Документ Microsoft Office Word. Задание Укажите, какие потребности нарушены у пациентки. Сформулируйте проблемы пациента. Составьте план ухода за пациентом. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности
 Скачать 59.97 Kb.
|
|
Пациентка пульмонологического отделения не в состоянии обслужить себя, так как в течение недели наблюдалась лихорадка и температура тела достигала 38,8°С до – 39,6°С. На данное время состояние стабилизировалось, температура постепенно снижается. Пациентке неприятно несвежее постельное и нательное белье, резкий запах пота, исходящий от тела. Она говорит. Что помылась бы сама, но у нее нет сил. Задание: 1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки. 2. Сформулируйте проблемы пациента. 3. Составьте план ухода за пациентом. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в поддержании температуры тела; - в инфекционной безопасности; - комфортного состояния; - быть чистым Проблемы пациента: - Дефицит самоухода, вызванный повышенной слабостью, развившейся на фоне перенесенной лихорадки. Цель (ожидаемые результаты): - Получает весь комплекс гигиенических процедур с помощью медицинской сестры в период реабилитации. Сестринские вмешательства: - создать комфортные условия в постели; - расширить объем гигиенических услуг в постели помимо обтирания кожи и подмывания (помыть голову, вымыть ноги, почистить зубы и т.д.); - осуществить смену нательного и постельного белья; - организовать усиленное питание для восстановления утраченных сил; - поощрять активность пациента при приеме гигиенических процедур. Оценочные критерии: Удовлетворение гигиенических потребностей. Итоговая оценка: Цель достигли. Выполнить манипуляции: - обтирание пациентки - мытье головы Пациенту В. глазного отделения, с каждым часом становится все хуже и хуже. Он говорит, что ослаб до такой степени, что мечтает только о постели и теплых носках. Он жалуется на озноб, мышечную дрожь, кожа у него похожа на «гусиную». Медицинская сестра, измеряя температуру, отметила, что руки у пациента холодные, пальцы с синюшными ногтевыми пластинами. На термометре 37,6°С. Задание: 1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента. 2. Сформулируйте проблемы пациента. 3. Составьте план ухода за пациентом. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в поддержании температуры тела; - в безопасности; - комфортного состояния. Проблемы пациента: - Ощущение дискомфорта, вызванное подъемом температуры. Цель (ожидаемые результаты): Адаптирован к проявлениям лихорадки, не ощущает дискомфорта после вмешательства медицинской сестры. Сестринские вмешательства: 1. Создать условия, снижающие неприятные ощущения первого периода лихорадки: - согреть пациента (теплое питье, грелки к ногам в постели с теплым одеялом); - ввести жаропонижающее средство при повышении температуры тела более 38,0°С по назначению врача. Оценочные критерии: Отсутствие мышечной дрожи, похолодания конечностей. Итоговая оценка: Цель достигли. Выполнить манипуляции: - подать грелку - измерить температуру тела Пациентка Р. 70 лет, четыре месяца назад перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, после которого сохраняется слабость в левой половине тела. Пациентка ведет малоподвижный образ жизни, предпочитает больше лежать. Пассивна, на улицу не выходит, так как боится потерять равновесие и упасть. Отмечает наличие хорошего аппетита, любит хорошо поесть. Последнее время часто испытывает неприятные ощущения в области живота. Стул нерегулярный, 1 раз в 3 – 4 дня, страдает от метеоризма. Язык обложен налетом. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены у пациентки. 2. Определите проблемы пациентки. 3. Составьте план ухода. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в выделении; - в питании; - в безопасности; - комфортного состояния. 1. Проблемы пациента: 1. Риск получения травмы на фоне сохраняющейся слабости. 2. Цель (ожидаемые результаты): - угроза травматизации минимальна на протяжении всего восстановительного периода. 3. Сестринские вмешательства: 1. Рекомендовать расширение двигательной активности под присмотром и контролем родственников. 2. Рассказать о положительном влиянии дозированной (в зависимости от состояния пациентки) физической нагрузки на укрепление мышечной системы и увеличении силы. 3. Дать рекомендации о приобретении специальных приспособлений для безопасной ходьбы (ходунки). Оценочные критерии: Сохраняет осторожность при перемещении. Прибегает к помощи окружающих. Активна. Итоговая оценка: Цель достигли. 2. Проблема пациента: - отсутствие регулярного опорожнения кишечника, провоцируемое усиленным питанием и ограничением двигательной активности. 2. Цель (ожидаемые результаты): Естественное опорожнение кишечника после начала терапии по восстановлению утраченной функции кишечника. 