недоношенные. 1. 1 недоношенные дети причины невынашивания, особенности здоровья
 Скачать 27.15 Kb.
|
|
1.1 НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ: ПРИЧИНЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ Недоношенным является ребенок, родившийся от преждевременных родов до окончания нормального срока беременности. В соответствии с критериями ВОЗ, официально принятым в РФ в 2012 г., ребенок считается жизнеспособным, достигнув гестационного возраста более 22 недель, веса тела при рождении 500 г и длины 25 см. Из факторов риска невынашивания можно выделить экстрагенитальные патологии матери –38,3%, а также преэклампсию и другие осложнения беременности – 37,8%. Причины недонашивания разнообразны и многочисленны. До недавнего времени специалисты придерживались классификации причин недонашивания, предложенной С.М. Беккером в 1975 г., котораявключает 8 позиций: 1. Заболевания матери, инфекционной этиологии. 2. Осложнения беременности. 3. Повреждения матки, связанные с травматическим воздействием при предыдущих абортах, операции кесарево сечения, удаление фаллопиевой трубы, незашитые разрывы шейки матки и т.д. 4. Изосерологическая несовместимость по группе крови и резус фактору матери и плода. 5. Аномалии развития репродуктивного тракта. 6. Нейроэндокринная патология. 7. Неинфекционные заболевания матери, чаще всего это гипертоническая болезнь, анемия, профессиональные вредности, фибромиома матки, гиповитаминозы, органические и функциональные болезни ЦНС и т.д. 8 8 8. Хромосомные аномалии у развивающегося плода.5 Но какая бы не была причина рождения недоношенного ребенка, он имеет анатомо-физиологические особенности всех органов и систем, причем чем меньше срок гестации, тем более они выражены. Это является причиной нарушения процессов адаптации и осложнений неонатального периода. Для недоношенных детей характерна выраженная полиорганная морфофункциональная незрелость, которая может так же наблюдаться и у доношенного ребенка, но развивавшегося при неблагоприятных условиях. Отличительные черты недоношенного ребенка отдоношенного не только внешне, но его внутренние органы и функциональные системы также незрелы. Центральная нервная система. Кора головного мозга и быстро истощается, поэтому для недоношенных характерны общая слабость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, вялость и адинамия. Зачастую у них отсутствует чувство голода. Неимение доминирующей роли коры головного мозга приводит к преобладанию подкорковой деятельности, т.е. в покое отмечаются беспорядочные, хаотичные, некоординированные движения рук и ног, вздрагивания. Рефлексы у недоношенных чаще всего снижены или даже отсутствуют, особенно такие важные как сосательный и глотательный рефлексы. Выраженность их снижения зависит от степени недоношенности. Незрелость гипоталамической области ЦНС обуславливает неспособность ребенка сохранять температуру тела, поэтому недоношенные дети легко переохлаждаются и легко перегреваются. Дефект терморегуляции представляет фактор риска всевозможных осложнений в периоде ранней адаптации (гипо- и гипертермии, желтухи, интенсивное 5Булатов В.П, Фазлеева Л.К, Белова Н.А, Вахитова Л.Ф, Полякова О.И. Недоношенные дети. Учебнометодическое пособие для студентов педиатрического факультета, Казань КГМУ, 2010, С.15. 9 9 разрушение незрелого сурфактанта в легких с последующим развитием респираторный дистресс – синдром (РДС), инфекционные осложнения, ретинопатии и т.д.). От зрелости ЦНС зависят и другие процессы функциональных систем недоношенных детей. Например, их дыхание имеет высокую частоту и крайне лабильно, оно носит поверхностный характер и малую глубину дыхательных движений, отмечаются апноэ. У здоровых недоношенных во время сна или в покое возможно дыхания Биота (чередование периодов апноэ), типа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и изменяющейся амплитудой дыхательных движений). Для глубоко недоношенных детей характерны судорожные дыхательные движения - гаспсы. Частота дыхания у недоношенных подвержена большим колебаниям и составляет 36- 82 в минуту. У недоношенных частота сердечных сокращенийсоставляет 140-160 ударов в минуту, а артериальное давление имеет более низкие значения, чем у доношенных как в первые дни (75/20 мм рт. ст.), так и в дальнейшем (85/40 мм рт. ст.). Незрелость гипоталамуса, определяющего тонус капилляров, дает часто наблюдаемый у недоношенных симптом АрлекинаФинкельштейна, когда в положении на боку наблюдается разлитая вишнево-синюшная окраска нижележащих частей тела.6 Воздушность легких недоношенного ребенка слабо выражена, но они более полнокровны. Однако из-за РДС новорожденного представляет собой расстройство дыхания у детей впервые дни жизни. Выполнения реанимационных мероприятий на прямую зависит от срока гестации и массы тела ребенка при рождении. Особенностью глазного дна недоношенных детей является незавершенная васкуляризация сетчатки глаза. В эмбриональном периоде сосуды сетчатки начинают расти у зрительного нерва приблизительно на 6Булатов В.