|
|
ПРИМЕНЕНИЕ И ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ КАК АКТУАЛЬНАЯ ЗАДАЧА РОССИЙСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПС. статья по профилактике созавистимого поведения подросткров. Задача российской клинической психологии сирота Н. А., Ялтонский В. М. (Москва)
ПРИМЕНЕНИЕ И ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ КАК АКТУАЛЬНАЯ ЗАДАЧА РОССИЙСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. (Москва)
|
Сирота Наталья Александровна
– член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;
– доктор медицинских наук, профессор, декан факультета клинической психологии, заведующий кафедрой клинической психологии Московского городского медико-стоматологического университета.
E-mail: sirotan@mail.ru
сайт: http://www.clinical-psy.ru
|
|
Ялтонский Владимир Михайлович
– член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;
– доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета, руководитель отдела профилактических исследований Национального научного центра наркологии МЗ и СР РФ.
E-mail: yaltonsky@mail.ru
|
Аннотация. В статье приведены результаты теоретических и практических научных исследований авторов в области копинг-поведения подростков и взрослых, ставшие основой для разработки стратегий профилактики зависимости от психоактивных веществ и реабилитации лиц, зависимых от наркотиков и алкоголя. В статье также представлены теоретические основы развиваемых авторами методов мотивационного консультирования и терапии, профилактики рецидивов, формирования мотивации к лечению и нравственных и духовных ценностных ориентаций личности в процессе профилактики и преодоления зависимости.
Ключевые слова: копинг-поведение, подростки, активное эффективное высоко функциональное поведение, псевдоадаптивное поведение, дезадаптивное поведение, универсальная, селективная, индикативная профилактика, мотивация, мотивационное консультирование, мотивационная терапия, профилактика рецидивов, формирование духовных и нравственных ценностных ориентаций личности.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
«А что касается Ваших вопросов… Постарайтесь понять,
что не существует единственного для всех будущего.
Их много, и каждый Ваш поступок творит какое-нибудь из них…
Вы это поймете… Вы это обязательно поймете…»
(Аркадий и Борис Стругацкие).
Проблема повышения эффективности профилактики и реабилитации зависимого поведения в Российской федерации – это, прежде всего, проблема понимания этого крайне необходимого для нашего государства и всего мира направления деятельности как научно обоснованной и высоко профессиональной клинико-психологической стратегии. Стремление решить эту проблему с помощью повышенной, но недостаточно конструктивной и недостаточно профессиональной активности не привело к успеху. Некая борьба за первенство в области профилактики и реабилитации, в которую уже десятилетиями включаются представители не только и не столько различных научных направлений и практических дисциплин, сколько более и менее предприимчивые организаторы, склонность к тому, чтобы слышать преимущественно свой голос и, в конечном итоге, низкая профессиональная эрудиция людей, осуществляющих профилактические и реабилитационные проекты, привели к значительной девальвации этих усилий на территории Российской Федерации. Между тем, проблема создания и внедрения программ реабилитации и профилактики зависимого поведения – это проблема клинической психологии.
Данная статья является своеобразным подведением итогов работы авторов в этом направлении за последние пятнадцать лет.
Результаты теоретического исследования базовых отечественный и мировых научных концепций и моделей, описывающих возможности и стратегии формирования и модификиции поведения человека [1, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24 и многие другие], а также многолетние авторские клинико-психологические экспериментальные исследования [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15, 16], позволили сформировать важные положения психологической профилактики и реабилитации зависимого поведения.
Результаты объемных исследований различных групп подростков позволили разработать три теоретические модели копинг-поведения и определить условные крайние позиции профилактического и реабилитационного процесса зависимого поведения. В данных исследованиях принимали участие подростки младшего (9-11 лет), среднего (12-13 лет) и старшего подросткового возраста (14-15лет). Определялись их ведущие стратегии копинг-поведения и выраженность личностно-средовых копинг-ресурсов как с точки зрения количественных, так и с точки зрения качественных характеристик. В результате были разработаны три различные модели копинг-поведения, на основании которых созданы программы универсальной профилактики [5, 6, 14]. Данные программы внедряются в школах, школах-интернатах и коррекционных учреждениях г. Москва и других городов России [7, 12]. Их внедрение показало, что при условии работы хорошо подготовленных специалистов, прошедших специальное обучение и супервизию, структура копинг-поведения подростков заметно меняется, что обеспечивает их эффективное и адаптивное развитие.
