Виды медицинского страхования. Законом рф О медицинском страховании граждан в рф
 Скачать 32.09 Kb.
|
|
Виды медицинского страхования Понятие и виды медицинского страхования. Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» в России введена система страховой медицины как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Закон определяет виды медицинского страхования, субъектов отношений, их права и обязанности, источники финансирования и другие аспекты страховой медицины. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Страховые взносы предприятий, организаций, учреждений направляются на обязательное медицинское страхование граждан сверх ассигнований, утвержденных на здравоохранения. Для сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Таким образом, страховые взносы на обязательное медицинское страхование передаются страхователем в Федеральный и территориальные фонды и лишь затем – страховой медицинской организации. Существуют два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.Для получения гражданином медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования необходимо заключения 3-х договоров: · договора обязательного медицинского страхования; · договора на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию; · договора на оказание медицинской помощи. Структура взаимоотношений и порядок расчетов зависит от того, кто является пациентом: При обязательном медицинском страховании работающего населения заключаются следующие договоры: · договор обязательного медицинского страхования между страхователем и страховой медицинской организацией; · договор на организацию и финансирование медицинских услуг между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением; · договор на оказание медицинской помощи между медицинским учреждением и гражданином (пациентом). Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования (ОМС) закреплены Типовыми правилами ОМС. Субъектами ОМС является застрахованный, страхователь, страховщик и медицинское учреждение. Застрахованными по системе ОМС могут быть граждане РФ и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, которые временно находятся в России, осуществляется в порядке, установленном приказом МЗ РФ от 29 января 1999 г. № 27 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в РФ". Иностранцы, постоянно проживающие в России, имеют такие же права, как и граждане РФ, если междугородним договором не установлено иное. Рассмотрим подробнее эти 3 договора. Сторонами первого договора являются страхователь и страховщик (страховая медицинская организация). Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для работающего населения – работодатели (предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности); для неработающего населения - органы государственного управления РФ, субъектов РФ и органы местного самоуправления (местная администрация); лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий платят взносы самостоятельно и выступают одновременно в роли страхователей и застрахованных. При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан. Согласно Примерным правилам добровольного медицинского страхования застрахованным не м/б гражданин, состоящий на учете в наркологическом, психоневрологическом, туберкулезном, кожно-венерологическом диспансере. Страхователь свободно выбирает страховую медицинскую организацию. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования. Для заключения договора добровольного медицинского страхования страхователь обращается с письменным заявлением к страховой медицинской организации, которая принимает решение о заключении договора в течение 5 дней с момента поступления заявления. Страхователь вправе осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхования. В период действия договора он может расширить перечень медицинских услуг, заключив дополнительное соглашение к договору и уплатив дополнительный страховой взнос. Основная обязанность страхователя заключить договор медицинского страхования, передать СМО списки застрахованных граждан и вносить в установленном порядке страховые взносы. Страховой тариф на ОМС для предприятий, организаций устанавливается в % к начисленной оплате труда. В соответствии с Налоговым Кодексом РФ он является частью уплачиваемого работодателем единого социального налога и составляет 3,6 %. Страховая медицинская организация (СМО) является юридическим лицом, которое осуществляет только медицинское страхование и имеет соответствующую государственную лицензию на занятием этим видом деятельности. В соответствии со ст. 14 Закона «О медицинскомстраховании граждан в РФ» СМО не входит в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют право быть учредителями страховой медицинской организации. Они лишь имеют право владеть не более 10% общего пакета акций СМО. Страховая медицинская организация обязана заключить договор с медицинским учреждением по организации медицинской помощи и при наступлении страхового случая оплатить оказываемые застрахованному медицинские услуги. СМО обязана выдать застрахованному медицинский полис, который имеет силу на всей территории РФ, в том числе за пределами РФ на территории других государств, с которыми Россия имеет соглашение о медицинском страховании граждан (ст. 5 Закона). СМО выполняет роль посредника между гражданином – будущим пациентом и медицинским учреждением. В случае не предоставления застрахованному гражданину предусмотренной полисом услуги, а также неполного или некачественного оказания такой услуги, страховая медицинская организация уплачивает штраф. Срок действия договора медицинского страхования определяется в каждом конкретном случае. