ЛЗ № 11. Занятие 11 Средства, влияющие на цнс. Наркотические и ненаркотические анальгетики План Средства для наркоза
 Скачать 48.71 Kb.
|
|
Лекционное занятие № 11: «Средства, влияющие на ЦНС. Наркотические и ненаркотические анальгетики» План: 1. Средства для наркоза: - классификация - средства, для ингаляционного наркоза - средства, для неингаляционного наркоза 2. Наркотические анальгетики Средства для наркоза Наркоз — временный (обратимый) паралич нервной системы с выключением всех видов чувствительности, сознания, двигательной активности при частичном сохранении функций продолговатого мозга. Во время наркоза снижается или выключается рефлекторная возбудимость, тонус мышц, в норме лишь сохраняются функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Наркоз обратим, поэтому после прекращения действия препарата функции организма полностью восстанавливаются. На центральную нервную систему средства для наркоза действуют в определенном порядке. В первую очередь они угнетают, а затем выключают кору головного мозга (сознание), далее — спинной мозг и в последнюю очередь частично (!) — продолговатый мозг. Полное угнетение продолговатого мозга во время наркоза недопустимо, так как там находятся жизненно важные центры: центр дыхания и сосудисто-двигательный центр. В зависимости от путей введения средства для наркоза делят на две группы: 1)средства для ингаляционного наркоза; 2) средства для неингаляционного наркоза. 1. Средства для ингаляционного наркоза Ингаляционные наркотические анальгетики вводят в организм путем вдыхания. В течении наркоза, т.е. действия препаратов на организм больного, существует определенный порядок и особенности. Рассмотрим их на примере эфира для наркоза. ЭФИР ДЛЯ НАРКОЗА {Aether pro narcosi) — самое известное и часто используемое наркотическое средство. Это легколетучая, бесцветная, с характерным запахом жидкость, обладающая высокой наркотической активностью и большой широтой наркотического действия, и сравнительно небольшой токсичностью. Он хорошо расслабляет скелетные мышцы, что является непременным условием хирургической операции. В течении наркоза, в том числе и эфирного, различают четыре стадии. 1.Стадия анальгезии характеризуется утратой болевой чувствительности, нарушением ориентации, шумом в ушах при сохранении рефлексов и сознания. Дыхание, пульс, артериальное давление остаются неизменными. Этот период напоминает состояние человека, когда он вот-вот заснет. Заканчивается стадия выключением коры головного мозга и сознания. 2.Стадия возбуждения — выключение коры головного мозга, что вызывает растормаживание и возбуждение нижележащих отделов и подкорковых центров. Возникает, как говорил И.П. Павлов, «бунт подкорки», что проявляется в повышении двигательной, речевой активности, повышении артериального давления, учащении пульса и дыхания. В этой стадии у больного может возникнуть кашель, рвота, обильное слюноотделение (соливация) и даже остановка сердца и дыхания. Дальнейшее увеличение концентрации наркотического вещества в крови приводит к постепенному выключению подкорковых центров и спинного мозга, больной успокаивается и наступает следующая стадия. 3.Стадия хирургического наркоза включает четыре уровня (степени) глубины наркоза, которые зависят от степени угнетения продолговатого мозга. Она характеризуется отсутствием болевой чувствительности, расслаблением мышц, сужением, а затем расширением зрачков, стабилизацией дыхания и сердечного ритма. Регулируя концентрацию наркотического вещества в организме больного, можно поддерживать стадию наркоза на различном уровне и длительное время, что позволяет проводить самые сложные хирургические операции. 4.Стадия пробуждения (восстановления) наступает после прекращения введения наркотического вещества и протекает в обратном наркозу порядке, т.