Активное адаптивное высоко функциональное поведение, включает в себя:
• сбалансированное использование соответствующих возрасту копинг-стратегий с преобладанием активных проблем-разрешающих и направленных на поиск социальной поддержки;
• сбалансированность когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов копинг-поведения и развитость его когнитивно-оценочных механизмов;
• преобладание мотивации на достижение успеха в процессе преодоления стресса и психосоциальных проблем над мотивацией избегания неудачи;
• готовность к активному совладанию, а, при необходимости, и противостоянию среде, и связанная с этим осознанная направленность копинг-поведения на источник стресса с целью его устранения;
• развитые в соответствие с возрастом личностно-средовые копинг-ресурсы, обеспечивающие благоприятный психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию эффективных копинг-стратегий (позитивная Я-концепция, развитое восприятие социальной поддержки, интернальный локус контроля над средой, эмпатия, аффилиация, относительно не высокая чувствительность к отвержению, наличие эффективной социальной поддержки со стороны среды и другие копинг-ресурсы).
Позитивная Я-концепция, являясь одним из важнейших личностных копинг-ресурсов, отличается сформированностью в соответствие с возрастом, относительной устойчивостью и в то же время выраженными динамическими характеристиками (подвижностью), то есть способностью к развитию. Она характеризуется высоким уровнем побуждений, позитивным эмоциональным тоном, сформированным положительным образом тела, адекватными позитивными семейными, социальными, сексуальными отношениями, устойчивым уровнем морального самосознания, сформированными профессионально-образовательными стремлениями, субъективным ощущением контроля над средой, высокой способностью приспособления к среде, сформированностью реального и идеального компонентов самооценки и умеренным расхождением между ними. Данные особенности Я-концепции способствуют росту самосознания и формированию эффективных стратегий личностно-средового взаимодействия.
Опираясь на выявленные психологические особенности лиц подросткового и молодого возраста, свойственные успешно адаптирующейся и эффективно развивающейся их категории, и являющиеся предикторами формирования эффективного копинг-поведения в целом, позволили сформулировать цели и задачи универсальной психологической профилактики зависимого поведения.
Они следующие:
• формирование сбалансированных и соответствующих возрасту копинг-стратегий с преобладанием активных проблем-разрешающих и направленных на поиск социальной поддержки;
• формирование сбалансированного с точки зрения когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов копинг-поведения и развитость его когнитивно-оценочных механизмов;
• формирование мотивации на достижение успеха в процессе преодоления стресса и психосоциальных проблем над мотивацией избегания неудачи;
• формирование готовности к активному совладанию, а, при необходимости, и противостоянию среде;
• развитие базирующихся на сформированных в соответствии возрасту динамичных, подвижных личностно-средовых образований, таких как Я-концепция, преимущественно интернальный, нежели экстернальный локус контроля над средой, эмпатия и аффилиация и т.д.).
Модель адаптивного копинг-поведения характеризуется также наличием эффективного социально-поддерживающего процесса, обеспечивающего развитость базисной копинг-стратегии поиска социальной поддержки, личностного копинг-ресурса восприятия социальной поддержки, возможностью активного самостоятельного выбора источника поддержки, определения ее вида и дозирования объема, успешным прогнозированием ее возможностей.
Псевдоадаптивное дисфункциональное копинг-поведение, свойственное подростком с аддиктивным поведением, предполагает два крайних, негативный и позитивный, варианта исходов, определяемых разной эффективностью функционирования сопряженных блоков копинг-стратегий и копинг-ресурсов, что позволяет сформулировать исходные позиции для селективной профилактики, от которых должен отталкиваться превентивный процесс, определить его «мишени».
Данная модель характеризуется:
• несбалансированностью функционирования когнитивной, поведенческой и эмоциональной составляющих копинг-поведения;
• повышенным удельным весом в структуре копинг-поведения не соответствующих возрасту инфантильных копинг-стратегий;
• дефицитом навыков активного использования копинг-стратегии разрешения проблем и заменой ее на копинг-стратегию избегания с использованием фармакологического механизма реализации данной стратегии (психоактивные вещества);
• неустойчивостью, флюктуацией мотивации на достижение успеха, либо на избегание неудачи, преимущественной направленностью копинг-поведения не на стрессор, а на редукцию возникающего психоэмоционального напряжения;
• подчиненностью среде и псевдокомпенсаторным характером поведенческой активности;
• низкой эффективностью блока личностно-средовых копинг-ресурсов как в целом, так и отдельных компонентов его структуры (неустойчивая, негативная, искаженная Я-концепция; неравномерно распределяемое по сферам и низкого уровня субъективное восприятие социальной поддержки; неоднозначная по эффективности и направленности (от адекватных и неадекватных социальных сетей) социальная поддержка; неустойчивый, низкого уровня субъективный интернальный локус контроля над средой; относительно высокий уровень развития эмпатии и аффилиации; отсутствие расхождения между реальным и идеальным компонентами самооценки).
