скорая. 1. Ваш предварительный диагноз Обоснование
 Скачать 19.68 Kb.
|
|
Задача. Мужчина 70 лет, пенсионер, жалуется на сжимающую боль в области сердца с иррадиацией в обе руки. Приступы болей повторяются ежедневно в течение последней недели плохо купируются приемом нитроглицерина. Последний приступ интенсивных болей продолжался более 20 минут, приемом нитроглицерина не купировался, сопровождался страхом смерти, холодным потом. Вызвана специализированная бригада «скорой помощи». При осмотре: состояние тяжелое, кожный покров бледный, акроцианоз, частота сердечных сокращений 106 удара в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/65 мм рт. ст., частота дыхательных движений 26 в минуту. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Дополнительно: ЭКГ – куполообразный подъем сегмента STIII, AVF, V1-V3 отведениях, желудочковые экстрасистолы. Задание: 1. Ваш предварительный диагноз? Обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Окажите неотложную помощь данному пациенту? 4. Тактика ведения данного пациента? ИБС: Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, в области задней стенки левого желудочка и перегородки. Кардиогенный шок, отек легких. Диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания: приступ интенсивных загрудинных болей продолжался более 20 минут, приемом нитроглицерина не купировался, сопровождался страхом смерти, холодным потом; анамнеза жизни: приступы болей повторяются ежедневно в течение последней недели плохо купируются приемом нитроглицерина; объективных данных: состояние тяжелое, кожный покров бледный, акроцианоз, частота сердечных сокращений 102 удара в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст., частота дыхательных движений 26 в минуту. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы; дополнительных методов исследования: ЭКГ – куполообразный подъем сегмента STIII, V1-V3 отведениях, желудочковые экстрасистолы. Дифференциальный диагноз проведем с расслоением аорты и ТЭЛА. При расслоении аорты наблюдаются схожие симптомы такие как: болевой синдром и артериальная гипотония, но в отличии от инфаркта имеются такие симптомы как: наличие неврологической симптоматики, продолжительность боли от нескольких минут до нескольких дней, боль локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу). ТЭЛА имеет такие же схожие симптомы как при расслоении, но и отличительные симптомы: одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин), кашель, кровохарканье, шум трения плевры, наличие факторов риска венозной тромбоэмболии Первичные терапевтические мероприятия: · оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С). · наркотические анальгетики –морфин в/в (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). · ацетилсалициловая кислота –150–300 мг. - тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) при стратегии ЧКВ · антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии: – НФГ – 70-100 ЕД/кг в/в болюсно должен вводиться только в/в. Препарат выбора при стратегии первичной ЧКВ. Дальнейшее ведение: · экстренная госпитализация в стационар, имеющий лабораторию ЧКВ и кардиохирургическое отделение. При диагностике ИМСПТ пациент, имеющий показания для проведения первичного ЧКВ, должен быть доставлен в ангиографическую лабораторию, минуя отделение экстренной помощи (приемное отделение). Весь объем оказанной помощи должен быть четко отражен в сопроводительном листе, во избежание повторного назначения препаратов. Ангиографическая лаборатория должна быть оповещена бригадой СП и активизирована. Пациенты с ИМСПТ, которые оказались в стационарах без ангиографической лаборатории и ожидают транспортировку для первичной или спасительной ЧКВ, должны находиться в отделениях интенсивной помощи с мониторированием основных показателей ЭКГ и жизненных функций (КардиоБИТ/ОАРИТ). КардиоБИТ/ОАРИТ обеспечивает непрерывный мониторинг и специализированный уход за пациентами, переведёнными из ангиографической лаборатории. ЭКГ-мониторинг должен проводиться пациентам с ИМСПST в течение 24 часов. Более длительный мониторинг следует осуществлять у пациентов с высоким риском развития аритмий (с более чем одним из следующих критериев: гемодинамическая нестабильность, предикторы жизнеугрожаемых нарушений ритма, ФВЛЖ<40%, неэффективная реперфузия, дополнительные критические стенозы крупных коронарных сосудов или осложнения, связанные с ЧКВ). Ранняя двигательная активность (1 день) рекомендуется пациентам с радиальным доступом при ЧКВ. Пациентам с обширным повреждением миокарда, сердечной недостаточностью, гипотонией или аритмиями может быть рекомендован постельный режим до оценки функции миокарда и достижения клинической стабилизации. Продолжительный постельный режим и ограничение физической активности иногда могут потребоваться для пациентов с большой зоной инфаркта или с тяжелыми осложнениями в зависимости от клинических симптомов и возможностей. Оптимальная продолжительность пребывания в стационаре должна определяться на индивидуальной основе в соответствии с сердечным риском пациента, сопутствующими заболеваниями, функциональным статусом и социальной поддержкой. Пациенты с низким сердечным риском являются кандидатами для ранней выписки из стационара (2-3 сутки): возраст <70 лет, с ФВЛЖ > 45%, одно или двухсосудистое поражение КА, успешное ЧКВ, отсутствие постоянных аритмий (критерии PAMI-II) |