3. Сестринские вмешательства: 1. Провести беседу относительно сбалансированного питания. 2. Указать на необходимость введения в пищевой рацион продуктов, усиливающих перистальтику кишечника (овощи, белки и жиры растительного происхождения. 3. Определить объем физической нагрузки. 4. Повысить активность пациентки, рекомендовать прогулки на свежем воздухе и т.д. Оценочные критерии: Опорожнение кишечника 1 раз в 1-2 дней. В рационе диетическое питание. Отсутствие неприятных ощущений в кишечнике. Итоговая оценка: Цель достигли. Выполнить манипуляции: - выполнить постановку газоотводной трубки. На вторые сутки после операции на желудке пациент предъявляет жалобы на ощущение дискомфорта в брюшной полости и вздутие живота. При осмотре живот резко болезненный, вздут. Язык обложен налетом. При аускультации перистальтика кишечника отсутствует. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены у пациента. 2. Определите проблемы пациента. 3. Составьте план ухода. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в выделении; - в безопасности; - комфортного состояния. Проблемы пациента: Вздутие живота, вызванное послеоперационной атонией. Цель (ожидаемые результаты): - Отсутствие явлений метеоризма после проведенной стимуляции кишечника. Сестринские вмешательства: 1. Провести стимуляцию кишечника по назначению врача: - сделать гипертоническую клизму, использовать 10% раствор натрия хлорида 150 – 200 мл; - ввести внутривенно стерильный 10% раствор натрия хлорида 20 мл. Оценочные критерии: Отсутствие боли, вздутия живота. Наличие перистальтики кишечника. Итоговая оценка: Цель достигнута. Явления метеоризма отсутствуют. Выполнить манипуляции: - выполнить гипертоническую клизму В приемное отделение доставлен пациент в состоянии сильного алкогольного опьянения. Во время транспортировки отмечалась рвота. Показанием к госпитализации являются множественные раны, требующие обработки и соответствующего наблюдения. Объективно: пациент лежит на каталке, на вопросы не отвечает, на внешние раздражители с трудом реагирует. При дыхании резкий запах алкоголя, слышно прерывистое, клокочущее дыхание. АД 120/70 мм рт. ст., пульс частый. Дежурный персонал оформление поступившего проводит по документам, находившимся в кармане пиджака. Задание: 1. Определите проблемы пациента, персонала 2. Составьте план ухода за пациентом Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в безопасности - в дыхании - в выделении Проблема пациента: - Угроза аспирации рвотных масс. Цель: - Отсутствие риска асфиксии в результате организации профилактических мероприятий. Сестринские вмешательства: 1. Придать безопасное положение пациенту (повернуть голову на бок.) 2. Застелить грудь и плечо пациента пеленкой, поставить лоток к щеке пациента. 3. Следить за дыханием, наличием предвестников рвоты. При наличии рвоты оказать помощь. 4. Выполнить за короткое время транспортировку пациента в отделение для промывания желудка и проведения медикаментозной терапии. Оценочные критерии: Наличие свободного дыхания. Отсутствие рвоты. Итоговая оценка: Цель достигли. Выполнение манипуляции: - Промывание желудка Бригада скорой помощи оказывает помощь на вызове. Пациент без сознания, обнаружен случайно рано пришедшей с работы мамой. Рядом с пострадавшим вскрытый и наполовину опустошенный пузырек с сильнодействующими таблетками. Врачом принято решение провести промывание желудка. Мама пострадавшего плачет, мечется по комнате, не понимает, почему решили желудок промывать дома, а не в больнице. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены у пациента. 2. Определите проблемы пациента, мамы. 3. Спланируйте действия по ликвидации проблем. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в безопасности Проблемы пациента: - Угроза жизни от воздействия большого количества сильнодействующих препаратов. Цель: Стабильное состояние после оказания экстренной помощи в домашних условиях и в ЛПУ. Сестринские вмешательства: 1. Определить гемодинамические показатели (АД, пульс) 2. Осуществить промывание желудка по назначению врача. 3. Подготовить и осуществить транспортировку пациента в стационар. 4. Осуществлять в/в капельное вливание кровезаменителей по назначению врача. Оценочные критерии: Уровень АД в норме (100/60 -120/80 мм рт.ст. Пульс 60-70 в мин., ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Итоговая оценка: Цель достигли. Пациент в ЛПУ, состояние стабильное. Проблема мамы: Страх за состояния сына, провоцируемый непониманием действий медработников по оказанию помощи. Цель: Понимает необходимость срочного удаления сильнодействующего вещества из желудка. Сестринские вмешательства. 1. Успокоить, объяснить необходимость срочного промывания желудка в данном случае дома, а не позже в стационаре. 