Главная страница
Навигация по странице:

  • 4x9 см, влагалищные своды уплощены. Диагноз План ведения

  • Предположительный диагноз План обследования

  • Диагноз Диф.диагноз План ведения

  • задачи. Задачи гинекология


    Скачать 395.26 Kb.
    НазваниеЗадачи гинекология
    Анкорзадачи
    Дата24.05.2021
    Размер395.26 Kb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаzadachigyn.pdf
    ТипЗадача
    #209367
    страница1 из 4
      1   2   3   4

    ЗАДАЧИ ГИНЕКОЛОГИЯ
    Задача 1
    Больная, 24 лет, обратилась с жалобами на бели и контактные кровяные выделения. Наследственность не отягощена.
    Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет в браке без предохранения. Беременностей в течение 8 месяцев не было. Гинекологические заболевания отрицает. Заболела 3 месяца назад, когда появились бели и контактные выделения.
    Общее состояние удовлетворительное. По органам без особенностей. При осмотре шейки матки при помощи зеркал - поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко красного цвета, зернистая, покрытая гноевидными слизистыми выделениями, размером 2x2 см. При влагалищном исследовании - пальпаторно шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт. Матка и придатки - без особенностей. Выделения - бели с примесью крови.

    Диагноз? План ведения?
    Д-з: Эктопия шейки матки, эндоцервицит.
    Тактика – мазки с поверхности шейки и из цервикального канала на атипичные клетки
    (цитология) и для микробиологического исследования, пробы Шиллера и с уксусной кислотой. При
    подозрении на злокачественный процесс – дополнительные методы исследования: расширенная
    кольпоскопия,
    прицельная
    биопсия,
    выскабливание
    слизистой
    канала
    шейки
    матки,
    гистологическое исследование.
    Лечение – консервативное – снять воспаление влагалища, шейки и цервикального канала,
    улучшить трофику и подготовить к другому виду лечения (диатермокоагуляции или
    диатермоконизации, криохирургия, лазер). П/восп.терапия – влагалищные таблетки «Клион-Д» 1
    раз в день № 10. Для лечения эктопии без деформации шейки – электрокоагуляция, лазер,
    криохирургия.
    Задача 2
    Больная, 29 лет, поступила с жалобами на повышение температуры, общую слабость, боли внизу живота. 8 дней назад произведен искусственный аборт, выписана на следующий день после аборта. При обследовании: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, температура 38,2 0
    С. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании: шейка матки гиперемирована, из цервикального канала - обильные гноевидные выделения. При пальпации - шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки не определяются. Своды глубокие.

    Диагноз? План ведения?
    Д-з: Острый метроэндометрит.
    План ведения: провести УЗИ – при выявлении большого количества содержимого в матке
    предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки под наркозом. При
    незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для
    создания оттока.
    Микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемогоПромывание полости матки р-
    рами антисептиков и а/б. Раннее назначение а/б широкого спектра – (в соответствии с
    результатами микробиологического исследования) не менее 2 а/б в максимальных дозах,
    например: - кефзол 4,0 г/сут + оксациллин 4,0г/сут; ампициллин 4,0 г/сут + гентамицин по 40
    мг 2 раза/сут
    Одновременно с а/б – назначение СА препаратов (10% этазол натрия в/в по 10 мл 2 раза в сут),
    метранидазол по 500мг – 2 раза в сут. Для профилактики кандидоза – дифлюкан и др.
    Иммунотерапия (по показаниям): гипериммунная антимикробная плазма ч/день по 250 мл 4-
    5курсов, антистафилококковый гамма-глобулин или Ig в/м по 5 мл ч/день (4-5 курсов), декарис
    по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.
    Многокомпонентная гидратационная терапия коллоидно-осмотическими р-рами (1:1), витамины С и
    В группы.
    Задача 3
    Больная, 26 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры.
    Из гинекологических заболеваний отмечает хронический сальпингоофорит в течение 6 лет с частыми обострениями, по поводу которых неоднократно лечилась в стационаре. Заболела несколько дней назад после переохлаждения. При поступлении: состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, температура 37,6. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании - смещение за шейку матки резко болезненно, тело матки нормальных размеров, ограничено подвижно, чувствительно при пальпации. Правые придатки не определяются. Слева и несколько кзади пальпируется образование, ограничено подвижно, резко болезненно, плотной консистенции, с участками размягчения, размером

