Изолирующие подкладки (из учебника Николаева, Цепова). 3 Материалы для изолирующих прокладок
 Скачать 136 Kb.
|
|
3.2. Материалы для изолирующих прокладок Большинство современных постоянных пломбировочных материалов оказывают неблагоприятное воздействие на пульпу зуба. Поэтому между постоянной пломбой и дном кариозной полости (особенно, если полость -в пределах дентина) должна располагаться прокладка, выполняющая ряд функций. Эта прокладка (подкладка) должна отвечать ряду требований:
В настоящее время с учетом функции изолирующей прокладки и применяемых материалов выделяют ее различные варианты. Базовая прокладка - это толстый (более 1 мм) слой подкладочного материала. Назначение:
)  Под амальгаму Под композит (сандвич-техника – (1-1,5 мм; можно только на дно) восстановление дентина Рис. 46 . Варианты базовых прокладок (подкладок)  Рис. 47. Варианты лаймерных прокладок 4. Уменьшение объема (количества) постоянного пломбировочного материала (с целью уменьшения полимеризационной усадки пломбы, создания под пломбой «подушки», компенсирующей силы, возникающие при жевании, экономии дорогостоящего композита и т.д.). При наложении базовой подкладки возможны варианты (рис. 46): Тонкослойная прокладка (лайнер, лайнерная прокладка). /Англ. liner -подкладка, прокладка/. Назначение:
Следует отметить, что защиту пульпы от температурных раздражителей тонкая лайнерная прокладка не обеспечивает. Возможные варианты лайнерных прокладок представлены на рисунке 47: 62 63 Часть 1. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов Глава 3. Стоматологические пломбировочные материалы Материалы для изолирующих прокладок характеризуются большим разнообразием. В настоящее время имеется большое количество отечественных и импортных коммерческих препара тов различного назначения и свойств. 3.2.1. Цинк-фосфатные цементы Цинк-фосфатный цемент (ЦФЦ, фосфатный цемент) - прочный и плотный материал, несколько раздражающий пульпу. Представляет систему «порошок/жидкость». Порошок - в основном оксид цинка, а жидкость -водный раствор ортофосфорной кислоты. Несмотря на появление новых, более современных прокладочных материалов, интерес практических врачей-стоматологов к цинк-фосфатным цементам сохраняется. На сегодняшний день фосфат-цемент, пожалуй, - наиболее распространенный в нашей стране материал для прокладок. Следует помнить, что применение прокладок из ЦФЦ в глубоких кариозных полостях противопоказанно. Это связано с их раздражающим действием на пульпу за счет свободной фосфорной кислоты и выделения тепла в процессе твердения. Даже при среднем кариесе многие авторы рекомендуют для уменьшения вредного воздействия фосфат-цемента перед наложением прокладки покрывать дентин изолирующим лаком. На российском стоматологическом рынке представлены как отечественные, так и импортные цинк-фосфатные цементы: «Фосфат-цемент»; «Фосфат-цемент, содержащий серебро», «Унифас» (АО «Медполимер»), «Adgesor» (Dental Spofa), «BayerPhosphatzement» (Heraeus/Kulzer), «DeTrey Zinc» (DeTrey/Dentsply), «Harvard Cement» (Harvard), «Phosphacap», «Tenet» (Vivadent), «Poscal» (Voco). Для улучшения механических свойств и придания бактерицидного эффекта, к фосфатным цементам добавляют металлы или их соли. К этой группе относятся цементы, содержащие серебро: «Argil» (Dental Spofa) и «Фосфат-цемент, содержащий серебро», «Фосцин бактерицидный» (Раду-га-Р), а также цементы, содержащие фосфаты меди: «Harvard Kupferzement» (Harvard) и «Kron-Fix N» (Merz) и цементы, содержащие оксиды висмута: «Висфат-цемент», «Диоксивисфат» (АО «Медполимер»). Иногда практические врачи для придания фосфат-цементу бактерицидных свойств добавляют в него тимол. Несмотря на то, что эти материалы обладают бактерицидными свойствами, применять их в качестве лечебной прокладки при глубоком кариесе не следует, т.к. они оказывают раздражающее действие на пульпу. Гидрофосфатный цемент (или водоотвердевающий цемент). Жидкостью для него является дистиллированная вода, а в состав порошка введено около 35% фосфорнокислого ангидрида. После смешивания порошка с водой образуется фосфорная кислота, которая и обусловливает реакцию тверде- ния. Физико-механические свойства этого цемента несколько хуже, чем у обычных ЦФЦ. По этой причине гидрофосфатные цементы широкого применения не нашли. 3.2.2. Поликарбоксилатные цементы Поликарбоксилатные цементы (ПКЦ) - относительно новые материалы. Они были разработаны в 60-х годах и рассматривались как альтернатива цинк-фосфатным цементам. ПКЦ представляет систему «порошок/жидкость». Порошок - оксид цинка с добавлением оксида магния (напоминает порошок фосфат-цемента), а жидкость - 37% раствор полиакриловой кислоты. При затвердевании цементной массы образуется аморфная цинк-полиакриловая гель-матрица, содержащая частицы непрореагировавшего оксида цинка. Свойства поликарбоксилатных цементов:
