История болезни Ф. И. О. больного Дрягалова Яна Сергеевна Клинический диагноз
 Скачать 107.5 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусский государственный медицинский университет Кафедра фтизиопульмонологии Заведующий кафедрой доц. Кривонос П.С. История болезни Ф.И.О. больного: Дрягалова Яна Сергеевна Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ +. ШЛУ. Куратор: Дранговская И.В. студентка 558 группы, 5 курса, педиатрического ф-та Преподаватель: доц. Морозкина Н.С. Минск 2018 1.Паспортные данные:
2.Жалобы больной: На день курации больная жалоб не предъявляла. 3.Анамнез жизни: Родилась 26.04.2000 г. в г. Минске от первых родов, доношенной, вес 3450 г, рост 51 см. Находилась на естественном вскармливании до 7 мес. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний ОРЗ, ветряная оспа. Прививка БЦЖ была сделана в роддоме 29.04.2000 г. (рубчика нет), ревакцинация 21.06.2007 г. (рубчик размером 5 мм). Туберкулиновые пробы: 2001-2005 г. отриц. 31.07.06 г. гиперем. 4 мм 23.04.07 г. отриц. 18.06.07 г. отриц. 18.01.08 г. гиперем. 10 мм (поствакцинальная аллергия) 08.08.08 г. 10 мм (вираж туберкулиновой чувствительности) 15.09.08 г. 4 мм 13.03.09 г. гиперем. 10 мм 09.09.09 г. гиперем. 7 мм 01.04.10 г. гиперем.10 мм 18.09.10 г. гиперем. 10 мм Ребенок проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире с родителями. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное. Контактировала с отцом, больным туберкулезом (МБТ +, МЛУ) в 2008 г. Получала курс 3 мес. изониазида. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Аллергический анамнез не отягощен. 4.Анамнез настоящего заболевания: Контактировала с отцом, больным туберкулезом (МБТ +, МЛУ) в 2008 г. Получала профилактический курс 3 мес. изониазида. Туберкулез у больной был выявлен в 2010 г. при рентгенологическом обследовании по поводу обострения туберкулеза у отца. Девочка 23.09.10 г. из 1 ГПД была направлена в РНПЦПиФ для уточнения диагноза, тактики лечения и решении вопроса о госпитализации. Диагноз направившего учреждения: Очаговый туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации? Жалоб при поступлении в стационар больная не предъявляла. При объективном обследовании патологических отклонений выявлено не было. В стационаре после инструментального и лабораторного обследования был выставлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ +. ШЛУ. Больной по решению консилиума (07.10.10 г.) было назначено лечение: капреомицин, протионамид, циклосерин, пара-аминосалициловая кислота, моксифлоксацин, амоксиклав. 28.12.10 г. ребенку был наложен искусственный пневмоторакс. К моменту курации девочке было сделано 6 вдуваний воздуха. К моменту курации наблюдается клинико-рентгенологическое улучшение. Цель настоящей госпитализации - проведение основного курса химиотерапии при свежевыявленном процессе. 5.Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7 С. Рост 148 см. Вес 43,5 кг. Характер питания удовлетворительный. Кожные покровы бледно - розовой окраски, чистые, без высыпаний. Тургор кожи снижен. На левом плече имеется поствакцинальный рубчик размером 5 мм. Пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные) – размером 1*1 см, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц хороший, болезненности при пальпации нет. Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы, симметричная, правая половина отстает в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные. Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений - 18 раз в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание ослаблено с правой стороны. При сравнительной перкуссии: над правым легким перкуторный звук с коробочным оттенком, слева легочный звук. Правое легкое в состоянии искусственного пневмоторакса. При топографической перкуссии: Верхняя граница легких - высота стояния верхушки левого лёгкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Нижняя граница: левого лёгкого: - l. axillaris anterior: 7-е ребро - l. axillaris media: 8-е ребро - l. axillaris posterior: 9-е ребро - l. scapularis: 10-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка Ширина поля Кренига - 4 см слева. При аускультации везикулярное дыхание над левым легким, справа наблюдается ослабление проведения дыхательных шумов. Сердечно-сосудистая система: Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота - 88 уд/мин. При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: Верхний край – 3 ребро Левый наружный край – 1 см кнутри от левой сосковой линии Правый наружный край – середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины Поперечник сердца - 11 см, ширина сосудистого пучка - 5 см. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. АД - 110/70 мм рт.ст. Пищеварительная система: Слизистые полости рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 8:7:6 см. Селезёнка не пальпируется. Длинник селезенки перкуторно определяется по 9-му ребру - 6 см, поперечник располагается между IX и XI ребрами – 4 см. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Мочеполовая система: Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки не пальпируются. Нервная система: Жалоб нет. Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. 6.Лабораторные исследования: Общий анализ крови: - от 27.09.10 г. Hb -139 г/л Эритроциты – 4.97 х 1012/л Тромбоциты - 332 х 109/л Лейкоциты - 9.1 х 109/л Палочкоядерные - 2% Сегментоядерные - 40% Базофилы - 1% Эозинофилы -2% Лимфоциты - 51% Моноциты - 5% СОЭ - 4 мм/ч Заключение: норма. - от 26.11.10 г. Hb -146 г/л Эритроциты – 5.33 х 1012/л Тромбоциты - 380 х 109/л Лейкоциты - 12 х 109/л Палочкоядерные - 1% Сегментоядерные - 28% Базофилы - 1% Эозинофилы -23% Лимфоциты - 40% Моноциты - 4% СОЭ - 3 мм/ч Заключение: лейкоцитоз(12 х 109/л), выраженная эозинофилия(23%). -от 07.02.11 г. Эритроциты - 5,22 х 1012/л Hb -146 г/л Лейкоциты – 15.8 х 109/л Сегментоядерные - 47% Базофилы - 2% Эозинофилы - 10% Лимфоциты - 34% Моноциты - 7% Тромбоциты - 323 х 109/л СОЭ - 3 мм/ч Заключение: лейкоцитоз(15.8 х 109/л), эозинофилия(10%). Биохимический анализ крови: - от 24.09.10 г. Общий белок - 74г/л глюкоза – 5.3 ммоль/л мочевина – 4.7 ммоль/л креатинин – 0.057 ммоль/л мочевая кислота – 278 мкмоль/л общий биллирубин – 11.2 мкмоль/л АсаТ - 28 ммоль/л АлаТ - 17 ммоль/л щелочная фосфотаза - 413 ммоль/л Fe – 18.9 мкмоль/л Заключение: повышение щелочной фосфатазы (413 ммоль/л) - от 13.01.11 г. Общий белок - 61 г/л альбумины – 38 г/л глюкоза – 4.7 ммоль/л мочевина – 4.7 ммоль/л креатинин – 0.06 ммоль/л общий биллирубин – 7.7 ммоль/л АсаТ - 15 ммоль/л АлаТ – 6 ммоль/л щелочная фосфотаза - 217 ммоль/л К – 4.5 ммоль/л Na - 144 ммоль/л Са - 2.51 ммоль/л CI – 98 ммоль/л Fe – 11.3 мкмоль/л Заключение: повышение щелочной фосфатазы (217 ммоль/л) Результаты бактериоскопии осадка биологического материала: - от 23.09.10 г. Заключение: кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены - от 27.09.10 г. Заключение: кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены - от 26.11.10 г. Заключение: кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены - от 20.01.11 г. Заключение: кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены Бактериологическое исследование мокроты на туберкулез: - от 27.09.10 г. МБК+ Выделена культура микобактерий (рост скудный, 7 палочек) - от 25.10.10 г. МБК– - от 26.11.10 г. МБК– Результат определения лекарственной чувствительности: У отца девочки 2009 г.: лекарственная устойчивость к -Изониазиду,Стрептомицину,Рифампицину, Амикацину, Канамицину, Капреомицину, ПАСК, Этамбутолу, Офлоксацину, Пиразинамиду, Протионамиду. Чувствительность к Циклосерину. - Результат определения лекарственной чувствительности у больной от 21.12.10 г. Изониазид – выделенный штамм устойчив Стрептомицин - устойчив Рифампицин - устойчив Этамбутол - устойчив Амикацин - устойчив Канамицин - устойчив Офлоксацин - устойчив ПАСК - выделенный штамм чувствителен Этионамид - устойчив Капреомицин - устойчив Циклосерин - устойчив Общий анализ мочи: - от 27.09.10 г. Цвет - соломенно-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес – 1021 Реакция – 6.5 Белок - нет Сахар - нет Лейкоциты – 1-2 в поле зрения Эритроциты - 0-2 в поле зрения Заключение: норма. - от 28.01.10 г. Цвет - соломенно-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес – 1030 Реакция –5.0 Белок - нет Сахар - нет Лейкоциты – 1-3 в поле зрения Эритроциты - 0-2 в поле зрения Заключение: гиперстенурия(1030). 7. Рентгенологическое обследование: Протокол рентгенологического исследования легких от 09.12.10 г. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доле правого легкого (SI-SII) определяется затенение округлой формы, с нечеткими границами, размером 15 мм, низкой интенсивности, однородной структуры. Сердце не изменено. Заключение: картина инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого. На день обследования (11.02.11 г.) определяется положительная рентгенологическая динамика: в верхней доле правого легкого (SI-SII) очаговая тень, округлой формы, размером 5-7 мм, средней интенсивности, однородной структуры. Правое легкое коллабировано на 1/3 объема (состояние после искусственного пневматоракса). 8.Туберкулиновые пробы: Проба Манту с 2 ТЕ: 2001-2005 г. отриц. 31.07.06 г. гиперем. 4 мм 23.04.07 г. отриц. 18.06.07 г. отриц. 18.01.08 г. гиперем. 10 мм (поствакцинальная аллергия) 08.08.08 г. 10 мм (вираж туберкулиновой чувствительности) 15.09.08 г. 4 мм 13.03.09 г. гиперем. 10 мм 09.09.09 г. гиперем. 7 мм 01.04.10 г. гиперем.10 мм 18.09.10 г. гиперем. 10 мм 9. Трахеобронхоскопия от 28.12.10 г.: Заключение: двухсторонний диффузный катаральный эндобронхит 0-I ст. 10.Другие исследования: Спирометрия от 24.09.2010 г. Заключение: Вентиляционная функция легких не нарушена. 11. Обоснование диагноза: На основании данных анамнеза (наличие фактора риска - контакт с больным туберкулезом отцом), учитывая бессимптомное течение заболевания, на основе рентгенологических данных (в верхней доле правого легкого (SI-SII) определяется затенение округлой формы, с нечеткими границами, размером 15 мм, низкой интенсивности, однородной структуры), лабораторных данных (1.Бактериологическое исследование мокроты на туберкулез от 27.09.10 г.: МБК+. Выделена культура микобактерий (рост скудный, 7 палочек); 2.