    4x9 см, влагалищные своды уплощены. Диагноз? План ведения?
    Д-з: Обострение хр. сальпингоофорита. Тубоовариальное образование.
    План ведения –
    1) окраска мазка цервикальной слизи по Граму (на гонорею – один из основных возбудителей –
    выделяется у 1/3 женщин с острыми ВЗОМТ)
    2) посев материала (*1и2 более эффективно после комбинированных
    методов провокации)
    3) кульдоцентез (при получении гноя посев, в т.ч. для определения чув-ти
    к а/б, однако в первичном очаге может быть другой возбудитель)
    4) лапароскопия - осн.метод при неясной клинике
    5) УЗИ (в т.ч. для диф.ДS)
    6) ХГ – дифDS с эктопической беременностью
    7) общие анализы (кровь, моча)

    Если подтверждается ВЗОМТ – а/б терапия ампициллин в/м – 4г/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2
    раза в день, иммуномодуляторы, дезинтоксикационная терапия
    Хирургическое вмешательство – при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72
    часов (лапароскопическая – односторонняя сальпингоофорэктомия)
    Задача 4
    Больная, 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, высокую температуру.
    Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация - 2 дня назад. Заболела остро после случайной половой связи.
    Появились боли внизу живота, озноб, температура 39*С. При пальпации живот резко болезненный в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании матки и придатков четко не контурируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц живота. Выделения обильные, гноевидные. Диагноз? План ведения?
    Д-з: Острый сальпингоофорит клинически специфической (гонорейной) этиологии, осложненный
    пельвиоперитонитом.
    План ведения – см №3 +а/б терапия острых ВЗОМТ:
    - доксициклин 100мг в/в 2 раза в день + цефокситин (2 мг в/в 4 раза в день)
    - клиндамицин (600 мг в/в 4 раза в день) + гентамицин (2 мг/кг в/в)
    - доксициклин + метранидазол 1,5 мг/кг в/в 3 раза в день
    Критерий излеченности гонореи – отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной
    провокации в течение 3 менструальных циклов.
    Задача 5
    Больная 23 лет. Жалобы на обильные бели, зуд, жжение. Заболела 5 дней назад после полового сношения. Менструальный цикл не нарушен. Температура нормальная, пульс 76 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре в зеркалах - слизистая вла- галища резко гиперемирована, выделения обильные, желтовато-зеленого цвета, пенящиеся. При влагалищном исследовании: движения за шейку матки болезненные, матка и придатки без особенностей.

    Диагноз? План ведения?
    Д-з: Кольпит(трихомониаз).
    План ведения – посев слизи из цервикального канала, микроскопия нативного препарата.
    При подтверждении д-за – лечение обоих партнеров. Местное лечение не рекомендуется, т.к.
    трихомонады могут персистировать экстравагинально и м.б. рецидив после локальной терапии.
    Лечение – метронидазол 250 мг 3 раза в дель – 7 дней или 2 г метронидазола однократно (per
    os).( аналоги – орнидазол, тинидазол, «Тиберал»)
    Задача б
    Больная, 31 года, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела. Менструации с 14 лет нерегулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет без предохранения. В 14 лет перенесла плеврит. В течение 3 лет беспокоят боли внизу живота, усталость, временами субфебрильная температура. Дважды - стационарное лечение по поводу воспаления придатков матки. Влагалищное исследование: матка болезненная при тракции, нормальных размеров, плотная. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны при пальпации. Параметрии уплотнены и укорочены. Больной назначен курс антибактериальной терапии ампиоксом + метронидазол. В течение недели состояние больной продолжает ухудшаться, нарастают боли, температура тела не снижается, в связи с чем произведена диагностическая лапароскопия. При осмотре обнаружено: в брюшной полости 200 мл серозного выпота, Спаечный процесс. Маточные трубы укорочены и утолщены, на их поверхности - кальцинаты, по брюшине - просовидные высыпания.