П, Фазлеева Л.К, Белова Н.А, Вахитова Л.Ф, Полякова О.И. Недоношенные дети. Учебнометодическое пособие для студентов педиатрического факультета, Казань КГМУ, 2010, С.85. 10 10 16-18 неделе гестации и имеют центробежное направление. Так же наличие безсосудистых зон на периферических отделах глазного дна является вариантом нормы у недоношенных, как проявление морфофункциональной незрелости. Это создает предпосылки для развития ретинопатии недоношенных. 7 Ретинопатия – патологическая пролиферация новообразованных сосудов сетчатки и фиброзной ткани, т.е. рост за пределы сетчатки в том числе в направлении полости стекловидного тела. Затем образуется фиброзный компонент пролиферации, что и влечет за собой тракционную отслойку сетчатки.8 Адаптация системы кровообращения у недоношенных протекает с выраженными особенностями: отмечается медленное снижение резистентности сосудов малого круга, поэтому кровяное давление в легочной артерии падаеттолько на 7-10 день жизни. Асинхронное сокращение межжелудочковой перегородки в систолу ведет к деформации левого желудочка. У этих детей имеется корреляция между функционирующим боталловым протоком и уровнем артериального давления, что приводитк длительному функционированию фетального шунта: артериального протока, что нарушает респираторную адаптацию ребенка, приводит к истощению кровотока по большому кругу кровообращения и последствии к ишемии ЦНС и ЖКТ.9 У недоношенных детей желудочно-кишечный тракт обладает повышенной проницаемостью кишечной стенки, что и является существенной проблемой (быстрое всасывание токсинов, микробов в кровеносную систему). Так же отмечается снижение тонуса (парез 7Антонов А.Г. Ионов О.В., Крючко Д.С., Ленюшкина А.А., Рындин А.Ю. Под редакцией профессоров. Байбариной Е.Н, Дегтярева Д.Н. и директора департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России Широковой В.И.Методическое Пособие. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой телаприрождении. Г 2011. С 72. 8Кафарская К.О. Неонатальные аспекты факторов риска и прогнозирование ретинопатии у глубоконедоношенных детей. 2005. - 126 с. 9Вестник Тамбовского университета. Патогенетические аспекты перинатальных поражений центральной нервной системы недоношенных детей. Т 18. Г 2014.С.3312. 11 11 кишечника, метеоризм), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы. Это влечет за собой функциональные нарушения и заболевания как язвенно-некротический энтероколит. Несовершенства иммунной системы – это склонность к инфекционным заболеваниям. С большим напряжением проходит процесс метаболической адаптации у недоношенных детей. Неустойчивый водно-солевой обмен (отеки, дегидратация). Так же в силу нехватки организма запасов жира и гликогена расходуется эндогенный белок. В первые дни у небольшого процента недоношенных детей отмечается гипогликемия, вследствие этого усугубляется ацидоз, отмечаются неврологические дисфункии. Таким образом, исходя их комплексных соматических патологий, неонатальный период для недоношенных детей является периодом высокого напряжения процессов адаптации, и именно оно диктует в мультидисциплинарном подходе, и комплексном мероприятии по оптимальному выхаживанию.10 1.2ЭТАПЫ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ И РОЛЬ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В НИХ Выделяют три этапа выхаживания недоношенных детей. Первый этап осуществляется в родильном доме в течение 5-7 дней для более зрелых, 810 дней для глубоко недоношенных. У детей, родившихся с гестационным возрастом более 28 недель, также как и у доношенных новорожденных, выполняется стандартный объем мероприятий по профилактике: осушаются кожных покровов, ребенкаобертывают в теплые стерильные пеленки, но так как у них значительно выше риск развития 10Волянюк. Е.В., Сафина. А.И., Хузиева Г.М., Потапова. М.В., Шарипова. О.В. Последующее наблюдение недоношенных детей в городском центре катамнеза г. Казани. Статья в журнале - научная статья .2016 год. №8.С 38. 