е. рефлексы, утрачиваемые при наркозе последними, восстанавливаются в первую очередь и наоборот. Последним, как правило, возвращается сознание, но ненадолго, потому что больные вскоре засыпают посленаркозным сном. Несмотря на то, что эфир для наркоза обладает многими положительными качествами, он имеет целый ряд отрицательных свойств. Во-первых, у него довольно длительная стадия возбуждения, во-вторых, он сильно раздражает слизистые дыхательных путей, повышая слюноотделение. При его применении возможна рвота, остановка сердца и дыхания. Для профилактики этих осложнений перед операцией больному вводят раствор атропина сульфата или целый комплекс — атропин-промедол-дроперидол. Введение лекарственных препаратов для профилактики возможных осложнений, а также для потенцирования наркоза называется премедекацией. Кроме того, эфир сильно раздражает дыхательные пути, вызывает их переохлаждение, что может привести к развитию послеоперационных бронхитов и пневмоний, почему больным нередко еще до операции и во время нее для профилактики воспалительных процессов вводят антибиотики. Выпускают эфир для наркоза в склянках темного стекла по 100 мл. В современной хирургии эфир для наркоза используется сравнительно редко. ФТОРОТАН (Phthorotanum) по наркотической активности превосходит эфир, не уступает ему по широте наркотического действия, но не горит, не воспламеняется и не взрывоопасен. Это мощное наркотизирующее средство, которое может применяться самостоятельно и в качестве компонента комбинированного наркоза, особенно с закисью азота. Фторотановый наркоз развивается быстро, первая его стадия заканчивается через 1—2 минуты после начала вдыхания препарата, а через 3—5 минут начинается стадия хирургического наркоза. Стадия возбуждения при этом почти не наблюдается, раздражения слизистых не происходит, угнетается секреция слюнных желез. Препарат не лишен недостатков, он снижает артериальное давление, вызывает брадикардию за счет повышения тонуса блуждающего нерва, иногда тошноту, рвоту и головную боль, снижает тонус матки и отрицательно действует на печень (гепатотоксичность). Чтобы избежать его побочных эффектов, больным перед фторотановым наркозом вводят раствор атропина или метацина. Фторотан противопоказан при гипотонии, нарушении ритма серд ца, беременности и во время родов. Выпускают Фторотан в склянках темного стекла по 50 и 100 мл. Список Б. АЗОТА ЗАКИСЬ (Nitrogenium oxydulatum) — бесцветный, инертный газ с довольно слабой наркотической активностью. С целью повышения наркотической активности и получения более глубокого наркоза ее комбинируют с эфиром, фторотаном, циклопропаном и т.д. Азота закись не раздражает дыхательные пути, вызывает наркоз почти без стадии возбуждения и после прекращения наркоза выделяется из организма в течение 10—15 минут. Недостатком препарата считается неполное расслабление скелетных мышц, поэтому во время операции возникает необходимость использовать мышечные релаксанты. Азота закись обладает довольно сильным анальгетическим (обезболивающим) действием, и ее нередко используют в смеси с кислородом (1 : 1; 1 : 2), например при инфаркте миокарда, в детской практике — в послеоперационный период, а также для обезболивания родов и при малых хирургических вмешательствах. Выпускают азота закись в металлических баллонах серого цвета по 1и 10 л под давлением в 50 атмосфер с надписью «Для медицинских целей». Кроме указанных средств для ингаляционного наркоза используют циклопропан, трихлорэтилен, хлорэтил, наркотан и другие препараты. 2. Средства для неингаляционного наркоза Под неингаляционным понимают наркоз, который достигается путем введения наркотического средства в вену, реже — в мышцу или ректально, т.е. минуя дыхательные пути. Неингаляционный наркоз по сравнению с ингаляционным — более простой, не требует использования сложной аппаратуры, развивается быстро, протекает почти без стадии возбуждения, и у больных почти не возникает побочных явлений в виде тошноты, рвоты, кашля, удшья, обильного слюноотделения (соливации) и т.