% - норма
базофилы 0% - норма
лимфоциты 28% - норма
моноциты 8% - норма
СОЭ 30 мм/ч - повышено
Составьте сестринскую историю болезни.
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
I этап: сестринское обследование пациента.
Паспортные данные:
Ф.И.О.: Сергиенко Любовь Ивановна Возраст: 15.03.1967 г. (53 года)
Пол: женский
Профессия: экономист
Место жительства: г. Кокшетау ул. Ашимова д. 215 кв. 15
Жалобы: на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, затрудненное глотание сухой и твердой пищи.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 2 лет, когда стала отмечать недомогание, слабость, головную боль. В течение полугода у больной возникло желание есть мел, появилась ломкость ногтей. В прошлом ничем не болела. Было 8 беременностей, из них 3 закончились родами. В течение последних 6 лет менструации по 5-6 дней, обильные.
Анамнез жизни: родилась 15.03.1967г., физически развита в соответствии с возрастом. Туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Вредные привычки: отрицает. Аллергоанамнез: спокоен.
Объективное обследование: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, ногти ложкообразной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум у верхушки. Пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 100/70 мм рт.ст. Язык гладкий, блестящий. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не пальпируются.
II этап: определение проблем пациента.
Приоритетныепроблемыпациента:
общая слабость; головокружение; мелькание «мушек» перед глазами;
одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке;
затрудненное глотание сухой и твёрдой пищи.
Потенциальныепроблемыпациента:
-риск развития осложнений;
дефицит знаний о заболевании;
необходимость длительного приёма железосодержащего препарата;
беспокойство по поводу своего заболевания.
III этап: планирование сестринских вмешательств. IV этап: реализация сестринских вмешательств.
план сестринских
вмешательств
|
реализация сестринских вмешательств
|
Пациент отметит уменьшение слабости,
головокружения, мелькания
«мушек» перед глазами через 10 дней
|
установить контакт с пациентом, оказать психологическую поддержку и объяснить причину возникновения данных симптомов;
соблюдать деонтологические принципы при общении с пациентом;
информировать пациента о том, что для уменьшения нежелательных симптомов, необходимо лечение основного заболевания;
информировать пациента о соблюдении режима труда и отдыха,
снижении как физических нагрузок, так и эмоциональных, создание спокойной обстановки;
объяснить пациенту, что для эффективного лечения основного заболевания и восполнения дефицита железа в организме,
ему необходимо придерживаться диеты, где рекомендуется включать в рацион продукты питания, богатые железом. Из них наиболее
богаты железом продукты животного происхождения: говяжья
печень, мясо, желток яйца, рыба. Продукты растительного
|
|
происхождения, содержащие достаточное количество железа – это гранаты, грецкие орехи, курага, зелёные сорта яблок, чернослив, изюм, гречневая крупа, свекла, морковь, томаты. Для нормального кроветворения необходимо получать с пищей кроме железа различные микроэлементы – медь, марганец, цинк, кобальт.
Целесообразен приём кумыса, мёда. Рекомендуется принимать фитосбор, включающий листья крапивы, земляники, чёрной
смородины;
рекомендовать постоянные продолжительные прогулки на свежем воздухе для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения;
консультировать пациента по профилактике падения, которые могут случиться из-за слабости, головокружения: необходимо
создание безопасной окружающей среды и снижение факторов риска падения, оказание помощи при передвижении, сопровождение;
рекомендовать избегать резких движений, перемены положения тела (наклонов, вставаний);
информировать пациента о назначении врачом железосодержащего препарата; консультировать о необходимой дозировке, особенностях приёма, побочных действиях, переносимости; предупредить пациента, что при приёме железосодержащего препарата может появиться жидкий стул или кал, окрашенный в чёрный цвет;
убедить пациента в чётком и своевременном приёме назначенного железосодержащего препарата, проконсультировать об особенностях приёма препарата: Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день, принимать внутрь со стаканом воды, эффективным является его употребление за 40-45 минут до еды или спустя 2 часа после приёма пищи. Не следует принимать препарат на голодный желудок людям, страдающим заболеваниями желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить возможное повреждающее действие на слизистую
желудка. Таблетка покрыта оболочкой – её нельзя разламывать перед приёмом и пережёвывать. Не рекомендуется принимать таблетки с чаем, кофе или молоком, поскольку они замедляют всасывание
железа. Терапию продолжают до полного восстановления гемоглобина, не менее 2 месяцев; после нормализации показателей рекомендуется продолжать приём препарата для создания запаса
вещества в организме. Для профилактики прописывают
|
|
поддерживающую дозу – 1 таблетка в сутки;
рекомендовать пациенту проводить контроль за деятельностью кишечника, т.к. при приёме препаратов железа возможны запоры. При возникновении запоров, по назначению врача возможно применение слабительных;
в качестве профилактики разрушения и потери зубов при использовании препарата железа, проводить уход за полостью рта, после приёма препарата железа полоскать рот;
объяснить пациенту, что при возникновении каких-либо нежелательных побочных эффектов от данного лекарственного препарата, принимаемых им, сообщать врачу.