2. Дать успокаивающее средство. Оценочные критерии: Адекватное поведение в условиях данной обстановки. Итоговая оценка: Контролирует свои эмоции. Выполнение манипуляции: - Промывание Пациент никак не может уснуть. Его беспокоит ощущение холода. Пытался не обращать внимание на возникший дискомфорт, но ничего не получилось. Пациент в течение последних суток неоднократно предъявлял жалобы на неприятные ощущения в области уха, боль. По назначению врача вечером был поставлен согревающий компресс на ухо. Медицинская сестра принесла для пациента второе одеяло, укрыла его, посоветовала успокоиться и уснуть. Задание: 1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента. 2. Сформулируйте проблемы пациента. 3. Составьте план ухода за пациентом. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - комфортного состояния - безопасности - спать, отдыхать - в поддержании температуры тела Проблема пациента: Дискомфорт, вызванный наличием неправильно поставленного компресса. Цель: Комфортное состояние с приятным ощущением тепла после вновь поставленного компресса. Сестринские вмешательства: 1. Определить источник ощущения холода у пациента (ввести палец под повязку на ухе – наличие холодной салфетки указывает на допущенную ошибку при постановке.) 2. Сменить компресс на ухе, соблюдая правила наложения. 3. Создать комфортное состояние в постели, укрыть теплым одеялом. 4. Выдать информацию о времени наложения компресса и необходимости правильной фиксации повязки без смещения ее слоев на протяжении всего периода воздействия. Оценочные критерии: Ощущение тепла в области уха. Наличие влажной салфетки компресса. Пациент отдыхает. Итоговая оценка: Цель достигли. Выполнение манипуляции: - Согревающий компресс на ухо. Олегу Юрьевичу, пациенту «дневного стационара», назначено внутривенное капельное введение лекарственных препаратов. Олег Юрьевич проходит соответствующий курс лечения ежегодно. Еще год назад спокойно выдерживал 2-х часовую процедуру. В этот раз он просит вводить лекарственное вещество в два раза быстрее из-за возникшей проблемы (аденома простаты). Сейчас пациенту трудно удерживать мочу, капельница провоцирует мочевыделение. Ему требуется каждые 40-60 минут опорожнять мочевой пузырь. Процедурная сестра не может по просьбе пациента ускорить введение препарата, так как возможны осложнения. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены у пациента 2. Выделите проблемы пациент а, медицинской сестры 3. Составьте план ухода за пациентом. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в выделении - комфортного состояния - в безопасности Проблемы пациента: - Угроза преждевременного окончания процедуры и частичного введения препарата, вызванная трудностью удержать мочу на протяжении 2-часового капельного вливания. Цель: - Пациент полностью получит назначенное лекарственное средство. Сестринские вмешательства: 1. Предупредить пациента накануне капельного вливания ограничить питьевой режим. 2. Напомнить о необходимости опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед подключением системы к вене. 3. Поместить пациента на застеленную одноразовой и впитывающей пеленкой кушетку. 4. Предложить пациенту предварительно перед введением препарата надеть на себя памперсы для взрослых или пользоваться мочеприемником во время введения раствора. Оценочные критерии: При неудержных позывах на мочеиспускание пациент воспользуется предложенными средствами. Итоговая оценка: Цель достигли. Пациент полностью получил назначенный препарат. Выполнение манипуляции: - Выполнить постановку капельной системы Через 6 часов после аппендэктомии пациентка просит судно для опорожнения мочевого пузыря. Неприятные ощущения сопровождают ее бесплодные попытки опорожнить пузырь. Натуживание не приводит к положительному результату. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены у пациента 2. Выделите проблемы пациент а, медицинской сестры 3. Составьте план ухода за пациентом. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в выделении - комфортного состояния - в безопасности Проблемы пациента: - Отсутствие возможности опорожнения мочевого пузыря, вызванное послеоперационной рефлекторной задержкой. Цель: Пациентка опорожнит мочевой пузырь через 30 минут после начала оказания помощи медсестрой. Сестринские вмешательства: 1. Успокоить и объяснить пациентке возможные способы, помогающие мочевыделению. 2. Предложить и использовать: - звук льющейся воды, - орошение половых органов теплой водой - изменение положение тела (помочь принять положение Фаулера в постели). 3. Осуществить при бесплодных попытках на мочеиспускание выполнение катетеризации мочевого пузыря по назначению врача. Оценочные критерии: Наличие мочевыделения. Итоговая оценка: Цель достигли. Выполнение манипуляции: - Катетеризация мочевого пузыря Молодому человеку назначили промывание мочевого пузыря раствором антисептика. Он никогда не принимал такую процедуру. Предполагает наличие сильных болей при промывании, стесняется данной процедуры. Просит, чтобы промывание делала не молодая м/с, а сестра более старшего возраста. Пациент недоволен собой, так как не может справиться со своим чувством стеснения. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены у пациента 2. Выделите проблемы пациент а, медицинской сестры 3. Составьте план ухода за пациентом. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в выделении - комфортного состояния - в безопасности Проблемы пациента: Дискомфорт от непреодолимого чувства стеснения и волнения перед предложенной процедурой, провоцируемый отсутствием знаний о процедуре. Цель: пациент адаптирован к условиям проведения манипуляции после беседы с м/с. Сестринские вмешательства: 1. Провести беседу с пациентом. Рассказать об эффективности данной процедуры. 2. Наладить доверительные отношения с пациентом. 3. Создать комфортные условия для проведения процедуры (подготовить кабинет для процедур, исключить наличие посторонних людей; стерильное оснащение, перчатки и т.д.). 4. Объяснить порядок проведения процедуры. Разъяснить поведение пациента, которого он должен придерживаться во время катетеризации и дальнейшего промывания мочевого пузыря. 5.Рассказать об отсутствии боли при выполнении процедуры. 6. Получить согласие на выполнение процедуры. Оценочные критерии: Согласие на проведение процедуры. Отсутствие ощущения боли, беспокойства. Итоговая оценка: Цель достигли. Выполнение манипуляции: -Промывание мочевого пузыря В терапевтическом отделении на лечении находится больная с гипертонической болезнью. При очередном контакте с пациенткой медицинская сестра обратила внимание на побледнение кожных покровов, синюшное окрашивание ногтевых пластин и похолодание конечностей. При измерении температура тела пациентки 37,7 оС. Больная предъявляет жалобы на сильную головную боль, неприятное ощущение холода, сопровождающееся дрожью во всем теле. Пациентка говорит, что накануне приходила проведать подруга, которая чихала и, видно, занесла инфекцию. Задание:
Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в поддержании температуры тела; - в инфекционной безопасности; - комфортного состояния. Проблемы пациента: - Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела. Цель: (ожидаемые результаты) - Период повышения температуры, не вызывающий неприятных ощущений у пациентки после вмешательства медицинской сестры Сестринские вмешательства: .Создать комфортные условия в постели: - грелку к ногам; - теплое витаминизированное питье; - дополнительное одеяло при необходимости. 2.Контролировать уровень подъема температуры. Оценочные критерии: Кожные покровы естественной окраски. Нижние конечности теплые на ощупь. Отсутствие дрожи во всем теле. Итоговая оценка: Цель достигли. Проблема пациента: - Головная боль, вызвана токсическим состоянием. Цель: (ожидаемые результаты) - Головная боль отсутствует в результате медикаментозной терапии Сестринские вмешательства: 1.Ввести обезболивающее средство по назначению врача. Оценочные критерии: Отсутствие жалоб пациента Итоговая оценка: Цель достигли Выполнение манипуляции: - Подача грелки - Измерение температуры Медицинская сестра проводит наблюдение за пациенткой Светланой Анатольевной. Два часа назад у нее отмечалась температура 40,3 оС. Состояние пациентки тяжелое. Принятое жаропонижающее средство хорошо снижает температуру. На данный момент медицинская сестра обратила внимание на появление обильного пота, которым пропиталось все нательное и постельное белье. Пациентка очень слаба и отвечает на вопросы с трудом. При обследовании: пульс учащенный, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт.ст., температура теле 37,1оС. Задание:
Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в поддержании температуры тела; - в инфекционной безопасности; - комфортного состояния. Проблемы пациента: - Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела. Цель: (ожидаемые результаты) - Стабильное состояние, не угрожающее жизни пациентки на фоне терапевтических мероприятий Сестринские вмешательства: 1.Осуществить постоянный контроль над показателями сердечно – сосудистой и дыхательной системы. 2. Проводить гигиенические мероприятие в постели (смена белья, обтирание). 3. Вводить по назначению врача средства, повышающие тонус сосудистой стенки. 4. Контролировать водно – солевой обмен (поить, вводить кровезаменители внутривенно капельно). Оценочные критерии: Температура тела 36,6 – 37,0 оС. АД 110/70 – 120/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения Итоговая оценка: Цель достигнута. Выполнение манипуляции: - обтирание; - измерение АД В ночи состояние Ольги Сергеевны резко ухудшилось. Накануне в течение нескольких дней у нее держалась очень высокая температура. Лечащий врач предупредил медицинских сестер о необходимости постоянного наблюдения за пациенткой. В 3 часа дежурная медицинская сестра обратила внимание на побледнение кожных покровов, появление холодного пота. При обследовании отмечено снижение температуры до 35,4 оС, пульс нитевидный: частый, слабого наполнения и напряжения, АД по сравнению с предыдущими результатами снизилось на 40 мм рт.ст. Задание:
Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в поддержании температуры тела; - в безопасности; - комфортного состояния. Проблемы пациента: - Угроза жизнедеятельности на фоне критического снижения температуры тела. Цель: (ожидаемые результаты) Стабилизация жизненно важных показаний деятельности ССС. Сестринские вмешательства: 1.Организовать доврачебную помощь: - уложить на ровную поверхность приподнятым ножным концом; - подать увлажненный кислород; - напоить тонизирующими напитками (кофе, чай); - следить за показателями пульса, АД, температуры Оценочные критерии: Пульс 80-90 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/70 – 120/8\0 мм рт.ст. Итоговая оценка: Цель достигли Выполнение манипуляции: - исследование пульса - измерение давления Третий день у Кати держится высокая температура. Девочке всего 2 года, рядом с ней находится мама, которая и ухаживает за ней. Участковым врачом назначен постоянный контроль над температурой. Даны рекомендации не допускать повышения температуры более 38 оС и провоцировать судорожную готовность. Для охлаждения рекомендовано использование пузыря со льдом и наложения холодного компресса. Мама просит сестру объяснить, как эти процедуры выполняются, так как никогда раньше не сталкивалась. Задание:
Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в поддержании температуры тела; - в безопасности; - комфортного состояния. Проблемы пациента: - Риск развития судорог, провоцируемых высокой лихорадкой. Цель: (ожидаемые результаты) - Состояние, не вызывающее опасение на фоне умеренной лихорадки, контролируемой мамой девочки. Сестринские вмешательства: 1. Создать комфортные условия в комнате (свежий воздух, тишина, покой). 2.Вводить жаропонижающие средства при высоких цифрах температуры тела по назначению врача. 3.Осуществлять местное охлаждение (обтирание, холодные компрессы, пузырь со льдом к голове). 4.Соблюдать температурный режим, исключить использование теплого постельного и нательного белья. 5.Вводить большое количество жидкости, кормить легкоусвояемой пищей. Оценочные критерии: Уровень температуры не превышающий 37,5 – 38 оС. Стабильные показатели деятельности сердечно – сосудистой и дыхательной системы Итоговая оценка: Цель достигли. Проблема мамы: - Отсутствие у мамы знаний и умений относительно выполнения простейших физиопроцедур. Цель: (ожидаемые результаты) Осуществляет уход за дочерью с использованием физиотерапевтических процедур Сестринские вмешательства: 1.Выяснить уровень знаний мамы относительно ухода за лихорадящем ребенком. 2.Создать обучающую обстановку, подобрать необходимое оснащение. 3.Обучить выполнению манипуляций (обтирание, холодные компрессы, пузырь со льдом к голове). 4.Оценить качество усвоения полученной информации. Оценочные критерии: Выполняет постановку компресса, пузыря со льдом, обтирание Итоговая оценка: Цель достигли. Выполнение манипуляции: - компресс на голову - обтирание Вы – медсестра урологического отделения. У пациента Ф., 30 лет, с заболеванием почек, температура тела на третий день болезни снизилась в течение 3 часов с – 40,3°С до – 37,1°С. Жалуется на слабость, сонливость, головную боль. Объективно: с трудом отвечает на вопросы, кожные покровы бледные, покрыты холодным и липким потом пульс – 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД – 80/40 мм рт.ст. Задание: 1.Определите период лихорадочного состояния. 2. Сформулируйте приоритетную проблему пациента. 3. Определите объем сестринских вмешательств. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в поддержании температуры тела; - в безопасности; - комфортного состояния Проблемы пациента: - Слабость вследствие критического снижения температуры тела (3-й период лихорадки – кризис) Цель: (ожидаемый результат): Пациент адаптирован к своему состоянию. Сестринские вмешательства: 1. Вызвать врача. 2. Организовать сестринский пост. 3. Обеспечить пациенту вынужденное положение в постели с приподнятым ножным концом. 4. Согреть пациента. 5. Ввести лекарственные препараты по назначению врача. 6. Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД, ЧДД, температуру). 7. Сменить постельное и нательное белье по мере улучшения самочувствия. Проблема пациента: Дефицит самоухода. Цель: Пациент обеспечен сестринской помощью. Сестринские вмешательства: 1. Оказать помощь по личной гигиене, при необходимости привлечь родственников. 2. Обеспечить комфортные условия для осуществления ухода/самоухода. 3. Помогать пациенту в удовлетворении физиологических потребностей и отправлений. 