д. Однако неингаляционный наркоз сравнительно плохо управляем, поэтому довольно сложно точно регулировать его глубину, и это является серьезным недостатком. В настоящее время медицинская практика для неингаляционного наркоза использует гексенал, тиопентал натрия, натрия оксибутират, кетамин (калипсол), пропанидид и другие препараты. ГЕКСЕНАЛ (Hexenalum) — производное барбитуровой кислоты, легкорастворим в воде, но растворы его нестойки, поэтому готовят его непосредственно перед употреблением (ex tempore) на изотоническом растворе натрия хлорида или воде для инъекций. Препарат обладает высокой наркотической активностью и бы стрым развитием эффекта. Самостоятельно используется для кратковременных (15—20 минут) вне полостных операций в виде 1 и 2%, реже 2,5% растворов, которые вводят в вену очень медленно. Иногда его применяют в психиатрии для купирования возбуждения у больных. Выпускают гексенал по 1,0 г в виде стерильного порошка в герметически закрытых флаконах. Хранят препарат как сильнодействующее вещество по списку Б. ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ (Thiopentalum natrium) по своим качествам близок к гексеналу. Его растворы также готовят непосредственно перед употреблением, используя в качестве растворителя воду для инъекций. Растворы готовят 2—2,5% и вводят в вену медленно. После однократной дозы наркоз продолжается 20—25 минут. При его передозировке в качестве антагониста используют раствор бемегрида или другие препараты из группы аналептиков. Выпускается тиопентал натрия в виде стерильного порошка по 1 г в герметически закрытых флаконах. Список Б. КЕТАМИНА ГИДРОХЛОРИД (Ketamini hydrohloridum), синоним: калипсол, оказывает наркотизирующее и анальгетическое действие. Используется для вводного и базисного наркоза при кратковременных хирургических операциях. Вводят кетамин в вену или в мышцу, в последнем случае наркоз развивается чуть медленнее, но длится до 40 минут. Кетамин может при меняться самостоятельно (мононаркоз) или в комбинации с другими средствами для наркоза, особенно у больных с низким артериальным давлением. Кетамин противопоказан при артериальной гипертонии и нарушении мозгового кровообращения. Выпускают кетамин в виде 5% раствора во флаконах по 10 мл. Список Б. ПРОПАНИДИД (Propanididum), синоним: сомбревин, препарат предназначен для внутривенного введения взрослым в виде 5% раствора, а детям и истощенным больным вводят 2,5% раствор. Наркотический эффект после внутривенного введения препарата развивается через 20—40 секунд и продолжается в течение 3—5 минут. Препарат предназначен для кратковременного наркоза, который бывает необходим при вправлении вывихов, репозиции (сопоставлении) отломков, при биопсии, снятии швов и присохших повязок ит.д. Пропанидид противопоказан при сердечной недостаточности и заболеваниях почек. Выпускают пропанидид в виде 5% раствора в ампулах по 10 мл. Список Б. НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (Natrii oxybutiras) Малые дозы препарата оказывают успокаивающий, анальгетический и мышечно-расслабляюший эффект, большие дозы — снотворное и наркотическое действие. Препарат обладает достаточной широтой наркотического действия. Для наркоза используют 20% раствор препарата в ампулах по 10 мл. После внутривенного введения препарата наркоз наступает через 20— 30 минут без стадии возбуждения и продолжается до 2 часов. Во время наркоза препарат не угнетает дыхание и повышает устойчивость мозга и сердца к условиям гипоксии. Его можно использовать для устранения психического возбуждения и обезболивания родов. Выпускают натрия оксибутират в виде 20% раствора в ампулах по 10 мл и 5% сиропа во флаконах по 400 и 500 мл. Список Б. Наркотические анальгетики Наркотическими анальгетиками называют вещества, оказывающие сильное обезболивающее действие при болях любого происхождения, но вызывающие при повторном применении лекарственную зависимость МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД (Morphini hydrochloridum) На центральную нервную систему морфин оказывает сложное и многоплановое действие. Он угнетает болевые центры, кашлевой, дыхательный центры и в то же время возбуждает (!) центры блуждающего нерва (брадикардия) и глазодвигательного нерва (миоз). Морфин угнетает рвотный центр, но у ряда лиц, наоборот, вызывает рвоту за счет раздражения рецепторов пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга. Во время боли в организме резко повышается активность ретикулярной формации, что приводит к возбуждению центров головного мозга, и в качестве ответной реакции на это возбуждение у человека изменяется общее состояние, характер движения, ритм работы и т.