|
Пациент отметит уменьшение одышки и
сердцебиения при небольшой физической нагрузке в течение 10 дней
|
объяснить пациенту причину возникновения одышки и сердцебиения при небольшой физической нагрузке;
проконсультировать пациента о методах уменьшения одышки и
сердцебиения: выполняя повседневные дела, ограничить активность так, чтобы не испытывать дискомфорт. Если вы запыхались, нужно остановиться и отдохнуть, пока дыхание не станет таким же, как в начале вашей активности. После этого можно вернуться к своему
делу, если можете; при подъёме по лестнице выдыхать на каждой ступеньке через сложенные трубочкой губы;
обучить пациента дыхательной гимнастике, чтобы облегчить одышку;
рекомендовать пациенту регулярное измерение пульса, АД с занесением показателей в дневник наблюдения;
информировать пациента о том, что важно лечение основного заболевания, необходимо соблюдение лечебного питания и
своевременный приём железосодержащего препарата;
рекомендовать соблюдение режима, важность полноценного ночного отдыха, полное исключение переутомления.
|
Пациент не будет испытывать затрудненного глотания сухой и твёрдой пищи через 7 дней
|
рекомендовать пациенту принимать жидкую и полужидкую пищу маленькими порциями, но часто (дробное питание);
исключить острую, солёную пищу, алкоголь; есть следует не спеша, тщательно пережёвывая, несмотря на жидкую консистенцию;
|
|
создавать благоприятную обстановку во время еды;
убедить пациента контролировать правильный и своевременный приём железосодержащего препарата для эффективного лечения
железодефицитной анемии.
|
Потенциальная проблема, связанная с риском развития
осложнений
|
предоставить информацию о данном заболевании, о причинах его возникновения и возможных последствиях, разъяснить необходимость соблюдения лечебного питания, своевременный приём железосодержащего препарата для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме и всех рекомендаций врача;
рекомендовать пациенту создание всех условий, необходимых для его выздоровления, проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья, предупреждение
осложнений.
|
|
- проконсультировать пациента о сущности его заболевания, его
|
|
причинах, принципах лечения, профилактике обострений;
|
Потенциальная угроза
|
- при необходимости обеспечить пациента необходимой научно-
|
здоровью, связанная с
|
популярной литературой по данному заболеванию, поощрять
|
дефицитом знаний о
|
стремление пациента расширять свои знания по теме;
|
заболевании
|
- объяснить пациенту о необходимости контролировать своё
|
|
здоровье: объяснить о значении и влиянии диетического питания с
|
|
высоким содержанием железа на течение болезни и выздоровление,
|
|
поощрять пациета следовать диете, лечебное питание должно быть
|
|
полноценным, преимущественно из мясных продуктов и содержать
|
|
достаточное количество железа и естественных источников
|
|
витаминов (чёрная смородина, лимоны, облепиха). Отложить
|
|
употребление чая, кофе, какао на 1–2 часа после еды; включать в
|
|
питание соки, капусту, морковь, цветную капусту;
|
|
молочные продукты употреблять между приёмами пищи. Женщинам
|
|
с обильными месячными показаны гранаты и орехи; пищу
|
|
принимать тёплую, в жидком или измельчённом виде, избегать
|
|
горячую, острую пищу и питьё;
|
|
-рекомендовать соблюдение режима двигательной активности;
|
|
-ежедневно следить за состоянием кожных покровов, тщательно
|
|
проводить туалет кожных покровов, смазывать кожу увлажняющим
|
|
кремом; коротко подстригать ногти;
|
|
ежедневно следить за полостью рта, полоскать ротовую полость растворами антисептиков (ромашка, шалфей) 4 раза в день,
смазывать губы гигиенической помадой;
проконсультировать пациента о возможных реакциях организма на применение препарата железа и способах его приёма:
железосодержащие препараты принимают строго после еды, во избежании потемнения зубов полоскать рот после приёма
железосодержащего препарата, объяснить причину возможного изменения цвета кала на тёмный; терапию продолжают до полного восстановления гемоглобина, не менее 2 месяцев; после нормализации показателей рекомендуется продолжать приём препарата для создания запаса вещества в организме. Для профилактики прописывают поддерживающую дозу – 1 таблетка в сутки;
рекомендовать посещение врача гинеколога для выяснения причины обильных менструаций. Женщинам, страдающим
железодефицитной анемией на фоне обильных месячных, после нормализации показателей гемоглобина, рекомендуется поддерживающая терапия препаратами железа в течение 5-7 дней после очередной менструации;
рекомендовать пациенту наблюдаться у терапевта в поликлинике по месту жительства с обязательным проведением не менее 2 раз в год общего анализа крови и исследованием содержания сывороточного
железа.
