ивбдв. Задача Ребенок (возраст 6 мес, мт 6,2 кг) болен 4е сутки. Температура тела держится в пределах 37,838,5 С, рвота 35 раз, жидкий стул с зеленью и слизью (типа болотной тины
 Скачать 26.66 Kb.
|
|
Задача 1. У ребенка 1 года (исходная МТ 10 кг) развились симптомы дегидратации в результате повторной рвоты и жидкого стула. Потеря МТ за последние сутки 800 г (8 %). Объективно: состояние тяжелое, ребенок вялый. Температура тела 37,6 °С. Кожа бледная, без сыпи, пониженной эластичности. Глаза запавшие. Язык сухой, обложен желтоватым налетом. ЧД 48 в минуту, ЧСС 144 в минуту. Пульс — ритм правильный, слабого наполнения. АД 95/55 мм рт. ст. Живот слегка вздут газами, мягкий. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Определяется грубое урчание по ходу тонкой и толстой кишок. Стул обильный, водянистый, без патологических примесей, до 10 раз в сутки. Мочится редко. Анализ крови: Ш 0,46 л/л, НЬ 162 г/л, содержание натрия 136 ммоль/л, калия 4,2 ммоль/л, общий белок 82 г/л. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и степени нарушений ВЭО. Проведите расчет общего количества жидкости для регидратаци- онной терапии, потребности в ионах натрия, калия, кальция и магния, в том числе объем и состав растворов для инфузионной терапии и перо- ральной регидратации. Составьте алгоритм ИТ ребенка и укажите состав капельницы (2 капельницы или равномерное введение) в зависимости от надежности мобилизации вены — венепункция или катетеризация Задача 2. Ребенок (возраст 6 мес, МТ 6,2 кг) болен 4-е сутки. Темпера-тура тела держится в пределах 37,8—38,5 °С, рвота 3—5 раз, жидкий стул с зеленью и слизью (типа «болотной тины») в большом количестве, с час-тотой до 12 — 15 раз, потеря МТ за последние сутки составила 700 г. При поступлении в стационар состояние крайне тяжелое, сознание угнетено до сопора. Кожа серого цвета, сухая. Конечности холодные на ощупь. Большой родничок, глазные яблоки западают. В легких про-слушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧД 52 в минуту. Тоны сердца глу-хие. Пульс слабый, нитевидный, ЧСС 162 в минуту, ритм правильный, АД 50/20 мм рт. ст. Живот вздут, метеоризм II степени. Олигурия — выде-ляется около 100 мл мочи за сутки. Анализ крови: Ш 0,48 л/л, НЫ 36 г/л, содержание натрия 108 ммоль/л, калия 3,1 ммоль/л, хлора 82 ммоль/л. Поставьте клинический диагноз и укажите степень, характер нарушений ВЭО и синдром, угрожающий жизни больного. Каковы клинические критерии диагностики этого синдрома у больного? Проведите расчет общего количества жидкости для регидратаци- онной терапии, потребности в ионах калия, натрия, определите объем и состав растворов для ИТ. Напишите алгоритмы регидратационной ИТ ребенка на 1-м и 2-м этапах (объем и состав капельницы, последовательность введения рас-творов и т.д.). Задача 3. Девочка 12 лет. Заболела ОРВИ 6 дней назад. Был назначен ампициллин внутрь. На 2-й день лечения появилась кореподобная сыпь по всему телу, повысилась температура тела до 38—39 °С. Проводилась дифференциальная диагностика с рядом инфекционных болезней (корь, иерсиниоз, крапивница и др.). В последующие дни сыпь стала сливаться в крупные пятна, появились пузыри и некротически-геморрагические изменения на слизистых оболочках рта, глаз, половых органов, температура тела достигла 39—40 °С. Больная доставлена в стационар. Объективно: девочка сонлива, вяло отвечает на вопросы. На коже туловища и конечностей обширные эритематозно-буллезные элементы, симптом Никольского неотчетлив. Дыхание