д. Морфин, угнетая проведение болевых импульсов на уровне спинного мозга и ретикулярной формации, ограничивает их поступление в кору головного мозга и болевые центры. В настоящее время обезболивающий эффект морфина объясняют его способностью взаимодействовать с особыми рецепторами, которые называют опиатными. Они находятся в области головного мозга и задних рогов спинного мозга. Длительное применение морфина угнетает их продукцию и способствует развитию лекарственной зависимости. Лекарственная зависимость — это болезненное, трудно преодолимое влечение организма к повторному применению препарата с целью создания для организма состояния эйфории. Лекарственная зависимость развивается при повторном применении наркотических анальгетиков, спирта этилового, никотина, кокаина и других подобных лекарственных средств. Особенность действия морфина еще в том, что он, подавляя боль, не вызывает угнетения других видов чувствительности и потери сознания, но устраняет чувство страха, тревоги, голода, улучшает эмоциональное состояние, что также способствует развитию анальгетического эффекта. После применения морфина развивается особое состояние — эйфория, которая характеризуется быстрым чередованием мыслей, галлюцинациями, рассеиванием внимания, появлением чувства лег кости, беззаботности, изменяется критическое отношение к окружающему, создается впечатление покоя и безразличия. Постепенно, по мере углубления действия морфина наступает сон. Морфин оказывает выраженное угнетающее действие на дыхательный центр. При этом снижается его чувствительность к физиологическому раздражителю — углекислому газу, что приводит сначала к урежению и углублению дыхания, а затем оно становится поверхностным и объем вдыхаемого воздуха резко снижается. В этом случае возможно развитие гипоксии, а в тяжелых случаях отравления морфином может наступить остановка дыхания. Морфин повышает тонус сфинкетров желудочно-кишечного тракта, замедляет перистальтику кишечника, снижает секрецию пищеварительных желез, что задерживает продвижение пищевых масс, и возникает запор. Кроме того, он повышает тонус мускулатуры матки, бронхов, желче- и мочевыводящих путей. Все эти явления объясняются возбуждением блуждающего нерва под влиянием морфина. Подобное действие морфина на организм следует рассматривать как отрицательное, которое может быть устранено с помощью М-холино- блокирующих средств, например атропина сульфата. Морфин также угнетает кашлевой центр, оказывая, таким образом, противокашлевой эффект. Применяют морфина гидрохлорид в порошках, таблетках по 0,01 г ив виде 1 % раствора в ампулах по 1 мл. Действие морфина на организм развивается быстро: через 20—30 минут после приема внутрь и через 10—15 минут после подкожного введения и продолжается до 5 часов. Назначают морфина гидрохлорид при сильных болях, например, возникающих при травмах, ожогах, инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, в послеоперационный период и т.д. Не рекомендуют использовать препарат детям до 5 лет, кормящим матерям, потому что, выделяясь с молоком и попадая в организм ребенка, он может вызвать у него тяжелое отравление. По этой же при чине не советуют применять морфин для обезболивания родов, так как он легко проникает через плаценту и вызывает угнетение дыхания у плода. Высшая разовая доза морфина гидрохлорида при приеме внутрь и под кожу равна 0,02, а суточная — 0,05. Препарат относится к списку А. При передозировке морфина развивается острое отравление, характеризующееся стойким сужением зрачков (миоз), спутанностью сознания, резким и поверхностным дыханием, часто переходящим в прерывистое дыхание по типу Чейн — Стокса, замедлением сердечного ритма, пульса и падением артериального давления. В последующем возможна потеря