Данный вид копинг-поведения носит псевдоадаптивный характер. Разрешение жизненных проблем подростками часто ассоциируется с разрешением проблем, связанных с зависимой формой поведения, а само психоактивное вещество воспринимается как средство преодоления проблем одиночества, нарушенной коммуникации, проблем взамоотношения с родителями, противоположным полом и т.д., что фактически создает иллюзию разрешения проблем в результате употребления психоактивного вещества. Кроме того, фармакологический механизм реализации стратегии избегания позволяет подросткам, используя психоактивные вещества, за счет изменения своего психического состояния, хотя бы на время, устранить ощущение контроля среды над собой и таким образом снять психоэмоциональное напряжение.
Социально-поддерживающий процесс в данной модели также носит псевдоадаптивный характер. Подростки с псевдоадаптивным поведением пытаются преодолеть стресс, надеяться на поддержку со стороны окружающей среды, а взамен получают негативные образцы поддержки наркотизирующейся или алкоголизирующейся группы. При развитии базисной копинг-стратегии поиска социальной поддержки субъективное ее восприятие направлено преимущественно на наркофильную социальную сеть, в наименьшей степени – на просоциальное поддерживающее окружение (семья, друзья, учителя, врачи и т.д.).
Негативный исход аддиктивного копинг-поведения представляет собой формирование биопсихосоциальной наркотической, алкогольной или другой зависимости, которая стремительно приводит личность к социальной дезинтеграции, изоляции, дезадаптации. Используемая подростками с аддиктивным поведением копинг-стратегия избегания и ряд слабо развитых копинг-ресурсов, повышают их индивидуальную чувствительность к стрессу и являются психологическими факторами риска дезадаптивного копинг-поведения.
Психологическим факторами риска дезадаптивного аддиктивного копинг-поведения являются следующие:
• регулярное использование пассивной копинг-стратегии избегания,
• низкая эффективность копинг-стратегии поиска социальной поддержки,
• отсутствие сформированных навыков активного разрешения проблем,
• наличие негативной, искаженной, деформированной Я-концепции,
• низкий уровень восприятия социальной поддержки и ее направленность в сторону асоциальной сети наркотизирующихся лиц,
• получение социальной поддержки от партнеров по наркотизации,
• неустойчивый, преимущественно экстернальный уровень субъективного контроля над средой,
• высокая чувствительность к отвержению,
• несбалансированность и ригидность компонентов Я-концепции, базирующихся на несоответствующих возрасту, дефицитарных когнитивных процессах.
В то же время в структуре копинг-поведения подростков с аддиктивным поведением имеются и психологические факторы резистентности к стрессу, определяющие способность сохранять здоровье, формировать адаптивные паттерны поведения и препятствующие переходу аддиктивного поведения в зависимость от психоактивных веществ.
Факторами резистентности к стрессу у подростков с аддиктивным поведением являются следующие:
• развитая базисная копинг-стратегия поиска социальной поддержки;
• направленность восприятия социальной поддержки не только в сторону наркотизирующейся группы, но и в сторону просоциальных поддерживающих сетей;
• наличие социальной поддержки со стороны семьи, друзей, значимых других;
• развитые эмпатия, аффилиация и другие коммуникативные ресурсы.
Негативный вариант аддиктивного поведения развивается в случае явного преобладания в копинг-поведении подростков психологических риск-факторов дезадаптивного поведения над психологическими факторами резистентности к стрессу, слабой их развитости.
Позитивный вариант исхода преодолевающего стресс поведения приводит к социальной интеграции в просоциальную сеть и адаптации индивида к среде. Он развивается в случае преобладания психологических факторов резистентности к стрессу над психологическими факторами риска дезадаптивного копинг-поведения.
На основании данных моделей разработана система психопрофилактики зависимого поведения.
Копинг-превенция или универсальная профилактика зависимого поведения, основанная на интегративной копинг-концепции, является неспецифической и наиболее массовой. Ее контингентом является общая популяция детей и подростков, а целью – формирование активного адаптивного функционального копинг-поведения, направленного на продвижение к здоровью, уменьшение числа лиц, имеющих психологические факторы риска возникновения нарушений психосоциальной адаптации, формирование невосприимчивости к дисфункциональным паттернам поведения. Копинг-превенция является наиболее эффективной, поскольку стремится полностью избежать патологических исходов. Усилия универсальной профилактики меняют одни развивающиеся процессы на другие и направлены не столько на предупреждение развития болезни, сколько на формирование здоровья.
Основным способом реализации задач копинг-превенции является обучение эффективным поведенческим стратегиям, социальным навыкам и умениям преодоления стресса, управления им, а также оказание подросткам социальной поддержки адекватными социально-поддерживающими сетями.