    Диагноз? План ведения?
    Д-з: Обострение хр. сальпингоофорита специфической (гонорей ной)
    этиологии.
    Пельвиоперитонит. Первичное бесплодие
    План ведения: подтверждение д-за
    –кожные туберкулиновые пробы (Манту в/к, п/к - р-я Коха)
    - микроскопия перитонеального выпота в мазках (окраска по Цилю-Нильсену, люминесцентная
    микроскопия)
    - бактериологический метод (выделение возбудителя – посев на питательные среды)
    - серологический метод (РСК, РНГА, РП в геле, РА, РПГА по Бойдену)
    - оценка иммунного статуса
    Лечение стандартными схемами, например
    Изониазид (15мг/кг/сут) + рифампицин (500мг 1 раз/сут) +ПАСК
    Комб.препарат – «Рифатер»(рифампицин 120мг + изониазид50мг + пиразинамид 300мг) – по4-6
    таблеток в день в течение 2 месяцев, в последующие 4 месяца – «Рифанаг»
    Задача 7
    Больная, 25 лет, обратилась в гинекологическое отделение по поводу бесплодия. Менструации с 13 лет нерегулярные, скудные.
    Половая жизнь с 20 лет без предохранения, не беременеет. В 21 год перенесла туберкулезный плеврит. Произведена метросальпингография для определения проходимости маточных труб. На МСГ: сегментированные маточные трубы в виде
    «жемчужного ожерелья» с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах.

    Диагноз? План ведения?
    Д-з: Туберкулез экстрагенитальный. Вторичный туберкулез придатков матки. Дисфункция яичников
    репродуктивного периода. Первичное бесплодие.
    План ведения – см.№6

    Задача 8
    Больная 48 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические, кровяные выделения. Рост 155 см, вес
    112 кг, Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет. АД 180/110 мм рт. ст. При гинекологическом исследовании обнаружено: кровяные выделения из цервикального канала. По поводу ациклических кровяных выделений, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет. Без особенностей. Общее состояние удовлетворительное. Экстрагенитальной патологии нет. При гинекологическом исследовании со стороны половых органов отклонений от нормы нет. Больной произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки и тела матки.
    Гистологическое исследование: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

    Диагноз? Тактика врача?
    Д-з: Дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального периода. Гиперплазия
    эндометрия. ГБ 3 степени, Х стадии. СД 2 типа. Ожирение 3 степени.
    Тактика – лечение этого состояния (предрак эндометрия) в перименопаузальном периоде
    преимущественно медикаментозное: циклический прием медроксипрогестерона ацетата (МПА) (10-20
    мг в течение 10-12 дней ежемесячно) или МПА-депо (3 курса по 200мг в/м каждые 2 месяца) в
    течение 3-6 мес. Повторное проведение биопсии через 3-6 месяцев. Гистерэктомия оправдана
    либо у женщин с персистирующей гиперплазией после лечения гестагенами, либо у женщин с
    тяжелой атипичной аденоматозной гиперплазией.
    Задача 9
    Больная 56 лет поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Постменопаузальный период 6 лет. В анамнезе миома матки малых размеров. Последнее посещение гинеколога 5 лет назад. Предположительный диагноз?

    План обследования?
    Д-з: Миома матки. Подозрение на рак эндометрия?
    Тактика – полное клинико-лабораторное обследование: пальпация живота, влагалищное
    исследование, бимануальное исследование, общие анализы (на предмет анемии, гипопротеинемии и
    др. проявлений паранеопластического синдрома), УЗИ органов малого таза, РДВ с гистологией,
    биопсия эндометрия, рентген грудной клетки, м.б. показана гистероскопия и гистерография.
    Задача 10
    Больная 47 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет. Без особенностей. Общее состояние удовлетворительное.
    Экстрагенитальной патологии нет. При гинекологическом исследовании со стороны половых органов отклонений от нормы нет.
    Больной произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки и тела матки. Гистологическое исследование: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

    Диагноз? Тактика врача?
    Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия.
    Тактика – см.№8
    Задача 11
    Больная 50 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Последняя, нормальная менструация 2 года назад. В течение последних двух лет страдает кровотечениями после задержки менструации на
    2-3 месяца. Консервативного лечения не проводилось из-за непереносимости гормональных препаратов. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная до 9 недельного срока беременности плотная, бугристая матка, придатки с обеих сторон не определяются. Из цервикального канала умеренные, кровяные выделения. Произведено раздельное диагностическое выскабливание. При гистологическом исследовании обнаружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с участками атипии клеток.

    Диагноз? План ведения?
    Д-з: ДМК перименопаузального периода. Атипичная аденоматозная гиперплазия эндометрия. Миома
    матки.
    Тактика – Экстирпация матки с придатками, т.к. имеется атипия клеток, большая миома, кроме
    того, больная не переносит гормонотерапии.
    Задача 12
    Больная 45 лет предъявляет жалобы на ациклические, кровяные выделения. По данным УЗИ - гиперплазия эндометрия.

