|
|
03. Форма декларації (1). Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції"
Додаток до Закону України
"Про засади запобігання
і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року
№ 3206VІ
ДЕКЛАРАЦІЯ про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20 ……… рік
Розділ І. Загальні відомості
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України декларанта)
|
2.
|
Місце проживання:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)
|
|
3.
|
Посада:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Члени сім’ї декларанта:
|
|
|
Ступінь зв’язку
|
Прізвище, ініціали, дата народження
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія та номер паспорта громадянина України
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ ІІ. Відомості про доходи
|
|
А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні
|
|
|
|
|
|
|
Перелік доходів
|
Сума одержаного (нарахованого) доходу
|
|
|
декларанта
|
членів сім’ї
|
|
5.
|
Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:
|
|
|
|
6.
|
заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)
|
|
|
|
7.
|
дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)
|
|
8.
|
авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності
|
|
|
|
9.
|
дивіденди, проценти
|
|
|
|
10.
|
матеріальна допомога
|
|
|
|
11.
|
дарунки, призи, виграші
|
|
|
|
12.
|
допомога по безробіттю
|
|
|
|
13.
|
аліменти
|
|
|
|
14.
|
спадщина
|
|
|
|
15.
|
страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу
|
|
|
|
16.
|
дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна
|
|
|
|
17.
|
дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності
|
|
|
|
18.
|
дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав
|
|
|
|
19.
|
дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна
|
|
|
|
20.
|
інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19)
|
|
|
|
|
|
Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом
|
|
|
Назва країни
|
Розмір доходу
|
|
|
в іноземній валюті
|
перерахованого у гривні
|
|
21.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта
|
|
|
Назва країни
|
Розмір доходу
|
|
|
в іноземній валюті
|
перерахованого у гривні
|
|
22.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
Скачать 327 Kb.