|
Необходимость постоянного приёма железосодержащего препарата
|
-проконсультировать пациента о необходимости постоянного приёма железосодержащего препарата для эффективного лечения, восполнения дефицита железа в организме;
объяснить механизм действия назначенного железосодержащего препарата;
объяснить возможность появления побочных действий
применяемого препарата железа и необходимости своевременной информации о них медперсонала;
-рекомендовать пациенту проводить контроль за своевременным приёмом железосодержащего препарата.
|
Пациент не будет испытывать беспокойства по поводу своего заболевания
|
для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения объяснить пациенту суть его
заболевания, рассказать о принципах лечения и профилактики;
вселить надежду на то, что соблюдая необходимый режим питания, режим физической активности, своевременный приём железосодержащего препарата, всё стабилизируется;
убедить пациента в положительном конечном результате лечения.
|
V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств.
Поставленные цели достигнуты выполнением запланированных вмешательств:
Пациент отметил уменьшение слабости, головокружения, мелькания «мушек» перед глазами через 10 дней;
Пациент отметил уменьшение одышки и сердцебиения при небольшой физической нагрузке в течение 10 дней;
Пациент перестал испытывать затруднённое глотание сухой и твёрдой пищи через 7 дней;
Пациент информирован о своём заболевании, о мерах недопущения нежелательных последствий;
Пациент информирован о сущности его заболевания, его причинах, принципах лечения, профилактике обострений;
Пациент не испытывает затруднений из-за необходимости постоянного приёма железосодержащего препарата;
Пациент спокоен, уверен в успехе лечения, готов выполнять режим, предписанную диету, лечебные процедуры.
Обозначьте этапы консультирования пациентки по вопросам диеты и правил приема препаратов железа.
Консультирование пациентки по вопросам диеты: в борьбе с данным патологическим состоянием важное значение имеет сбалансированное питание. Оно компенсирует недостаток полезных веществ, участвующих в кроветворении и восполняет недостаток железа у больных анемией. При
железодефицитной анемии рекомендуется включать в ежедневный рацион продукты питания, богатые железом. Из них наиболее богаты железом продукты животного происхождения: говяжья печень, говядина, индейка, желток яйца, морская рыба (скумбрия, с красным мясом). Продукты
растительного происхождения, содержащие достаточное количество железа – это гранаты, грецкие орехи, курага, зелёные сорта яблок, чернослив, изюм, гречневая крупа, овсяная крупа, свекла, морковь, томаты, капуста, кабачки; зелень: шпинат, щавель, листовой салат, укроп.