4. Обеспечить предметами ухода для осуществления личной гигиены в постели. 5. Поддерживать гигиенический комфорт палаты: температуру воздуха, влажную уборку, проветривание. Оценочные критерии: Стабильные показатели АД, пульса, температуры Итоговая оценка: Цель достигнута. Выполнить манипуляции: - Смена постельного и нательного белья Пациенту К. 58 лет, находящемуся в отделении нефрологии на постельном режиме, лечащим врачом назначен анализ мочи по методу Нечипоренко. Накануне вечером постовая медсестра выдала пациенту сухой флакон для мочи и бланк направления. Объяснила, что завтра с утра поможет ему собрать анализ. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены у пациенту. 2. Определите проблемы пациента. 3. Составьте план ухода. Возможный вариант ответа: Нарушены потребности: - двигаться; - комфортного состояния; - самоухода. Проблема пациента: - Дефицит самоухода в связи с назначением постельного режима и невозможностью самостоятельно собрать анализ мочи. Цель: Получит соответствующий уход медицинской сестры для подготовки к взятию анализа. Сестринские вмешательства: 1. Время сбора мочи – 8 часов утра. 2.Определить объем двигательной активности пациента. 3. Провести тщательную гигиену наружных половых органов. 4. Собрать «среднюю порцию» струи мочи за одно мочеиспускание в объеме 5-10 мл. Выполнить манипуляции: - Подача судна - Подмывание пациента - Сбор мочи по Нечипоренко Вы – медсестра терапевтического отделения. Пациент К, 40 лет, с острым воспалением легких, болен четвертый день. Температура тела – 40,4 градуса. Объективно: возбужден, лицо гиперемировано, губы сухие, пульс – 100 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, АД – 130/80 мм.рт.ст., ЧДД – 23 в мин. Задание: 1. Определите нарушение потребностей пациента. 2. Определите приоритетную проблему пациента. 3.Составьте план сестринских вмешательств. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - поддерживать температуру тела; - дышать; - комфортного состояния; - в безопасности Проблема пациента: - Ощущение дискомфорта, вызванного высокой температурой. Гипертермия (2-й период лихорадки) Цель: Состояние не вызывающее угрозу для жизни на фоне адекватной терапии. Постепенное снижение температуры Сестринские вмешательства: 1. Уложить пациента, обеспечить покой, строгий постельный режим. 2. Контролировать гемодинамические показатели каждые 30 минут (АД, пульс, ЧДД, температуру) 3. Вызвать врача. 4. Проводить местное охлаждение (пузырь со льдом, холодный компресс). 5. Обеспечить адекватное количество и качество пищи, частое питье до 2 литров жидкости в сутки (морсы, соки, чай с лимоном, минеральные воды, настой шиповника). 6. Следить за своевременной сменой нательного и постельного белья. Рекомендовать родственникам обеспечить пациента х/б постельным бельем и одеждой. 7. Протирать кожу пациента влажными теплыми салфетками. 8. Смягчить губы косметическим средством, проводить орошение полости рта после каждого приема пищи. 9. Обеспечить предметами ухода для осуществления личной гигиены в постели, привлечь родственников. 10. Контролировать количество мочи. 11. Поддерживать гигиенический комфорт палаты: температуру воздуха, влажную уборку, проветривание. Оценочные критерии: Стабильные показатели АД, пульса, ЧДД, температуры. Итоговая оценка: Цель достигли. Выполнить манипуляции: - Исследование пульса - Смена нательного белья На второй день после занятий в бассейне у пациентки появилось ощущение жжения и рези в глазах. Ее волнуют эти проявления, она пытается узнать у м/с перед очередным посещением: «Можно ли заразиться в бассейне?». При осмотре: признаки воспаления, слизистая оболочка гиперемирована, отмечается слезотечение. Пациентка направлена на консультацию к окулисту. После осмотра врачом был поставлен диагноз: аденовирусный конъюктивит. Назначены глазные капли и глазная мазь. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены у пациентки 2. Выделите проблемы пациентки. 3. Составьте план ухода за пациенткой. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - инфекционной безопасности; - комфортного состояния; Проблемы пациента: - Воспаление слизистой оболочки глаз, вызванное инфицированием во время посещения бассейна. Цель: Признаки воспаления отсутствуют после курса медикаментозной терапии. Сестринские вмешательства: 1. Исключить посещение бассейна на период обострения. 