жестковатое, сухие рассеянные хрипы в легких, ЧД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 126 в минуту. Живот мягкий, чуть вздут, печень на Зсм выступает из-под края реберной дуги. Диурез уменьшен. Общий анализ крови: НЬ 96 г/л, эр. 3,4-1012/л, л. 28-109/л, п. 24%, с. 58%, юн. 3%, э. 2%, лимф. 9%, мон. 4%; СОЭ 42 мм/ч. Установите клинический диагноз и укажите угрожающие жизни ребенка синдромы. Составьте план интенсивной терапии, в том числе ИТ. Задача 4. Ребенок 1 года. В течение недели лечился в участковой больнице по поводу двусторонней мелкоочаговой пневмонии. На 5-й день лечения появился частый жидкий стул с большим количеством темно-зеленой слизи, проводилась регидратация (преобладали растворы глюкозы). Частый жидкий стул прекратился, однако состояние ребенка резко ухудшилось: живот «чрезвычайно вздулся», появилась рвота «кофейной гущей». Самолетом доставлен в городскую клиническую больницу. Объективно: сопор, акроцианоз, разлитая стойкая мраморность кожи, тургор тканей резко понижен. В легких обильные рассеянные сухие хрипы, дыхание жесткое с обеих сторон, перкуторно — коробочный звук, ЧД 60 в минуту. Тоны сердца глухие, ЧСС 162 в минуту. Живот вздут, метеоризм III степени, перистальтика не прослушивается. Стула нет. Диурез понижен. Общий анализ крови: НЬ 86 г/л, эр. 2,91012/л, л. 12,0-109/л, п. 38%, с. 29 %, лимф. 28 %, мон. 5 %; СОЭ 23 мм/ч. Общий анализ мочи: отн. плотность 1,028, белок 0,33 г/л, эритроциты 1—3, лейкоциты 3—5, гиа-линовые цилиндры единичные в поле зрения. Установите основную причину ухудшения состояния больного. Составьте алгоритм интенсивной терапии этого синдрома и дайте рекомендации по питанию. Задача 5. Ребенок 2 лет, МТ 12 кг. Получает лечение по поводу очагово-сливной двусторонней пневмонии, осложнившейся токсикозом, экссудативным плевритом. Лихорадка септического типа с подъемами температуры тела до 39,6 °С. Одышка (ЧД до 54 в минуту), тахикардия (до 144 в минуту). Печень выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги, селезенка — на 1 см. Стул оформленный. Диурез умеренно понижен. Появилась рвота «кофейной гущей». Коагулограмма: тромбоциты 290- 109/л, ВСК 2 мин, ПТИ 65 %, этаноловый тест ++, фибриноген 5 г/л. Какое осложнение основного заболевания имеет место у больного? Назовите стадию и критерии диагностики. Составьте алгоритм ИТ этого синдрома. ОТВЕТЫ: Задача 1 Диагноз: ОКИ (среднетяжелая форма гастроэнтерита), токсикоз с эксикозом II степени по изотоническому типу. 2.1. Расчет общего количества жидкости: ОЖ = ДВО (800 мл) + ТПП (800 мл) = 1600 мл/сут. Внутривенно необходимо ввести 1/2 ОЖ= 800 мл, остальное количество — внутрь, дробно. Потребность в ионах натрия составляет: 0,,,а+ = ДИ (40 ммоль/л х 0,8 = 32 ммоль 1Ча+) + ТПИ (32 ммоль №+) = 64ммоль натрия в виде раствора Рингера. Например, этот объем ионов натрия (1 мл физиологического раствора содержит 0,15 ммоль №+) будет содержаться в 64:0,15 = 430мл раствора Рингера. Внутривенно следует ввести половину, т.