Превентивная интервенция включает в себя создание и реализацию разнообразных профилактических программ, и совершенствование социально-поддерживающей сети, ее коррекцию и создание, в случае необходимости, новой сети социальной поддержки. В Российской Федерации широко внедряются авторские программы копинг-профилактики зависимости, зависимого и аддиктивного поведения для детей и подростков различных возрастов «Корабль», «Поддержка», «Тоска опоры».
Селективная копинг-профилактика (являющаяся уже в полной мере психологческой коррекцией) включает в себя как социальные, так и медицинские мероприятия неспецифического и специфического характера. Ее контингентом являются подростки с поведением риска, имеющие псевдоадаптивные и дезадаптивные паттерны поведения. По своей направленности на контингенты риска вторичная копинг-профилактика является массовой, оставаясь индивидуальной в отношении коррекции поведения отдельных подростков. Проводимые в рамках селективной копинг-профилактики мероприятия ведут к уменьшению числа распространенных в популяции расстройств и состояний путем вмешательства на ранних этапах их развития.
Целью селективной копинг-профилактики является изменение псевдо- или дезадаптивного поведения на адаптивную форму, перерыв эволюции патогенетического процесса и предупреждение в результате этого клинической манифистации расстройств поведения.
Достижение цели селективной профилактики требует выполнения следующих задач:
1. Овладение навыками практического применения активных копинг-стратегий разрешения проблем, совершенствование использования копинг-стратегии поиска социальной поддержки, психологическая коррекция вариантов использования пассивной копинг-стратегии избегания.
2. Повышение потенциала блока личностно-средовых копинг-ресурсов (коррекция негативной, искаженной Я-концепции и субъективного восприятия социальной поддержки, увеличение уровня интернального контроля, развитие эмпатии и аффилиации, коррекция естественных социально-поддерживающих сетей, изменение направленности получения социальной поддержки от неадекватных социальных сетей на адекватные).
Реализация задач селективной копинг-профилактики может быть осуществлена путем оказания различных видов социальной поддержки адекватными естественными, а также искусственно созданными сетями и путем обучения эффективным социальным навыкам и умениям преодоления стресса, управления им (обучение активным копинг-стратегиям).
Реальная помощь при проведении селективной копинг-профилактики может оказываться социальными сетями «семья», «сверстники», «значимые другие». В социальной сети «значимые другие» профессионалы (психологи, врачи, педагоги, воспитатели), прошедшие специальную подготовку, составляют поддерживающее ядро.
Профилактическое воздействие социально-поддерживающих сетей включает в себя создание и реализацию разнообразных психокоррекционных программ, имеющих целью совершенствование естественных социальных сетей, их коррекцию и создание искусственных сетей социальной поддержки. Используемые профилактические программы могут фокусироваться на семье, школе, носить общественный характер, влияя через средства массовой информации, либо альтернативный – в форме организации досуга подростков. Это могут быть программы аффективного и интерперсонального обучения, основанные на тренинге поведенческих навыков и т.д. Выполнение их должно осуществляться специально подготовленными, обученными копинг-профилактике специалистами – психотерапевтами, психологами, педагогами и воспитателями.
Индикативная копинг-профилактика (реабилитация).
Эффект от превентивного воздействия во многом определяется возможностью замены потенциально патологических звеньев на непатологические. Данный подход подтверждает мнение ряда авторов, которые считают, что профилактические действия, проводимые в рамках индикативной профилактики, фактически не являются превентивными, так как они начинаются после того, как факт глубокого нарушения адаптационных процессов уже установлен. Исходя из этого, индикативная копинг-профилактика нарушений психосоциальной адаптации у подростков является преимущественно клинико-психологической и медицинской задачей, индивидуальной или групповой по форме и направленной, по содержанию, на предупреждение перехода сформированной патологической цепи в более тяжелую стадию, предупреждение обострений и направление процесса обратного развития дезадаптивных паттернов поведения в сторону более адаптивных. Она осуществляется посредством обучения подростков с выраженной социальной дезадаптацией активным эффективным стратегиям преодоления стресса, оказания социальной поддержки, проведения терапии специально подготовленными психотерапевтами и клиническими психологами. Необходимым условием индикативной копинг-профилактики является осознание того, что личность должна сама активно преодолевать сформированную патологию как выраженный и хронический дистресс. Расширение репертуара копинг-стратегий, переориентация зависимого человека с доминирующего использования пассивных копинг-стратегий (в том числе и в фармакологическом варианте) на активные, позволяет увеличить сроки ремиссии, снизить частоту рецидивов, избежать выраженной социальной дезадаптации.
Особое внимание следует уделять осознанию, модификации и развитию копинг-ресурсов (искаженной Я-концепции, формированию адекватного интернального локуса контроля, восприятия социальной поддержки, эмпатии, аффилиации), а также аффективных, когнитивных и поведенческих процессов.