2. Рекомендовать использовать глазные капли для ликвидации воспалительного процесса по назначению врача. Закладывать мазь за веко. 3. Выявить уровень знаний и умений относительно выполнения данных процедур пациенткой. Повысить качество выполнения. Оценочные критерии: Отсутствие признаков воспаления: гиперемии, рези в глазах, жжения, слезотечения. Итоговая оценка: Цель достигли. Выполнение манипуляций: - Обработка глаз - Закапывание капель и закладывание мази в глаз. Вы – медсестра процедурного кабинета хирургического отделения. Пациенту в послеоперационном периоде назначена бензилпенициллина натриевая соль по 800 000 ЕД внутримышечно 6 раз в сутки. У старшей медсестры получены флаконы по 1 000 000 ЕД. Пациент находится на постельном режиме. Он предъявляет жалобы на боль в области левой ягодицы. При пальпации определяется уплотнение тканей. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены у пациенту. 2. Определите проблемы пациента. 3. Составьте план ухода. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - двигаться - в безопасности -- комфортного состояния Проблемы пациента: - Дискомфорт, вызванный воспалением мягких тканей в связи с мощной инъекционной терапией. Цель: Отсутствие ощущения боли и признаков воспаления через 2 суток. Сестринские вмешательства: 1. Создать комфортные условия в постели. 2. Менять места введения препарата. 3. Провести противовоспалительную терапию. Наложить компресс, грелку на область инфильтрата. Оценочные критерии: Через 24 часа: гиперемия незначительная, боль только при пальпации. Через 48 часов боль, уплотнение и гиперемия отсутствуют. Итоговая оценка: Цель достигнута. Выполнить манипуляцию: Выполнить в/м инъекцию назначенную врачом. Наталья Ивановна пациента гинекологического отделения, предъявляет жалобы на боль в области правой ягодицы. Она говорит, что не может лежать на этой стороне, а в положении сидя испытывает дискомфорт. При осмотре медсестра обратила внимание на гиперемию и болезненность в верхней части ягодицы. При пальпации определяется уплотнение тканей. Наталья Ивановна несколько дней получает инъекции антибиотика, витаминов и масляного раствора синестрола. Препараты вводили внутримышечно по схеме. При разговоре с пациенткой медсестра выяснила, что перед введением синестрола раствор подогревали, а последние две инъекции осуществили без предварительной подготовки. Пациентка волнуется по этому поводу и боится вероятности возникновения абсцесса Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены. 2. Определите проблемы пациента. 3. Спланируйте действия по ликвидации проблем. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в безопасности -- комфортного состояния Проблемы пациента: - Дискомфорт, вызванный воспалением мягких тканей с нарушением правил введения препаратов. Беспокойство по поводу возможного возникновения абсцесса. Цель: Отсутствие ощущения неудобства и признаков воспаления через 48 часов. Сестринские вмешательства: 1. Создать комфортные условия в постели. 2. Изменить место введения препарата. 3. Подогреть масляный раствор перед введением. 4. Наложить компресс или подать грелку на область инфильтрата . 5. Проведение физиопроцедур по назначению врача. 6. вызвать хирурга для консультации. 7. провести процедуры, назначенные врачом. Оценочные критерии: На 2 сутки уплотнение, болезненность и гиперемия отсутствуют. Итоговая оценка: Цель достигнута. Выполнение манипуляций: - Выполнить технику постановки масляного раствора синестрола в/м В процедурном кабинете Олегу Романовичу введен 10% раствор хлорида кальция. Во время инъекции пациент вел себя неспокойно, постоянно жестикулировал, громко разговаривал, всем своим видом показывал, что к таким процедурам привык и на них не реагирует. На просьбу медсестры вести себя спокойно не отреагировал. В результате игла вышла из вены, и раствор в небольшом количестве был введен в подкожную клетчатку. Олег Романович пытается скрыть. Что ему очень больно. Успокаивает медсестру, говорит, что ничего страшного не произошло. Задание: 1. Укажите, какие потребности нарушены. 2. Определите проблемы пациента. 3. Составьте план ухода. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в безопасности - комфортного состояния Проблемы пациента: - Риск возникновения некроза в результате выхода иглы из вены и попадания раствора в подкожную клетчатку. Цель: Вероятность развития некроза сведена до минимума при оказании помощи в первые 20-30 минут. Сестринские вмешательства: 1. Обколоть место инъекции раствором новокаина. 2. Наложить согревающий компресс. 3. Провести беседу о правилах поведения во время постановки инъекции. Оценочные критерии: Отсутствие признаков воспаления и омертвления мягких тканей. Проблема пациента: - Боль в месте попадания хлорида кальция. Цель: Ощущение боли, не вызывающее беспокойство пациента в первые сутки после оказания экстренной помощи. Сестринские вмешательства: 1. Создать покой поврежденной конечности. 2. Проводить медикаментозное воздействие на поврежденный участок. 