    Предположительный диагноз? План обследования?
    Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия.
    Тактика – обследование:
    - тщательный сбор анамнеза
    - общие анализы
    - анализ крови на гормоны (в основном на уровень эстрогенов)
    - проба с прогестагенами – оценить секрецию эстрогенов
    - влагалищное исследование, бимануальное исследование
    - исследование эндометрия (аспирационная биопсия эндометрия с целью гистологического
    исследования, РДВ с гистологией) – выявление типа гиперплазии
    гистероскопия (при необходимости)

    Задача 13
    Больная 45 лет. Жалобы на кровяные выделения из влагалища, беспокоящие больную в течение 3-х недель, возникшее после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара. Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет, уста- новились через 1 год, по 4 дня, через 28 дней умеренные, б/болезненные. В течение последних 8 месяцев наблюдаются задержки менструаций, а затем менструации обильные и продолжительные. К врачу не обращалась. При гинекологическом исследовании органических изменений не обнаружено.

    Диагноз? План ведения?
    Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия? Климактерический синдром.
    Тактика – полное обследование (анамнез, общие анализы, кровь на эстрогены, УЗИ органов
    малого таза, РДВ с гистологией).
    По-видимому, кровотечение в перименопаузе у женщины вызвано несбалансированной секрецией
    эстрогенов. Ежемесячная терапия прогестинами в виде курсов (МПА) компенсирует действие
    эстрогенов и создает условия для регулярного отторжения эндометрия. Для купирования приливов
    можно попробовать начать терапию с растительных препаратов, например, «Климадинон».
    Задача 14
    Больная 15 лет, доставлена в стационар машиной «СП» 22 марта с диагнозом: подострый, двухсторонний сальпингоофорит и жалобами на боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Боли возникли резко, утром 22 марта в левой подвздошной области, затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя, нормальная менструация с 28 февраля по 6 марта.
    Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски, АД 110/70 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Перитониальных симптомов нет. При двуручном ректо - абдоминальном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа не увеличены, безболезненные.
    Слева придатки увеличены, без четких контуров, область их пальпации болезненная. Своды свободные, глубокие. Задний и левый боковой свод умеренно болезненные.

    Диагноз? Диф.диагноз? План ведения?
    Д-з: Апоплексия яичника.
    Диф.д-з при острой боли внизу живота необходимо проводить с воспалительными заболеваниями
    малого таза, патологией придатков (перекрут ножки объемного образования яичника, перекрут
    ножки параовариальной кисты), с овуляторной болью, заболеваниями ЖКТ (о. аппендицит, о.
    дивертикулит, заболеваниями МП (о. цистит, о.пиелонефрит, почечная колика), осложнениями
    беременности (прервавшаяся внематочная, угрожающий, неполный аборт).
    Тактика обследования:
    - анамнез общих заболеваний, гинекологический, с чем связывает начало заболевания
    (менструация, половой акт и т.д., было ли раньше подобное)
    - общие анализы (кровь - лейкоциты, Hb, СОЭ; общий анализ мочи, ХГ в сыворотке)
    - мазок из цервикального канала (диагностика гонореи, хламидиоза)
    - УЗИ малого таза
    - Пункция через задний свод под контролем УЗИ (при наличии значительного количества
    свободной жидкости)
    - При неясной картине – лапароскопия
    Хирургическое лечение показано при: 1) апоплексии яичника при условии положительной
    ортостатической пробы (АД), более 12% объемной доли эритроцитов в жидкости из дугласова
    пространства при кульдоцентезе; 2) перекруте ножки объемного образования придатков; 3)
    тубоовариальномо образовании; 4) внематочной беременности
    Операции по возможности выполняются лапароскопически (сразу после диагностической
    лапароскопии). Консервативно лечат ВЗОМТ.
    Задача 15
    Больная, 16 лет, поступила в стационар 19 марта по направлению врача ЖК с жалобами на боли в правой подвздошной области, головокружение, тошноту, однократную потерю сознания, которые появились внезапно. Последняя менструация с 10 по 17 мар- та с задержкой на 6 дней. При осмотре: живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа. Перитониальных симптомов нет, АД 100170 мм рт ст., пульс 100 ударов в минуту. При двуручном, влагалищно-абдоминальном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Справа определяется несколько увеличенный, безболезненный яичник. Слева область придатков болезненная. Своды свободные, глубокие, болезненные.

      1   2   3   4


    написать администратору сайта