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора в заранее установленные сроки, то договор продлевается на предусмотренный срок. Договор медицинского страхования прекращается в случае смерти (ликвидации) страхователя или ликвидации страховщика. Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам возможность получить дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные базовой программой обязательного медицинского страхования за плату. К ним относятся операции по пересадке органов и тканей человека, искусственному оплодотворению, медицинской стерилизации, косметологические операции и др. Существуют две формы добровольного медицинского страхования (ДМС): индивидуальная и коллективная. При индивидуальной форме ДМС гражданин самостоятельно перечисляет средства страховой медицинской организации за счет части своих доходов. Также заключаются три договора: - договор ДМС между страхователем (гражданином) и СМО; - договор на организацию и финансирование медицинских услуг между СМО и медицинским учреждением; - договор на оказание медицинской помощи между медицинским учреждением и гражданином (пациентом). При коллективной форме ДМС заключаются такие же три договора, лишь в первом договоре страхователем выступает предприятие, учреждение, организация по месту работы гражданина (пациента). Договор заключается между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением. По этому договору медицинское учреждение обязуется перед страховой организацией предоставить застрахованному медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования, а страховая организация обязуется производить расчеты и осуществлять контроль за качеством медицинской помощи. Договор должен содержать наименования сторон, численность застрахованных, виды медицинских услуг, стоимость работ, порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, а также ответственность сторон. В соответствии с договором на финансирование и организацию медицинских услуг по медицинскому страхованию медицинское учреждение обязуется предоставить застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Гражданам РФ гарантируется: а) обеспечение первичной медико-санитарной помощи (в том числе скорая помощь): диагностика и лечение в амбулаторных условиях, включая неотложную и доврачебную помощь; осуществление мероприятий по профилактике заболеваний; б) стационарная помощь. В соответствии с законодательством страховая медицинская организация имеет право контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи. Страховая медицинская организация имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному при наличии вины последнего в наступлении страхового случая, а именно, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения страхователем умышленного преступления, находящегося в причинной связи со страховым случаем; с покушением на самоубийство, с умышленным причинением себе телесных повреждений. Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между СМО, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении договоров ОМС налогами не облагаются. В системе медицинского страхования граждане имеют право на:· обязательное и добровольное медицинское страхование;· выбор медицинской страховой организации; · выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; · получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; · получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; · предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; · возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Отношения по медицинскому обслуживанию возникают по воле пациента и независимо от нее. К первому случаю относится большинство обычных обращений граждан к врачу, а ко второму – экстренные ситуации, когда оказывается помощь лицам, находящемся в бессознательном состоянии вследствие внезапного заболевания или пострадавшим от несчастного случая. В этом случае обязанности лечебного учреждения возникают при наличии указанного в законе такого юридического факта, как состояние не позволяющее гражданину выразить свою волю и требующее неотложного медицинского вмешательства. В таких случаях в соответствии со ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан решение принимает консилиум, а при невозможности его собрать – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения. Основанием возникновения обязательства по оказанию медицинской помощи является гражданско-правовой договор. По договору на оказание медицинской помощи лечебное учреждение обязуется обеспечить гражданину квалифицированные услуги, избрав для этого соответствующие методы врачевания и сохраняя врачебную тайну, а гражданин имеет право требовать информацию о диагнозе, методах лечения, его возможных последствиях и обязан следовать предписаниям лечебного учреждения. Согласно ст. 24,32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан несовершеннолетние, достигшие 15 лет имеют право дать согласие на медицинское вмешательство или отказаться от него. Такие лица самостоятельно заключают договор на оказание медицинской помощи, не получая согласия своих родителей. Договор на оказание медицинской помощи, как правило, заключается в устной форме. Устная форма гражданско-правового договора предусмотрена гражданским законодательством России. На каждого пациента заводится карточка или история болезни. |