Определение лекарственной чувствительности у больной от 21.12.10 г. выявило устойчивость к Изониазиду, Стрептомицину, Рифампицину, Этамбутолу, Амикацину, Канамицину, Офлоксацину, Этионамиду, Капреомицину, Циклосерину. К ПАСК - выделенный штамм чувствителен.) можно поставить клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ +. ШЛУ. 13. План лечения больной: У пациентки впервые выявленный инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ +. ШЛУ. Своевременно выявленная форма. 1.Режим общий 2.Диета №11 3  .Этиотропная терапия. IV клиническая категория. Ребенок находится в первой фазе лечения. Химиотерапия препаратами резервного ряда (ШЛУ):Capreomycin Protionamide Cycloserine принимать препараты в течение para-aminosalicylic acid 5 мес. Moxifloxacin Amoksiklav (Amoxicillin + Clavulanic acid) Во второй фазе лечения можно использовать интермитирующий прием ПТП, уменьшить их количество до 3-4 и принимать в течении 6 мес. 4.Патогенетическая и симптоматическая терапия. - гепатопротекторы (эссенциале форте) - Витамины В1(тиамин), В6(пиридоксальфосфат) - ГКС (преднизолон) для устранения эозинофилии, которая возникла как побочное явление химиотерапии туберкулеза 5. Хирургическое лечение (с 28.12.2010 г. получает искусственный пневмоторакс) 14.Дневник:
Назначения: Rp.: Pulv.Capreomycini 1.0 D.t.d.N.1 S. Растворить содержимое флакона в 2 мл 0.9 % р-ра NaCl, ввести по 1.4 мл приготовленного р-ра внутримышечно 1 р/день. Rp.: Tab.Protionamidi 0.25 D. t.d.N. 10 S. Внутрь по 1 таб. 2 р/день Rp.: Tab.Cycloserini 0.25 D. t.d.N. 10 S. Внутрь по 1 таб. 2 р/день Rp.: Tab.Para-aminosalicylici acidi 4.0 D t.d..N. 10 S. Внутрь по 1 таб. 2 р/день Rp.: Tab.Moxifloxacini 0.4 D. t.d.N. 10 S. Внутрь по 1 таб. 1 р/день Rp.: Tab.Amoksiklavi (Amoxicillin + Clavulanic acid) 0.625 D. t.d.N. 10 S. Внутрь по 1 таб. 2 р/день Rp.: Dragee «Aevit» N. 60 D.S. Внутрь по 1 драже 2 р/день Rp.: Tab. «Neurobex» N. 60 D.S. Внутрь по 1 таб. 1 р/день 15.Прогноз и рекомендации по диспансерному наблюдению: Больной находится на I «А» группе диспансерного учета. Прогноз для жизни благоприятный. 16.Организационные мероприятия в семье больного: Отец девочки принадлежит учету как контакт. Его необходимо обследовать и назначить лечение. Так как девочка была бактериовыделителем, необходимо обследовать и возможно назначить химиопрофилактику матери. Рекомендуется: ежегодно проходить профилактический осмотр, обязательно противорецидивное лечение. 17.Рекомендации по здоровому образу жизни: Необходимы рациональное питание, полноценный сон, прогулки на свежем воздухе, закаливание, умеренная физическая нагрузка. 18.Эпикриз: Больная Дрягалова Яна Сергеевна 10 лет, 26.04.2000 года рождения, 23.09.2010 г. поступила в РНПЦПиФ для проведения основного курса химиотерапии при свежевыявленном процессе. В стационаре после проведения клинического и лабораторного обследования был выставлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ +. ШЛУ. Проведенное обследование: 1)Общий анализ крови - от 27.09.10 г.: Hb -139 г/л; Эр – 4.97 х 1012/л; Тр - 332 х 109/л; Лц - 9.1 х 109/л; Пал - 2%; Сегм - 40%; Баз - 1%; Эоз -2%; Лф - 51%; Мц - 5%; СОЭ - 4 мм/ч. Заключение: норма. - от 26.11.10 г.: Hb -146 г/л; Эр – 5.33 х 1012/л; Тр - 380 х 109/л; Лц - 12 х 109/л; Пал - 1%; Сегм - 28%; Баз - 1%; Эоз -23%; Лф - 40%;Мц - 4%; СОЭ - 3 мм/ч; Заключение: лейкоцитоз(12 х 109/л), выраженная эозинофилия(23%). -от 07.02.11 г.: Эр- 5,22 х 1012/л; Hb -146 г/л; Лц – 15.8 х 109/л; Сегм - 47%; Баз - 2%; Эоз - 10%; Лф - 34%; Мц - 7%; Тр - 323 х 109/л; СОЭ - 3 мм/ч; Заключение: лейкоцитоз(15.8 х 109/л), эозинофилия(10%). 