Несмотря на чрезвычайную актуальность и жизнеспособность интегративной модели копинг-профилактики, не менее важным, но не противоречащим, а дополняющим аспектом является формирования системы нравственных ценностных ориентаций. Она, как регулятор поведения в различных жизненных ситуациях, препятствует развитию любых форм зависимого поведения. Именно поэтому в современных условиях проблема разработки и внедрения программ, ориентированных на формирование духовно-нравственных ценностных ориентаций приобретает особую важность.
Осознание и понимание системы духовно-нравственных ценностей, на основе которой формируется интернальный контроль поведения, развивается благодаря активной деятельности человека в интеллектуальной, двигательной, эмоциональной и волевой сферах. Готовность подчинять свои побуждения представлениям и знаниям о культуре и базовым ценностям, лежащим в основе человеческого бытия, повышает самооценку личности, развивает чувство собственного достоинства. Навыки внутреннего контроля способствуют дальнейшему развитию нравственных качеств личности в процессе ее обучения и воспитания.
Психологический смысл работы, направленной на духовно-нравственное становление личности, заключается в том, чтобы помогать продвигаться от элементарных навыков поведения к более высокому уровню, где требуется самостоятельность в принятии решений и осуществление нравственного выбора. Понимаемый, принимаемый человеком и осуществляемый им в процессе профилактической программы нравственный выбор закрепляется в значимую систему ценностей и может рассматриваться в качестве важнейшего протективного фактора, препятствующего зависимому поведения.
Разрабатываются и широко внедряются авторский программы формирования духовно-нравственой системы ценностей для детей младшего и старшего подросткового возраста, а также для молодых взрослых, в будущем планирующих создание семьи и выполнение родительских функций («Ладья», «Живая Вода», «Дорога домой»).
Достижение цели универсальной профилактики предполагает работу по следующим взаимосвязанным направлениям:
• мотивирующему, обеспечивающему формирование мотивации и потребности в саморазвитии нравственного потенциала;
• развивающему, обеспечивающему развитие личностных ресурсов, способствующих регуляции поведения на основе осознанного нравственного выбора в широком диапазоне жизненных ситуаций как фактора защиты от формирования элементов зависимого поведения;
• образовательному, обеспечивающему повышение социальной и персональной компетентности в результате овладения информацией о себе и окружающем мире, нравственных ценностях и их значимости для психологического благополучия личности;
• формирующему понимание, обеспечивающему специфический для человека процесс осознания, принятия и интериоризации духовно-нравственный ценностей в процессе осуществления специфической деятельности, стратегия и тактика моделирования которой представлены в профилактических программах в качестве инновационного компонента.
Задачами ценностно-формирующих программ являются:
• создание условий для получения определенного объема нравственных знаний, которые впоследствии могут быть положены в основу самостоятельных устойчивых нравственных суждений и выборов личности;
• создание условий для формирования устойчивого положительного отношения к приоритетным нравственным ценностям;
• создание условий для формирования умения совершать нравственный выбор и действовать в соответствии с ним, умения предвидеть возможные последствия собственного поведения и оценивать их по шкале нравственной ценности;
• создание условий для выработки таких стратегий поведения в ситуации нравственного выбора, которые способствовали бы психосоциальной адаптации и личностному благополучию человека, а также препятствовали формирования зависимого поведения.
Очевидно, что каждая из таких программ имеет свою специфику, но универсальной важностью является личностный смысл деятельности, направленной на поиск нравственных решений, на понимание важности и необходимости нравственного выбора.
Реабилитация лиц, зависимых от психоактивных веществ, является проблемным звеном современного общества. Острая необходимость разработки научно обоснованных реабилитационных программ очевидна. В основе программ реабилитации лиц, зависимых от психоактивных веществ, должны лежать две наиболее эффективные с точки зрения доказательной медицины стратегии – стратегия профилактики рецидивов и стратегия мотивационной терапии. Обе эти стратегии разрабатываются в русле клинической психологии и требуют развития как теоретических, так и практических подходов [15, 25]. Однако уже сегодня можно определить основные позиции, а также предложить конкретные стратегии и методики, имеющие важнейшее значение для построения реабилитационных программ [13]. Первой важнейшей стратегией является стратегия постоянного и адекватного ситуации мотивационного вмешательства. Суть этой стратегии заключается в том, что, если зависимый человек не приходит к пониманию необходимости изменений своего мышления и стиля жизни, его лечение и реабилитация будут неэффективными. Реабилитация, сутью которой является целенаправленное преодоление зависимости, является продолжительным процессом, индивидуальным по времени для каждого пациента, но смысл его заключается в том, что он имеет свои определенные стадии, каждая из которых характеризуется своими целями и задачами, а также подходами к решению.