сознания, коматозное состояние и смерть от паралича дыхательного центра. Помощь при отравлении морфином, как и в любом случае отравления, должна быть комплексной. Она включает в себя промывание желудка, назначение слабительных, средств, стимулирующих сердечную деятельность и дыхание, а главное — введение специальных противоядий. Специфическими противоядиями при отравлении морфином являются налорфина гидрохлорид и налоксона гидрохлорид. Первый вводят в вену по 1—2 мл в виде 0,5% раствора, второй в мышцу, под кожу или в вену по 1 мл с содержанием препарата по 0,4 г в каждой ампуле. Кроме того, независимо от пути введения морфина при остром отравлении обязательно проводят многократное промывание желудка 0,02—1 % растворами калия перманганата, учитывая то обстоятельство, что морфин в организме способен не раз выделяться в желудочнокишечный тракт и всасываться обратно. В этом случае морфин окисляется и переходит в неядовитое соединение диоксиморфин. Если нет перманганата калия, промывание желудка проводят взвесью угля активированного. Назначают в качестве слабительного магния сульфат, который к тому же препятствует обратному всасыванию морфина, а во избежание разрыва мочевого пузыря рекомендуют вызывать мочеиспускание с помощью катетера. С целью возбуждения дыхания под кожу вводят раствор кофеина бензоата натрия 20% или делают искусственное дыхание. Для снижения концентрации морфина в крови в вену вводят 0,9% изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы или плазмозамещающие растворы, а также назначают быстродействующие мочегонные средства, например фуросемид. В тяжелых случаях отравления используют наиболее эффективный способ удаления яда из организма — гемо диализ. Хроническое отравление морфином и другими наркотическими анальгетиками встречается у лиц, у которых развилась лекарственная зависимость. Этому способствует состояние, с одной стороны, эйфории, а с другой — абстиненции, сопровождающейся тяжелыми психическими переживаниями и резкими изменениями в работе отдельных органов и всего организма. Так, в стадии абстиненции появляется дрожание конечностей, наблюдается бледность кожи, резкое падение артериального давления, возникают нарушения со стороны сердечной деятельности и дыхания, усиливаются боли и другие неприятные ощущения, появляются судороги и страх за свою жизнь. Стремясь выйти из этого неприятного состояния, человек повторно принимает препарат, при этом вновь развивается стадия абстиненции. Так замыкается «порочный круг», в который чаще всего попадает молодежь, лица с неуравновешенной или еще несформировавшейся психикой, после чего они становятся наркоманами. У таких людей наблюдается деградация личности, ослабление памяти, снижение интеллекта, настроения, потеря аппетита, истощение, чувство тоски, страха, все их действия и желания сводятся к решению проблемы любыми способами достать наркотик. Нередко это становится причиной преступлений. Лечение лиц, страдающих хроническим применением наркотических средств, проводится в специальных лечебных учреждениях, где используют различные методы комплексной терапии. ОМНОПОН (Отпоропит) По силе обезболивающего действия омнопон уступает морфину, но лучше переносится больными и не вызывает спазмов глазной мускулатуры, так как содержит в своем составе папаверин и наркотин. Омнопон более эффективен, чем морфин, во время оказания помощи при почечной или печеночной коликах. Назначают Омнопон в основном по тем же показаниям, что и морфин. Его принимают внутрь по 0,01 —0,02 г на прием и вводят под кожу по 1мл 1 и 2% растворов. Побочное действие, картина отравления, помощь при отравлении и противопоказания к применению такие же, что и у морфина. Выпускают омнопон в виде порошка и в ампулах по 1мл 1 и 2% раствора. Список А. В настоящее время широко используются синтетические замените ли морфина, которые по ряду показателей превосходят его и одновременно лишены некоторых его отрицательных свойств. К таким препаратам относятся Промедол, фентанил, валорон, пентазоцин и др. ПРОМЕДОЛ (Promedolum) по действию близок к