Анкета паціента. анкета паціента 2. Загальні відомості піб паціента
 Скачать 28.61 Kb.
|
|
Загальні відомості ПІБ паціента Дата народження Вага __ Зріст__ ІМТ__ Освіта Постійне місце проживання Сімейний стан Склад родини Місце роботи, посада Військова служба, перебування в зоні бойових дій, поранення Чи має для Вас значення стать лікаря ( лікар чоловік, лікар жінка ) Чи має для Вас значення вік лікаря Кому Ви можете довірити відповідальність за Ваше здоров`я в разі неможливості прийняти рішення особисто 1. Перенесені та наявні захворювання
2. Коли було попереднє звернення до лікаря З профілактичною метою З приводу захворювання ( Якого саме? ) 3. Чи регулярно Ви відвідуєте стоматолога 4. Чи отримуєте/отримували Ви ліки за програмою «Доступні ліки» ( З приводу якого захворювання? ) Шкідливі звички та спосіб життя Ви палите ? (сигарети, вейп, пристрої для нагрівання табаку) З якого віку? Скільки років? Скільки пачок/сигарет в день? Хотіли б Ви кинути палити? Чи були спроби кинути палити? Ви приймаєте наркотичні речовини? Які? Чи вживаєте Ви алкогольні напої? Як часто? Ніколи 1 раз в місяць 2-4 рази в місяць 2-3 рази в тиждень 4 і більше разів в тиждень Ваш варіант Які саме алкогольні напої Ви вживаєте Рухова активність Скільки зазвичай годин в день Ви проводите в сидячому положенні Чи займаєтесь Ви регулярно фізичними вправами або спортом? (Яким саме?) Яка зазвичай тривалість Ваших піших прогулянок протягом дня? Скільки днів на тиждень тривалість Ваших піших прогулянок становить 30хв і більше? Чи водите Ви автомобіль? Скільки років? Скільки годин на день Ви проводите за кермом? Як часто Ви користуєтесь автомобілем ? ( щодня, інколи ) Акушерсько-гінекологічний анамнез Коли була перша менструація Регулярність, тривалість, наявність болю під час менструації Вагітності Пологи Аборти (мимовільні, штучні, строки, кількість, ускладнення) Клімакс Менопауза Як часто Ви відвідуєте гінеколога, коли був попередній візит Урологічно-андрологічний анамнез Як часто Ви відвідуєте уролога, коли був попередній візит Чи маєте Ви розлади сечовипускання ( дискомфорт, біль, свербіж, печіння, часті позиви до сечовипускання) Чи маєте Ви проблеми з потенцією Статеве життя В якому віці розпочали статеве життя Чи відчуваєте статевий потяг ( лібідо ) Чи отримуєте статеве задоволення Чи використовуєте засоби запобігання небажаної вагітності ( Які саме ) Спадковість ( Якщо володієте такою інформацією ) Стан здоров’я: батьки брати/сестри діти Генетичні захворювання Онкологічні захворювання Серцево судинні захворювання Ендокринні захворювання (ЦД 1, ЦД 2, зоб, гіпотиреоз) Страховий анамнез Кількість випадків тимчасової непрацездатності та їх тривалість за останні 12 місяців Інвалідність, група, з якого часу, по якому захворюванню Чи завжди Ви використовуєте щорічну відпустку Соціально-побутовий анамнез З якого віку працюєте Види діяльності ( Ким працювали? Який час? ) Чи були шкідливі чи небезпечні умови праці, професійні шкідливості на попередніх місцях праці Умови праці в даний момент нічні зміни вплив метеорологічних факторів(холод, спека) тривале статичне, фізичне навантаження психоемоційне навантаження Професійні шкідливості в даний момент токсичні речовини пил радіація побутова агресивна хімія шум вібрація робота на висоті вплив низьких чи високих температур інше. Чи маєте Ви професійні захворювання ( Які саме ) Житлові умови Квартира, приватний будинок Наявність зручностей для проживання Чи маєте можливість задовольняти правила особистої гігієни Опалення у помешканні ( централізоване, індивідуальне, електро-, газове-, вугільне-опалення ) Скільки осіб проживає разом з Вами Чи маєте Ви умови для забезпечення потреби у особистому просторі ( побути на одинці з собою ) Чи маєте Ви домашніх улюбленців ( яких саме ) Чи мають негативний вплив наявні кліматичні умови на стан вашого здоров’я Перебування в екологічно несприятливих для Вашого здоров’я зонах Харчування Регулярність(скільки разів на день, проміжки між прийомами їжі) Різноманітність харчування ( наявність у раціоні: м'ясо, риба, молочні продукти, овочі, фрукти, крупи ) Калорійність харчування на Вашу думку ( висока, середня, низька ) Улюблені страви Любов до солоного, солодкого, кислого, гіркого Чи досолюєте Ви їжу Чи приймаєте Ви біологічні добавки, вітаміни, суперфуди Чи дотримувались/дотримуєтесь Ви правил певних дієт (вуглеводна, кетодієта, японська та інші ) Яку воду Ви вживаєте ( бутильвана, фільтрована з крану, з бювету, інше ) Косметичні продцедури Чи відвідуєте Ви салон краси Які процедури Ви отримуєте ( манікюр, педикюр, масаж, епіляція тощо ) Ін’єкційні процедури ( біоревіталізація, мезотерапія, ін’єкції ботексу та інше) Алергологічний анамнез Харчові продукти Медикаменти Сироватки Сезонна алергія Побутові фактори(пил, побутова хімія) Переливання крові та її замінників Парентеральне введення ліків за останні 6 місяців |