Мотивационная терапия, в основе которой лежат работы Д. Прохазки и К. Диклименте, С. Рольника и В. Миллера основана на идее о стадиях изменения поведения человека, зависимого от наркотиков: предваряющая стадия, размышление, подготовка к действию, активное действие, сохранение результата и продолжение сохранения результата, либо рецидив. Более ранние работы содержат достаточно подробное описание мотивационной терапии [9, 25]. Более продвинутые варианты мотивационной терапии активно используют принципы когнитивной психологии, клиент-центрированной, когнитивно-поведенческой и интегративной психотерапии. Тем ни менее мотивационная терапия принципиально отличается уникальным балансом директивности и не директивности, что, несомненно, позволяет ее отнести к самостоятельному интенсивно развивающемуся в мире направлению. Популярность его растет в России, однако требуется обязательное профессиональное обучение специалистов для того, чтобы мотивационная терапия в процессе реабилитации зависимости от психоактивных веществ осуществлялась правильно.
Второй ведущей стратегий реабилитации является стратегия профилактики рецидивов. Ранее нами было описано 8 психологических принципов преодоления зависимости от психоактивных веществ, при нарушении которых развивается рецидив болезни зависимости [9, 13]. Первый принцип получил название «саморегуляции». Он гласит, что риск срыва уменьшается параллельно с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения. Второй принцип получил название называние «интеграция». Он свидетельствует о том, что риск срыва уменьшается с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к употреблению психоактивных веществ. Третий принцип под названием «понимание» гласит о том, что риск срыва уменьшается с процессом понимания основных факторов, вызывающих срыв. Четвертый принцип «развитие» свидетельствует о том, что риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии ресурсов личности и стресс преодолевающего поведения. Пятый принцип – «социальная поддержка» свидетельствует о том, что риск срыва будет уменьшаться при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки. Шестой принцип – «социальная компетентность» гласит, что риск срыва уменьшается при постоянном повышение знаний об окружающей среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации. Седьмой принцип – «самоэффективность» говорит о том, что риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности. Восьмой принцип – «ответственность» свидетельствует о том, что риск срыва будет уменьшаться по мере принятия пациентом на себя ответственности за свою деятельность, направленную на преодоления зависимости.
Таким образом, определяется восемь направлений реабилитационного процесса, направленного на профилактику срыва и рецидива. Это следующие направления:
1. Психотерапевтическая и консультативная деятельность медико-психологического персонала реабилитационного центра, направленная на обучение пациента самостоятельно определять у себя и регулировать мысли, эмоции, воспоминания и процесс принятия сиюминутных и жизненно-важных решений, а также регуляцию своей поведенческой активности. Данное направление требует умелого использования в процессе реабилитации когнитивно-поведенческой терапии, мишени которой определены выше, а методы неоднократно описаны и продолжают развиваться и совершенствоваться.
2. Психотерапевтическая и консультативная деятельность, основанная на принципах и подходах, прежде всего когнитивно-поведенческой психотерапии, направленная на осознании, понимании и оценки пациентом жизненных ситуаций и событий, которые могут привести его к срыву и рецидиву заболевания, а также тех, которые помогут ему избежать такового.
3. Деятельность, направленная на исследование совместно с пациентом основных личных и средовых факторов, способствующих срыву и рецидиву, провоцирующих их.
4. Психотерапевтическая деятельность, направленная на осознание пациентом потребности в постоянном развитии и изменении, а также направленная на развитие ресурсов личности, психологическое обучение, расширений знаний, кругозора и возможностей, а также приобретение навыков общения, стресс-преодолевающего поведения, сопротивления давлению наркотической среды.
5. Психологическая и социальная деятельность, осуществляемая совместно с пациентом, направленное построение и развитие социально-поддерживающей сети (семья, друзья, группа анонимных наркоманов и алкоголиков, другие поддерживающие группы). Однако у людей, зависимых от наркотиков помимо того, что разрушены социальные сети, как правило, не достаточно развиты навыки понимания и принятия социальной поддержки, умения обратиться за помощью, грамотно запросить ее. Этим людям необходима помощь в формировании социально-поддерживающего поведения в целом.
6. Деятельность, направленная на повышение у пациентов, находящихся в процессе реабилитации, самокомпетентности, социальной компетентности в целом, то есть понимания себя и своих особенностей, проявлений, «сильных» и «слабых» сторон, а также повышение знаний о других людях, закономерностях и особенностях человеческого поведения.
7. Кроме этого необходима профессиональная деятельность, направленная на развитие у пациента эффективного поведения, умения побеждать, «выигрывать» в различных социальных ситуациях, требующих соревновательной активности, справляться с трудностями, радоваться за себя и других в случаях успеха.