морфину, но уступает ему по силе анальгетического эффекта. Он в значительно меньшей степени возбуждает центры блуждающего нерва, оказывает хоро шее спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (сравни с омнопоном!) и в то же время усиливает ритмические сокращения матки, оказывая родовспомогательное действие. Показания к применению Промедола такие же, что и у морфина, но его часто используют для обезболивания родов, а также при кишечных, почечных и печеночных коликах. Широко используют Промедол в анестезиологии, где он является одним из основных компонентов премедикации. Назначают Промедол внутрь по 0,025—0,02 г или вводят под кожу по 1—2 мл 1 или 2% раствора. Выпускают Промедол в порошке и таблетках по 0,025 г и в ампулах по 1 мл 1 и 2% раствора. Сохраняют препарат по списку А. ФЕНТАНИЛ (Phentanylum) во много раз превосходит морфин по анальгетическому эффекту, действует быстро, но непродолжительно — в пределах 20—40 минут. После введения в вену эффект фентанила развивается через 1—3 минуты. При необходимости поддержания анальгезии повторно через 15—30 минут вводят 0,005% раствор фентанила по 1—2 мл. Благодаря быстрому и ярко выраженному обезболивающему эффекту фентанил используют вместе с нейролептическим средством дроперидол для нейролептанальгезии. Последняя отличается от наркоза тем, что обезболивание осуществляется без выключения сознания. Применяемый вместе с фентанилом дроперидол (комбинированный препарат называется «Таламонал») усиливает анальгетический эффект и одновременно подавляет чувство страха, тревоги, беспокойства, т.е. снимает состояние нарколепсии. Используют фентанил в хирургической практике для купирования боли при инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии, трав мах и профилактике шока. Отрицательным моментом действия фентанила считают его более сильное, чем у морфина, угнетающее действие на дыхательный центр. Он противопоказан для обезболивания родов, при бронхиальной астме, инфаркте легкого, пневмонии, гипертензии в малом кругу кровообращения. При повторном применении к нему может развиться привыкание и лекарственная зависимость. Выпускают фентанил в ампулах по 2 и 10 мл 0,005% раствора. Препарат, как и все наркотические вещества, хранят в сейфе. Список А. Выполнить задания: Заполните таблицу: Средства для наркоза
Ответить на вопросы: - Напишите преимущества неингаляционного наркоза по сравнению с ингаляционным - Почему омнопон более эффективен при почечной колике, чем морфин? - Почему для обезболивания родов Промедол более предпочтите лен, чем морфин? - Перечислите заболевания, где показано применение наркотических анальгетиков. 3 В конце тетради продолжаем заполнять таблицу отравления морфином. Рекомендуемая литература: - Фармакология: учебник / Н.И.Федюкович, Э.Д.Рубан. – Изд. 3-е. – ростов н/Д: Феникс, 2019.- 702 с.: ил. – (Среднее медицинское образование). - Фармакология [Электронный ресурс]: учебник для студентов учреждения СПО/ Под ред. Р.Н.Аляутдина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014 - Майский В.В. Фармакология с общей рецептурой: [Электронный ресурс] – М.: ГЭОТАР Медиа, 2014 - Справочник М.Д.Машковского Дополнительная литература: Майский В.В., Фармакология с общей рецептурой [Электронный ресурс] : учебное пособие / В. В. Майский, Р. Н. Аляутдин. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 240 с. - ISBN 978-5-9704-4132-9 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970441329.html Харкевич Д.А., Фармакология с общей рецептурой [Электронный ресурс] : учебник / Харкевич Д.А. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-3202-0 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432020.html На вопросы отвечаем в тетрадии для лекций, пишем от руки. Фото сделанной работы присылаем по адресу nuzhdina52@mail.ru 16-00 21.10. Уважаемые студенты фото располагаем правильно боком и кверху «ногами» я читать не умею. Файл подписываем: номер группы, Фамилия, Имя Если вопросы , то задаем ВК https://vk.com/id143887355 , только вопросы, выполненную работу на электронную почту. |