е. 200—300 мл, солевых растворов, в число которых по содержанию натрия следует относить и все коллоидные растворы. Потребность в ионах калия: Ок+ = ДИ (30 ммоль х 0,8 = 24 ммоль К+) + ТПИ (24 ммоль К+) = 48 ммоль или столько же миллилитров 7,5% раствора КС1. Внутривенно можно ввести 30мл 7,5 % раствора КС1 в составе поляризующей смеси (с раствором глюкозы и инсулином). При регидратации нужно вводить также соли кальция и магния из расчета ФП (0,1—0,2мл/кг 10% раствора кальция хлорида и 0,2—0,3мл/кг % раствора магния сульфата), не смешивая их в одной емкости. Объем жидкости для ИТ ребенка 1 года с дегидратацией II степени: 1-й вариант 2-й вариант 70мл реополиглюкина 200 мл раствора Рингера 450мл 10% раствора глюкозы 30 мл 7,5% раствора КС1 50 мл воды для разведения лекарств Итого: 800 мл 270мл раствора Рингера 450мл 10% раствора глюкозы 30 мл 7,5% раствора КС1 50 мл воды для разведения лекарств Итого: 800 мл 1. Для оральной регидратации нужно назначить 200 мл глюкозосолевого раствора «Регидрон» («Оралит», «Глюкосолан» и др.) и 200 мл 5 % раство ра глюкозы. При использовании для оральной регидратации гипоосмо- лярного раствора «Гастролит» с экстрактом ромашки, соответствующего новым стандартам Е8РОА1Ч для проведения оральной регидратации ОКИ нехолерной этиологии, необходимо 400 мл раствора, при этом дополнительного назначения 5 % раствора глюкозы не требуется. Еще 400мл жидкости будет введено с пищей (адаптированная молочная смесь, лучше кисломолочные или лечебно-профилактические продукты питания, обогащенные бифидо- или лакюбактериями) порциями по 70 мл через 4 ч. Алгоритм ИТ ребенка в возрасте 1 года с дегидратацией II степени 1-й вариант (2 капельницы) 2-й вариант (равномерное введение) 1-я капельница: 70мл раствора Рингера 150мл 10% раствора глюкозы + 10мл 7,5% раствора КС1 +3 ЕД инсулина 70мл раствора Рингера 150мл 10% раствора глюкозы + 10мл 7,5% раствора КС1 + 3 ЕД инсулина 70мл раствора Рингера 150мл 10% раствора глюкозы + 10 мл 7,5% раствора КС1 + 1 мл 10% раствора СаС12 70мл раствора Рингера 50 мл жидкости для разведения лекарств, вводимых в вену за сутки 70мл реополиглюкина 150мл 10% раствора глюкозы + 10мл 7,5% раствора КС1 + 3 ЕД инсулина 100мл раствора Рингера 150мл 10% раствора глюкозы + 10 мл 7,5% раствора КС1 + 1,0мл 10% раствора СаС12 2-я капельница: 100 мл раствора Рингера 150мл 10% раствора глюкозы + 10мл 7,5% раствора КС1 + 3 ЕД инсулина 50 мл жидкости для разведения лекарств, вводимых в вену за сутки Алгоритм ИТ зависит от надежности мобилизации вены: венепункция или катетеризация вены. При венепункции и необходимости жесткой фиксации ребенка на период ИТ весь объем ИТ делят на 2 капельницы: 1-ю часть вводят в первые 4—6 ч ИТ с целью активного возмещения дефицита внеклеточного объема, 2-ю — после 2—3-часового отдыха ребенка, необходимого для его адаптации и перераспределения введенного объема. Во 2-м случае целесообразно вводить весь внутривенный объем в течение суток без больших перерывов. Обе капельницы можно рассчитать на объем 400 мл (половина ОЖ для введения в вену). Приведенные выше объемы растворов делят на порции из расчета 7—10 мл/кг для коллоидных и солевых растворов и 10—15мл/кг — для растворов глюкозы. Задача 2 Диагноз: ОКИ, тяжелая форма, энтероколит, токсикоз с эксикозом III степени по гипотоническому типу. Гиповолемический шок. Клинические критерии шока: низкое АД, тахикардия, нитевидный пульс, резкая бледность, похолодание конечностей. Степень дегидратации = 0,7: 6,2 кг х 100% = 11 % (III степень). Расчет общего количества жидкости: ОЖ = ДВО (700 мл) + ТПП (700 мл) = 1400 мл. Внутривенно за 1-е сутки желательно вводить не больше 2/3 ОЖ (900мл). Остальное количество (500 мл) вводят внутрь с пи-танием и путем оральной регидратации. Потребность в ионах натрия: 0Ыа+ = ДИ (40 ммоль/л х 0,7 = 28 ммоль Ыа+) + ТПИ (28 ммоль №+) = 56ммоль №+. В виде раствора Рингера объем будет составлять 56: 0,15 = 370мл. За вычетом коллоидных препаратов (180—200 мл) внутривенно необходимо ввести примерно 