12 12 гипотермических состояний стандартные мероприятия должны выполняться с особой тщательностью.11 Так в обязанности медицинской сестры на данном этапе входит поддержание: 1. теплового и бактериологического режима; 2. сенсорная стимуляция в виде прикосновений, поглаживания и беседы с ним; 3. терапия сурфактантом (рекомендации изложены в методическом письме Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 г. № 15-4/10/2 3204) 4. охранительного режима (ограничение световых, звуковых, болевых раздражителей); 5. взвешивание 1 раз в 3 дня, предупреждая переохлаждение ребенка и обеспечивая смену инкубатора; 6. придание комфортного физиологического положения. Ребенок, рождившийся с массой тела менее 1500 г, может быть выписан домой под наблюдение участкового врача педиатра при следующих условиях: масса тела от 1800-2000 г.; скорригированный возраст более 34 недель; успешное энтеральное питание(усвоение полного объема); способность удерживать постоянную температуру тела в открытой кроватке; положительная динамика массы тела (не менее 20 г/день); стабильное функционирование кровообращения; отсутствие апноэ в течение недели до выписки; готовность семьи к уходу за ребенком; возможность амбулаторного наблюдения и консультирования ребенка в специализированном учреждении в отделении катамнеза. 12 11 Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Ермолаева Е.И., Киричок Е.В.Совершенствование системы оказанияпомощи новорожденным на территориальном уровне /Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. Материалы V съездаРАСПМ. – М., 2005, С. 31. 12Малышкина А.И., Филькина О.М., Пескин О.Н., Назаров С.Б., Долотова Н.В. Региональная модель катамнестического наблюдения на 1-м году жизни детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.2013,С 53-56 13 13 Второй этап выхаживания. На этом этапе в создании и поддержании оптимальных условий выхаживания младенца уже помещают в кувез. И как ранее было сказано, в обязанности медицинских сестер входит: 1. наблюдение за положением тела, дабы избежать застойных явлений и деформаций; 2. поддержание теплового режима; 3. охранительный режим (ограничение световых, звуковых, болевых раздражителей); 4. сенсорная стимуляция в виде прикосновений, поглаживания и беседы с ним; 5. регулярное проведение дезинфекции кувеза; 6. создание специальных ―гнездышек‖; 7. контроль дыхания при ИВЛ; 8. мониторирование массы тела; 9. контакт и участие родителей в выхаживании; 10. энтеральное и парэнтеральное питание детей с ЭНМТ и ОНМТ; 11. поддержание баланса жидкости и электролитов; Особенности работы в отделении второго этапа выхаживания заключаются в том, что имеется свой приемный покой, цикличность заполнения, расчет площади 6 м2 на одну койку, нагрузка на сестринский пост 4-6 человек. 13 Критерии выписки ребенка на поликлинический участок со 2-го этапа: ребенок может удерживать температуру тела в открытой кровати в течение не менее 1-2 суток (24-48 часов); может кормиться самостоятельно из бутылочки или груди матери и не требует дополнительного 13Булатов В.П, Фазлеева Л.К, Белова Н.А, Вахитова Л.Ф, Полякова О.И. Недоношенные дети. Учебнометодическое пособие для студентов педиатрического факультета, Казань КГМУ, 2010, С.87. 14 14 парентерального введения питательных растворов; положительная динамика веса (достижение веса 2000 г и более).14 Третий этап выхаживания. Главная роль медицинской сестры отделения катамнеза–осуществление работы по профилактике инвалидности, формирования здорового ребенка и оказание медицинской помощи детям с различной патологией на дому с целью выполнениярекомендаций врача.15 Для решения ряда задач медицинская сестра выполняет большой комплекс мероприятий: совместно с врачом-педиатром участковым принимает недоношенных детей с момента выписки из стационара до трех лет. обеспечивает систематичность наблюдения педиатром, окулистом неврологом; контролирует,насколько правильно родители выполняют врачебные назначения; планирование проведения вакцинации недоношенным детям; своевременно организует плановые медицинские осмотры детей, находящихся на диспансерном учете; выполнение лечебных процедур на дому по назначению врача; помогает врачу при проведении медицинских осмотров детей (осуществляет антропометрию, оформляетнеобходимые справки,рецепты, направления на исследования и т.д.); консультирует родителей по подбору лечебного питания, медикаментозной терапии и профилактики заболеваний (ЛФК, массаж, Войта-терапия, физиотерапия, тонкий пальцевой тренинг). 14Волянюк. Е.В., Сафина. А.И., Хузиева Г.М., Потапова. М.В., Шарипова. О.В. Последующее наблюдение недоношенных детей в городском центре катамнеза г. Казани. Статья в журнале - научная статья .2016 год. №8.С 38. 15Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / В. А. Медик, В. К. Юрьев. - 3-е изд., перераб. и доп. - 2012. –С.185. 15 15 расчет суточного, разового объема пищи, составление меню разного возраста на грудном вскармливании. Составление меню ребенку на смешанном и искусственном вскармливании. 