3. Предложить обезболивающее средство по назначению врача. Оценочные критерии: Ощущения, не вызывающие беспокойства пациента. Итоговая оценка: Цель достигнута. Выполнение манипуляций: -Техника введение в/в 10% раствора хлорида кальция Участковая медсестра неоднократно посещала пожилую пациентку и оказывала помощь на дому. Пациентка Зоя Ивановна 82 лет, чувствует себя очень одинокой, говорит, что детям и внукам она не нужна, хотя живут все вместе. Давно задумывается о смерти, полагает, что она всем в тягость. Усугубляет такое отчаяние наличие хронических болезней. Боли в суставах, сахарный диабет, слабость, головокружение, недержание мочи, бессонница – все это тяготит пациентку. Она не надеется, что жизнь ее изменится. Очень хочет до самой смерти обслуживать себя самостоятельно и не прибегать к помощи родственников. Родные не понимают, что ей еще надо, ведь они проявляют посильную заботу. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены. 2. Определите проблемы пациента, мамы. 3. Спланируйте действия по ликвидации проблем. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - в безопасности; - в сне и отдыхе; - выделять - комфортного состояния Проблемы пациента: - Ощущение безнадежности, связанное с длительным стрессом, провоцируемым одиночеством и наличием хронических болезней. Цель: Воспринимает сложившуюся обстановку в семье, ощущает проявления любви и сопричастности. Готова принять помощь родных. Сестринские вмешательства: 1. Провести беседу с родными о необходимости более яркого выражения своих чувств по отношению к пожилой женщине. Проявить заботу и участие в ее жизни. 2. Рекомендовать пациентке не замыкаться, принимать заботу о себе. 3. Выполнять рекомендации врача (лечение и уход), способствующие повышению качества жизни пациентки. 4. Рекомендовать использовать современные методы ухода при недержании (впитывающие трусы, памперсы) Оценочные критерии: Отсутствие мысли о смерти. Чувствует себя полноправным и необходимым членом семьи. Активна в домашней обстановке и на улице. Итоговая оценка: Цель достигнута. Выполнение манипуляции: - Техника постановки инъекции инсулина 36 ЕИ. Пациентке терапевтического отделения проводят обследование ЖКТ. Ей необходимо сделать колоноскопию, результаты которой позволят поставить точный диагноз. Пациентка очень хорошо знакома с методикой подготовки к исследованию и знает, что необходимо сделать серию очистительных клизм. Но неоднократные попытки удержать воду в кишечнике при постановки очистительных клизм всегда безуспешны, она не в состоянии это сделать. Пациентка просит рассказать о «фортрансе». Можно ли воспользоваться им при подготовке. Задание: 1. Определите, какие потребности нарушены. 2. Определите проблемы пациента, мамы. 3. Спланируйте действия по ликвидации проблем. Возможный вариант ответа. Нарушены потребности: - выделения; - комфортного состояния. Проблемы пациента: _ Отсутствия знаний относительно современного метода подготовки кишечника к исследованию. Цель: Понимает целесообразность применения в данной ситуации фортранса. Сестринские вмешательства: 1. Провести беседу и рассказать о целесообразности замены серии очистительных клизм на использование фортранса при подготовке к исследованию. 2. Рекомендовать прием фортранса, соответствующий показаниям по схеме указанной в инструкции. Оценочные критерии: Знает об особенностях приема препарата. Готова использовать препарат для подготовки к исследованию. Итоговая оценка: Использует фортранс для подготовки к исследованию. Выполнение манипуляций: - Постановка очистительной клизмы. Пациенту с кишечной непроходимостью назначена сифонная клизма. Состояние его средней тяжести. С трудом перенес рентгенологическое обследование брюшной полости, врачебный осмотр. Пациент боится усиления боли и ухудшения состояния во время промывания кишечника, но понимает необходимость постановки клизмы. Имеет горький опыт, пять лет назад оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимостью. Задание: 1.Определите, какие потребности нарушены у пациента. 2.Выделите проблему пациента. 3.Составьте план ухода. Нарушены потребности: -в выделении; - безопасности; - комфортного состояния; -в оценке и самооценке; Проблемы пациента: - Страх, вызванный ожиданием тяжелой процедуры. Цель, ожидаемые результаты Волнение незначительное в результате оказания психологической помощи медицинской сестры. Сестринские вмешательства 1.Провести беседы, снижающие напряжение пациента. Исключить ожидание отрицательного эффекта от процедуры, создать положительный настрой у пациента. 2.Создать атмосферу физической и психологической безопасности для пациента (доброжелательное отношение, присутствие доктора, наличие подготовительного оснащения, препятствующего инфицированию пациента и т.д.) 3.Осуществлять введение лекарственных препаратов по назначению врача (спазмолитики и др.) Оценочные критерии: Отсутствие напряжения вызванного страхом предстоящей процедуры. Итоговая оценка: Цель достигли. Пациент адекватно реагирует на проведение промывания кишечника. Выполнение манипуляции: - сифонная клизма |