170 мл раствора Рингера. Потребность в ионах калия: Ок+ = ДИ (30 х 0,7 = 21 ммоль К+) + ТПИ (30 х 0,7 = 21 ммоль К+) = 42 ммоль К+ или такое же количество мл 7,5 % раствора хлорида калия. Без биохимического мониторинга концентрации калия в крови такой объем сразу ввести нельзя, желательно ограничиться 25—30 мл за 1 -е сутки, т. е. из расчета 4—5 ммоль/кг, и при наличии адекватного диуреза (2—3 мл/кг в час) на фоне ИТ. При лечении шока обязательно введение в первые 2—3 ч ИТ волеми- ческих (коллоидных) препаратов в объеме 10—20 мл/кг. За сутки их ко-личество может достигать 30 мл/кг, или 1/3 объема жидкости, предназначенной для ИТ. Этот объем должен учитываться в составе солевых растворов, так как все коллоидные препараты содержат соль натрия в «физиологических» параметрах. В данном примере количество коллоидов равно: 30 мл х 6,2 = 180—200мл за сутки. Таким образом, в состав капельницы входят: 200 мл коллоидных препаратов (по 10 мл/кг 5 % раствора альбумина, СЗП и реополиглюкина), 170 мл раствора Рингера, 28 мл 7,5 % раствора КС1 (в растворе Рингера содержится 4ммоль калия), 450мл 10% раствора глюкозы и 50мл жидкости для разведения лекарств. Всего 900 мл. Алгоритм ИТ можно представить следующим образом: й этап противошоковой терапии (первые 2—3 ч): 50 мл 5% раствора альбумина за 1 — 1,5 ч + 30—60 мг преднизолона внутривенно струйно; затем 100 мл 10 % раствора глюкозы + 2 ЕД инсулина + 60 мг гидрокортизона; затем 60 мл реополиглюкина. й этап — восполнение ДВО (в течение последующих 20 ч): 100 мл 10 % раствора глюкозы + 7 мл 7,5 % раствора КС1 + 2 ЕД инсу-лина; затем 75 мл раствора Рингера; затем 100мл 10% раствора глюкозы + 7мл 7,5 % раствора КС1 +2 ЕД инсулина; затем 60мл СЗП; затем 100 мл 10 % раствора глюкозы + 7 мл 7,5 % раствора КС1 + 2 ЕД инсулина + 1 мл 10 % раствора СаС1; затем 75 мл раствора Рингера; 100мл 10 % раствора глюкозы + 7 мл 7,5 % раствора КС1 + 2 ЕД инсулина + 1,5 мл 25 % раствора М§504; 50—60 мл жидкости на разведение лекарств и сами препараты, введенные внутрь. Задача 3. Диагноз: ОРВИ. Токсико-аллергическая реакция (синдром Стивенса—Джонсона, угроза развития синдрома Л айелла). Лечение: Исключают все возможные аллергены. Назначают антигистаминные препараты: пипольфен, тавегил, суп- растин, фенкарол, перитол и др. в комбинации внутривенно и внутрь. Преднизолон в суточной дозе 2—5 мг/кг внутрь на 3—7 дней с быстрой отменой. При развитии синдрома Лайелла до 10 мг/кг в сутки внутривенно за 4—6 введений, затем внутрь в дозе 2 мг/кг в течение 10 дней (при отсутствии стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки). ИТ глюкозосолевыми растворами — 1—2 ОВД (вместе с пищей ОЖ должен составлять 1,0—1,5 ФП), при необходимости стимуляция диуреза лазиксом. Плазмаферез в объеме эксфузии 0,5— 1,0 ОЦК каждые 12—24 ч (при синдроме Лайелла обязательно) с заменой плазмы раствором Рингера, 5 % раствором альбумина. Коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин, СЗП) показаны при выраженной плазморее, типичной для синдрома Лайелла. Их назначают из расчета: количество, мл/сут = 1 мл х поверхность сочащихся эрозий, % х МТ, кг. Анальгетики: промедол 2% (0,1—0,2 мг/кг 2% раствора) илитра- мал (1—2мг/кг в сутки) в 2—3 приема или баралгин(0,2—0,3 мл на 1 год жизни) или 50 % раствор анальгина (0,1 мл на 1 год жизни) и др. Обработка пораженной открытой кожи аэрозолями типа «Панте- нол», водорастворимыми мазями, содержащими анестезин, и антисептиками (фурацилин, риванол). Обработка слизистых оболочек аяколом, каротолином, облепиховым маслом и др. Желательно, чтобы ребенок находился в кровати, оснащенной лучистым обогревом и специальным противопролежневым матрацем. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины и др.), поскольку при синдроме Лайелла существует угроза стафилококкового сепсиса. Стол гипоаллергенный, при коме — зондовое питание с добавлением жиров и белков, наиболее легко перевариваемых. Задача 4 Синдром токсического ПК III степени. Лечение: Декомпрессия ЖКТ (промывание и дренаж желудка, введение газоотводной трубки в прямую кишку). Дезинтоксикация обеспечивается проведением ИТ в объеме 1— ФП (регидратация при эксикозе) при адекватном диурезе (не меньше 2 мл/кг в час). Обязательно проведение гемосорбции в объеме перфузии 1—2 ОЦК или плазмафереза (0,5 ОЦК) после нормализации калиевого баланса и при сохранении ПК. Коррекция калия осуществляется с помощью внутривенного капельного введения хлорида калия в суточной дозе 3—5 ммоль/кг при наличии диуреза и под контролем ионограммы через каждые 6— 12 ч. Препарат вводят с раствором глюкозы, обязательное условие — его конечная концентрация не должна превышать 1 %. Его утилизация в клетке улучшается при введении в растворе глюкозы с инсулином и аспарагинатом магния. Нейровегетативная блокада дроперидолом или пипольфеном в комбинации с реланиумом, седуксеном. Стимуляция перистальтики кишечника 0,05 % раствором прозе- рина (0,1 мл на 1 год жизни) или питуитрином (0,1 мл на 1 год жизни) подкожно или внутривенно 2—3 раза в день. Можно дополнить массажем передней брюшной стенки рукой (по часовой стрелке), согреванием живота, применением электрофореза с сернокислой магнезией, гумизо- лем, платифиллином. Электростимуляция кишечника с помощью аппаратов «Ампли- пульс», «Эндотон» с накожным расположением электродов модулированными токами силой 15—50 мА, частотой 5 Гц; длительность сеанса от 15 до 30 мин ежедневно. Антибиотики парентерально в комбинации: амикацин, тимектин, цефотаксим, цефтриаксон, цифепим, меронем. Введение иммунных препаратов (пентаглобин, интраглобин, ок- тагам и др.). Не кормить ребенка до восстановления пассажа по кишечнику (обычно до 12 ч), затем дробное дозированное кормление (молочная смесь, зондовый стол, стол № 1) или капельное непрерывное введение питательных растворов, полуэлементных смесей или элементной смеси (на-пример, по Костюченко: 20 мл 10 % раствора полиамина, 20 мл 40 % раствора глюкозы, 15 мл 20 % раствора интралипида и 45 мл воды); в первые дни лучше ее разводить водой в 2 раза из-за высокой осмолярности. Задача 5 ДВС-синдром, II стадия, с переходом из фазы гиперкоагуляции в начальный период фазы потребления факторов свертывания крови. Укорочение ВСК, высокие содержание тромбоцитов в крови и концентрация фибриногена — это признаки гиперкоагуляции; появление кровоточивости тканей желудка и снижение ПТИ свидетельствуют о начале II стадии ДВС-синдрома. Лечение: ИТ в объеме ФП за вычетом съеденной пищи и выпитой жидкости. Ориентировочный объем инфузии будет составлять 50—60 мл/сут (600— 750 мл). Показано введение 2/3 объема (400—450 мл) в виде 10 % раствора глюкозы, остальное — реополиглюкин, 5 % раствор альбумина, СЗП. Гепарин в дозе 150—200 ЕД/кг в сутки в 4—6 приемов, под контролем ВСК с подбором дозы для увеличения показателя до 15 мин. Курантил в дозе 2—3 мг/кг в сутки для уменьшения СТГ, а также эуфиллин, теоникол или компламин для улучшения микроциркуляции. Антибиотики, симптоматическая и другая патогенетическая терапия. |