8. Особенно важной задачей является помощь пациенту в развитии интернального локуса контроля, способности нести ответственность за свои решения, мысли, действия, поведение в целом в процессе преодоления зависимости.
Профилактика рецидива должна в обязательном порядке планироваться в процессе реабилитации каждого пациента. По мнению Т. Горски (21), успешное планирование профилактики срыва приводит к тому, что человек больше не употребляет наркотиков и алкоголя, чувствует себя комфортно в трезвости, знает о симптомах – предвестниках срыва, имеет план действий для прерывания этих симптомов и список своих проблем для прохождения курса консультирования, а также регулярно работает с психотерапевтом с целью разрешения более глубоких проблем, связанных с личностью, неадекватным мышлением, эмоциональной регуляцией и поведением. Планирование профилактики срыва состоит из следующих шагов: стабилизация состояния пациента, оценка его состояния в максимальном количестве аспектов взаимодействия его личности с окружающей средой, обучение пациента, определение предвестников срыва, пересмотр программы преодоления зависимости, обучение оценки состояния и принятия решений по изменению поведения, прерывание динамики срыва, адекватное вовлечение значимых людей, последовательное выполнение действий по восстановлению психического состояния и поведения, и подкрепление их успешности.
После стабилизации физического состояния и прекращения употребления психоактивного вещества, пациент должен прийти к пониманию сущности переживаемого им мотивационного кризиса, который возник в результате предыдущего рецидива. Особенно важно вместе с пациентом подробно исследовать последовательность событий, которые разворачивались до срыва. Это – трудный процесс, и именно в этот период возникают симптомы, которые должны быть идентифицированы как предвестники срыва. Активизация симптомов-предвестников – бессознательный процесс. С помощью специального интервьюирования и открытых вопросов необходимо помочь пациенту реконструировать те события, которые предшествовали срыву.
Как правила пациенты, зависимые от психоактивных веществ, имеют длительную историю многократных срывов и рецидивов. Важно вместе с пациентом изучить ее. Определить, есть ли у пациента прогресс в преодолении зависимости в целом. Ведь срыв – это не всегда признак неудачи или неудачного лечения. Если история пациента включает удлинение периодов трезвости, за которыми следуют срывы все меньшей продолжительности и с меньшими негативными последствиями, то это означает, что фактически пациент находится в процессе успешного преодоления зависимости.
При прерывании динамики срыва следует оказать помощь пациенту в осознании присутствия предвестников срыва и осуществления действий по их устранению. С этой целью следует использовать принципы проблем-разрешающего процесса, которые предполагают осуществление следующих шагов. Вместе с пациентом следует а) идентифицировать проблему – определить ее как можно точнее; б) прояснить, исследовать проблему со всех сторон, отбросив информацию ложную, непроверенную, неточную, эмоциональные интерпретации, выявить и разъяснить ложные убеждения; в) определить альтернативные варианты разрешения проблемы, используя «закон перехода количества в качество», которых гласит, что чем больше вариантов решения будет предложено, тем больше будет вариантов выбора и тем вероятнее найдется самое подходящее решение. Второй «закон», который следует использовать в этом процессе, это – «закон отсроченного решения». Он заключается в том, что не следует бояться генерировать альтернативные варианты решения проблемы, так как ее необходимо будет решать не прямо сейчас, а через отсроченные промежутки времени. в) определить вероятные последствия для каждой из предложенных альтернатив для того, чтобы выбрать наиболее верное решение; г) принять решение, получив профессиональную и социальную поддержку; д) выполнить его, используя максимально все виды поддержки, как со стороны профессионалов, так и членов команды преодолевающих зависимость, родственников, близких людей; е) довести действие до конца и оценить его результаты. В оценке результатов профессиональная психологическая поддержка чрезвычайно важна.
Важнейшим компонентом профилактики рецидивов является как поддерживающая терапия, так и активная помощь в создании группы, команды, активность которой будет являться мощным лечебным и реабилитационным фактором.
Психологическая профилактика зависимого поведения является дисциплиной, включенной в государственный образовательный стандарт подготовки клинических психологов третьего поколения. Ее значимость все более и более возрастает в связи с острой необходимостью подготовки специалистов, способных разрабатывать и активно и высоко профессионально внедрять профилактические и реабилитационные программы в области преодоления зависимого поведения как в Российской Федерации, так и во всем мире. В связи с этим особую значимость имеют международные исследования и кооперация в области практических профилактических усилий.
В заключение следует сказать, что интеграция профессионалов и профессиональных усилий в области профилактики и реабилитации зависимого поведения необходима и должна осуществляться на основе профессиональной поддержки и развития.