1.3 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ВЫХАЖИВАНИИ НЕДОНОШЕННЫХ Динамическое ежемесячное наблюдение помогают родителям избежать многочисленных посещений медицинских учреждений. При каждом посещении проводится физикальное обследование, оценка физического и психомоторного развития по корригированному возрасту по школе КАТ/КЛАМС, оценка лабораторных и инструментальных методов обследования. С учетом возраста и нутритивного статуса корригируется питание, назначаются препараты для профилактики и лечения анемии, рахита. С учетом выявленных отклонений решается вопрос об индивидуальном графике вакцинации ребенка. Детям с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками развития сердца необходимо проводить специфическую профилактику респираторно-синцитиальной вирусной инфекции паливизумабом- ежемесячно во время холодного сезона, с октября по март. В центре катамнеза наблюдаются недоношенные дети, родившиеся на различных сроках гестации, но как показывает статистика квота глубоко недоношенных детей составляет примерно 42% из общего числа наблюдаемых детей. Установлено, что в группе недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, иммунизированных паливизумабом, обострения бронхолегочного процесса в течение 1 года наблюдений диагностированы в 3 раза реже и имели более благоприятное течение по отношению к детям группы сравнения. Побочные нежелательные реакции не выявлены.16 16Волянюк. Е.В., Сафина. А.И., Хузиева Г.М., Потапова. М.В., Шарипова. О.В. Последующее наблюдение недоношенных детей в городском центре катамнеза г. Казани. Статья в журнале - научная статья .2016 год. №8.С 39. 16 16 Функциональные нарушения ЖКТ являются очень частой проблемой на первом году жизни. Более половины детей с ОНМТ и ЭНМТ предъявляют жалобы насрыгивания, запоры, колики. Грыжевые выпячивания (пахово-мошоночные, пупочные) выявились у 37% детей с ЭНМТ. Подбор медицинской сестры лечебного питания, медикаментозной терапии, своевременное введение прикормов помогают улучшить состояние детей к 6 месяцам жизни. Для профилактики инвалидизации детей коррекции задержки псхихомоторного развития должна начинаться с первых месяцев жизни. Реабилитация включает медикаментозные и немедикаментозные методы лечения (тонкий пальцевой тренинг ЛФК, массаж, Войта-терапия, физиотерапия по показаниям). Массаж назначается при отсутствии скрытойэпиактивности, офтальмологических осложнений. На современном этапе выхаживания детей возникала потребность создания стандартов оказания реабилитационной помощи, для повышения эффективности раннего вмешательства.17 Немаловажное значение в предостережение, профилактике заболеваний и уходе за новорожденным имеет работа по санитарному просвещениюродителей. В отделении обязательно проводятся лекции и беседы с родителями по таким темам, как анатомо-физиологические особенности ребенка, в том числе недоношенных детей; переходные состояния адаптации новорожденных, неспецифическая профилактика различных заболеванийи их осложнений периода новорожденности у ребенка. Матери обязательно обучаются навыкам по уходу за новорожденным под постоянным контролем медицинской сестры отделения:…… консультирование по выбору гигиенических средств ухода за кожей (крема, присыпки), «приданного» для ребенка;. 17Булатов В.П, Фазлеева Л.К, Белова Н.А, Вахитова Л.Ф, Полякова О.И., Казань КГМУ, 2010, С.78. 17 17 обучение мам выполнению необходимых манипуляций: термометрии, профилактике опрелостей, профилактическому массажу тела;пеленание; введение лекарственных препаратов в глаза, нос и уши; неспецифические мероприятия по профилактикеОРЗ; профилактика анемии, рахита и расстройств питания. Одним из главных факторов, способствующих правильному физическому и нервно-психическому развитию ребенка являетсяадекватное возрасту и состоянию здоровья питание. Поэтому вопросы диететики недоношенных детей в работе с мамами стоят на первом месте и вызывают у них наибольший интерес: значение грудного вскармливания для ребенка и матери и техника кормления грудью; рациональная диета кормящей женщины и профилактика гипогалактии; техника искусственного вскармливания и консультирование по подбору молочных смесей. Полноценное естественное вскармливание, учитывая ситуацию с недоношенными, доступно не всем, поэтому используются специализированные смеси для энтерального питания недоношенных. Подбор смеси и определение сроков начала энтерального питания осуществляет лечащий врач с учетом следующих параметров: срок гестации на момент рождения; общий соматический и неврологический статус; стабильность гемодинамики; - отсутствие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.). |