2)Биохимический анализ крови: - от 24.09.10 г. Общий белок - 74г/л глюкоза – 5.3 ммоль/л мочевина – 4.7 ммоль/л креатинин – 0.057 ммоль/л мочевая кислота – 278 мкмоль/л общий биллирубин – 11.2 мкмоль/л АсаТ - 28 ммоль/л АлаТ - 17 ммоль/л щелочная фосфотаза - 413 ммоль/л Fe – 18.9 мкмоль/л Заключение: повышение щелочной фосфатазы (413 ммоль/л) - от 13.01.11 г. Общий белок - 61 г/л альбумины – 38 г/л глюкоза – 4.7 ммоль/л мочевина – 4.7 ммоль/л креатинин – 0.06 ммоль/л общий биллирубин – 7.7 ммоль/л АсаТ - 15 ммоль/л АлаТ – 6 ммоль/л щелочная фосфотаза - 217 ммоль/л К – 4.5 ммоль/л Na - 144 ммоль/л Са - 2.51 ммоль/л CI – 98 ммоль/л Fe – 11.3 мкмоль/л Заключение: повышение щелочной фосфатазы (217 ммоль/л) 3)Результаты бактериоскопии осадка биологического материала: - от 23.09.10 г. Заключение: кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены - от 27.09.10 г. Заключение: кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены - от 26.11.10 г. Заключение: кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены - от 20.01.11 г. Заключение: кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены 4)Бактериологическое исследование мокроты на туберкулез: - от 27.09.10 г. МБК+ Выделена культура микобактерий (рост скудный, 7 палочек) - от 25.10.10 г. МБК– - от 26.11.10 г. МБК– 5)Результат определения лекарственной чувствительности: У отца девочки 2009 г.: лекарственная устойчивость к -Изониазиду,Стрептомицину,Рифампицину, Амикацину, Канамицину, Капреомицину, ПАСК, Этамбутолу, Офлоксацину, Пиразинамиду, Протионамиду. Чувствительность к Циклосерину. - Определение лекарственной чувствительности у больной от 21.12.10 г. выявило устойчивость к Изониазиду, Стрептомицину, Рифампицину, Этамбутолу, Амикацину, Канамицину, Офлоксацину, Этионамиду, Капреомицину, Циклосерину. К ПАСК – выделенный штамм чувствителен.) 6) Общий анализ мочи: - от 27.09.10 г. Цвет - соломенно-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес – 1021 Реакция – 6.5 Белок - нет Сахар - нет Лейкоциты – 1-2 в поле зрения Эритроциты - 0-2 в поле зрения Заключение: норма. - от 28.01.10 г. Цвет - соломенно-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес – 1030 Реакция –5.0 Белок - нет Сахар - нет Лейкоциты – 1-3 в поле зрения Эритроциты - 0-2 в поле зрения Заключение: гиперстенурия(1030). 7) Протокол рентгенологического исследования легких от 09.12.10 г. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доле правого легкого (SI-SII) определяется затенение округлой формы, с нечеткими границами, размером 15 мм, низкой интенсивности, однородной структуры. Сердце не изменено. Заключение: картина инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого. 8) Трахеобронхоскопия от 28.12.10 г.: Заключение: двухсторонний диффузный катаральный эндобронхит 0-I ст. 9) Спирометрия от 24.09.2010 г. Заключение: Вентиляционная функция легких не нарушена. Было проведено лечение: Capreomycin 0.7, Protionamid 0.5, Cycloserinе 0.5, Para-aminosalicylic acid 8.0, Moxifloxacini 0.4, Amoksiklavi (Amoxicillin + Clavulanic acid) 1.25, «Aevit», «Neurobex», Prednisoloni , Essenciale. 28.12.10 г. ребенку был наложен искусственный пневмоторакс. К моменту курации девочке было сделано 6 вдуваний воздуха. За время лечения наблюдается клинико-рентгенологическое улучшение. На момент курации девочка продолжает лечение в стационаре. |