Литература
Выготский Л.С. Собрание сочинений: В 6 т. М.,1984.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Копинг-поведение и психопрофилактика психосоциальных расстройств у подростков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии – 1994. – № 1. – С. 63-74.
Сирота Н.А, Ялтонский В.М., Лыкова Н.М. Исследование базисных копинг-стратегий подростков 11–12 лет из неблагополучной и благополучной среды. – М., 2002.
Сирота Н.А. и соавт. Профилактика наркомании у подростков. От теории к практике. – М., «Генезис», 2001, – 215 с.
Сирота Н.А. Клинико-психологические особенности гашишной наркомании в подростковом возрасте. – Автореф. дисс. к.м.н. – М. 1990.
Сирота Н.А. Копинг-поведение в подростковом возрасте. – Дисс. …. д.м.н. – СПб, 1994.
Сирота Н.А., Симонова Е.М. Некоторые результаты апробации концептуальной программы профилактики злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами среди подростков. – М., 2001.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Теоретические основы копинг-профилактики наркоманий как база для разработки практических превентивных программ // Вопросы наркологии, – Вопросы наркологии. – 1996. – № 4 . – С. 59-67.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Работа с мотивацией // Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ /Под ред. Ю.В. Валентика, Н.А. Сироты. – М, 2002. – С. 93-120.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Профилактика рецидивов // Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ / Под ред. Ю.В. Валентика, Н.А. Сироты. – М, 2002. – С. 171-192.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Волкова Т.В. Мотивационное консультирование детей и подростков группы риска в отношении употребления психоактивных веществ // Учебно-методич. пособие. М., 2004.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Петунс О.В. Формирование базисных адаптационных поведенческих стратегий у детей младшего школьного возраста в процессе реализации профилактической программы // Вопросы наркологии. – М., 2004. – № 1.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Профилактика наркомании и алкоголизма. – М. Издательский центр «Академии», М. 2007. – 176 с.
Ялтонский В.М. Копинг-поведение здоровых и больных наркоманией. Дисс. на соиск. … д.м.н. – СПб, 1995.
Ялтонский В.М. Теоретическая модель мотивации к лечению зависимости от психоактивных веществ. Вопросы наркологии, 2009. № 6. C. 60-69.
Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Воробьева Т.В. О необходимости превентивного образования молодежи и профилактики злоупотребления ПАВ в контексте профилактики ВИЧ-инфекции. Профилактика ВИЧ инфекции среди ПИН и других уязвимых групп в РФ: обзор регионального опыта. Инф. Бюлл. 6(1) Июль 2009, 5–7. Глобальная бизнес-коалиция против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии (GBC/ТППС) http://www.harm-reduction.org/ru/ images/stories/documents/links hiv_prevention_ru.pdf
Bandura A. Self-Efficacy Theory. The Exercise of Control. – N.-Y. – 2000.
Bandura A. Social Learning Theory. – Englewood Cliffs, N.J. Prentice – Hall. – 1977. – P. 1-66.
Botvin G. Adolescent Drug Abuse Prevention: Current Findings and Future Directions // Hartel C.R., Glantz M.D. (Eds.) Drug Abuse: Origins and Interventions. – Washington, 1999.
Cobb S. Social support as a moderator of life stress. // Psychosomatic. Medicine. – 1976. – v. 38. – P. 300-314.
Gorsky T. The CENAPS Model of Relaps Prevention Therapy. – NIDA, 2000. P. 23-38.
Jessor R. Risk Behavior in adolescence: A psychosocial framework for understanding and action. // J. of Adolescent health. – 1991. – v. 12. – P. 597-605.
Kalliopuska M. Study on the empathy and prosocial behavior of children in three daycare centres. // Psyhol.Reports. – 1991. – v. 68. – P. 375-378.
Lazarus R.S. The Stress and Coping Paradigm // Bond L.A., Rosen J.C. (Eds.). Competence and Coping during Adulthood. – Hanover, 1980.
Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach. – NIDA, 2000. – 99-106.
Moos R.H., Billings A.G. Conceptualizing and measuring coping resources and processes//L.Goldenberg, S. Breznits (eds) Handbook of Stress. – N.Y., 1982. – P. 212-230.
Wills T.A. Help-sliking as a coping mechanism.//Shyder C.R., Ford C. (eds) Coping with Negative Life Events. – N.Y.: Plenum, – 1987. – P. 19-50.
Wills T.A. Stress and Coping factors in epidemiology of substance use. // I. Kozlowski et al. (eds) Research advances in alcohol and drug problems. – N.Y.: Plenum. – 1990. – P. 215-250.
Ссылка для цитирования
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Применение и внедрение программ реабилитации и профилактики зависимого поведения как актуальная задача российской клинической психологии. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 2. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
В начало страницы 
|
|
|
|
Скачать 103.35 Kb.