. Важно знать, что усвоению железа из пищи препятствуют такие продукты, как: молоко, чёрный чай и кофе, свежие хлебобулочные изделия, шоколад и различные пирожные, жирные, копчёные, пряные,
солёные и острые блюда. Из рациона лучше временно исключить свинину. Молочную продукцию не стоит исключать, но важно не сочетать её с продуктами, богатыми железом, т.к. его всасывание организмом будет минимальным. Необходимо заменить кофе и чёрный чай компотами или морсами из свежих ягод, которые богаты не только железом, но и другими важными микроэлементами и витаминами. Для нормального кроветворения необходимо получать с пищей кроме железа различные микроэлементы – медь, марганец, цинк, кобальт. Аскорбиновая кислота, улучшающая качество
железа и помогающая его всасыванию, содержится в природном сырье, рекомендованном к употреблению в сыром виде. Это чёрная смородина, цитрусовые, болгарский перец. Целесообразен приём кумыса, мёда. Рекомендуется принимать фитосбор, включающий листья крапивы, земляники, чёрной смородины.
Консультирование пациентки по вопросам правил приёма препаратов железа:
информировать пациентку о назначении железосодержащего препарата Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день, таблетки следует проглатывать целиком, запивая стаканом воды,
эффективным является его употребление за 40-45 минут до еды или спустя 2 часа после приёма пищи. Таблетки следует запивать подкисленной жидкостью, например, компотом, соком или просто водой с добавлением дольки лимона. Железо быстро усваивается организмом при взаимодействии с витамином С. В течение 40-60 минут с момента приёма препарата железа не рекомендуется пить чай, кофе или принимать пищу. Не следует принимать таблетки лёжа. Не рекомендуется принимать
препарат на голодный желудок людям, страдающим заболеваниями желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить возможное повреждающее действие на слизистую желудка. Нельзя запивать молоком, кофе, чаем из-за снижения усвоения. Терапию продолжают до полного восстановления гемоглобина, не менее 2 месяцев; после нормализации показателей рекомендуется продолжать приём препарата для создания запаса вещества в организме. Для профилактики прописывают поддерживающую дозу – 1 таблетка в сутки.
Проконсультировать пациента о возможных реакциях организма на применение препарата железа: во избежании потемнения зубов и появления язв в полости рта, таблетки нельзя рассасывать,
разжёвывать или держать во рту; полоскать рот после приёма железосодержащего препарата.
Объяснить причину возможного изменения цвета кала на тёмный. Рекомендовать следить за
деятельностью кишечника, т.к. при приёме железосодержащих препаратов возможны запоры. При возникновении запоров, по назначению врача возможно применение слабительных.
Чтобы избежать риска перегрузки железом, следует соблюдать особую осторожность, если одновременно применяется обогащённое питание или другие добавки, содержащие железо.
Не совместим приём препаратов железа с употреблением алкоголя. Алкоголь усиливает всасывание железа и увеличивает риск развития интоксикации железом.
Самооценка проделанной работы.
Данная работа выполнена самостоятельно, с применением необходимой литературы: учебники, медицинские сайты, собственные знания.
№п/п
|
Наименование заданий
|
общий % за задание
|
%, на который
справилась с заданием
|
Обоснование оценивания
|
1
|
Тестовое задание
|
13%
|
12%
|
есть сомнения в правильности 5 вопроса
|
2
|
Задание на дополнение утверждений
|
12%
|
12%
|
считаю, что справилась с заданием полностью,
предоставлена информация в полном объёме
|
3
|
Задание на подстановку
|
9%
|
9%
|
считаю, что справилась с заданием полностью
|
4
|
Задание на распределение признаков
|
18%
|
17%
|
есть сомнения в точности распределения
|
5
|
Динамическая задача
|
5%
|
5%
|
считаю, что задание выполнено
верно
|
6
|
Ситуационная задача
|
|
|
|
|
1 задание
|
2%
|
2%
|
считаю выполнено верно
|
|
2 задание
|
2%
|
2%
|
считаю выполнено верно
|
|
3 задание: сестринская история болезни
I этап
|
5%
|
5%
|
выполнено верно, понимаю I этап сестринского процесса
|
|
II этап
|
5%
|
5%
|
выполнено верно, понимаю II этап сестринского процесса
|
|
III, IV этап
|
12%
|
9%
|
ввиду упущенной какой-либо информации по реализации
сестринского вмешательства
|
|
V этап
|
5%
|
5%
|
понимаю оценку
эффективности сестринских вмешательств
|
|
4 задание: консультирование по диете и приёму препаратов
железа
|
12%
|
10%
|
возможно недостаточно информации по диете
|
|
ИТОГО:
|
100%
|
93%
|
| |
|
|
Скачать 61.17 Kb.