- имеют высокую биологическую совместимость с тканями зуба. Серьезным недостатком поликарбоксилатного цемента является то, что он растворяется в ротовой жидкости. На российском рынке имеются: «Carboxylate Cement» (Heraeus/Kulzer), «Durelon» (Espe), «Harvard CC» (Harvard), «Carboco» (Voco). Разработаны также ПКЦ, замешиваемые на воде, например, «Poly-F Plus» (DeTrey/Dentsply), «Aqualox» (Voco). Полиакриловая кислота в таких цементах находится в составе порошка в лиофилизированном виде. При замешивании цемента кислота растворяется в воде и вступает в химическую реакцию с образованием гель-матрицы. Порошки этих цементов активно поглощают водяные пары из воздуха, поэтому для сохранения свойств цемента порошок следует хранить плотно закрытым и помещать на блок для смешивания непосредственно перед использованием. Обычно, чтобы избежать нежелательной гидратации цемента, фирмы-производители помещают в пузырек капсулу с влагопоглотителем (силикагелем). При приготовлении поликарбоксилатного цемента порошок и жидкость смешиваются одномоментно. Правильно замешанный цемент должен иметь блестящую поверхность, быть густым и вязким. Он вносится в полость одной порцией и растирается по её дну. Рабочее время - около трех минут. Если замешанный цемент потерял блеск и начал «тянуться в нити», использовать его уже не следует. После застывания излишки цемента удаляются из кариозной полости острым экскаватором или скальпелем. 64 65 Часть 1. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов 3.2.3. Стеклоиономерные цементы Стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы (СИЦ) - новые, перспективные, быстро внедряемые в практику реставрационные материалы. Они сочетают в себе низкую токсичность, высокую прочность, удовлетворительные эстетические характеристики, проявляют противокариозную активность (так как содержат фториды). Могут применяться как базовая, тонкослойная (лайнерная) подкладки, как постоянная пломба, для фиксации вкладок и коронок. «Классический» СИЦ представляет собой систему «порошок/жидкость». Порошок - кальций-алюмо-силикатное стекло с добавлением фторидов. Жидкость - раствор полиакриловой (или полималеиновой) кислоты. При твердении цемента полиакриловая кислота в присутствии воды реагирует со стеклом, при этом образуется иономерная соль, плохо растворимая в ротовой жидкости. Основные положительные свойства стеклоиономерных цементов:
66 материалы п  олиакриловой кислоты почти не проникают через дентин).
4. Опасность раздражающего действия на пульпу при глубоких полостях. С 1970 года, когда была разработана первая композиция стеклоионо- мерного цемента (ASPA-cement), было предложено много модификаций его рецептуры с целью улучшения свойств. Процесс совершенствования продолжается и в настоящее время. Разработаны аква-цементы (водоотверждаемые, т.е. замешиваемые на дистиллированной воде). Полиакриловая кислота в них входит в состав порошка в виде кристаллов; стеклоиономерная реакция начинается при добавлении к порошку воды. Применение аква-цементов позволяет обеспечить оптимальное соотношение «порошок/жидкость», облегчает замешивание, делает более удобной транспортировку и хранение, увеличивает срок годности. В то же время, порошки этих цементов активно поглощают водяные пары из воздуха, изменяя при этом свои первоначальные свойства, поэтому порошок следует хранить плотно закрытым и помещать на блок для смешивания непосредственно перед использованием. Обычно, чтобы избежать нежелательной гидратации цементного порошка, фирмы-производители помещают в пузырек капсулу с влагопоглотителем (силикагелем). Другим направлением совершенствования «классических» СИЦ явилось включение в их состав светоотверждаемой полимерной смолы. Особенности химического состава таких цементов обеспечивают образование прочных связей между полимерной и стеклоиономерной матрицами, что позволяет получить прочную, гомогенную цементную массу. Такие цементы обычно называются гибридными или резинцементами. Они имеют двойное отверждение (табл. 15, 17): сначала под влиянием света активирующей лампы происходит быстрая реакция полимеризации; она обеспечивает достаточную прочность материала на начальном этапе твердения; одновременно, после смешивания порошка и жидкости, начинается типичная для стеклоиономеров медленно протекающая химическая реакция схватывания, при этом стеклоиономерная матрица соединяется с полимерной. Такие цементы менее чувствительны к влаге и дегидратации, более прочны, твердеют без образования микротрещин, имеют повышенную силу сцепления с тканями зуба. Однако из-за наличия в их структуре полимерной матрицы, 67 Часть 1. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов следует иметь в виду вероятность полимеризационной усадки пломбы. Обращаем внимание на то, что полимерная матрица гибридных стеклои-ономеров твердеет только под действием света активирующей лампы. Поэтому они не пригодны для фиксации коронок, колпачков, внутриканаль-ных штифтов и т.д. Фирмой «ЗМ» создан СИЦ «Vitremer» (см. разд. 3.4.2.2.), имеющий тройной механизм твердения:
Такой химизм отверждения позволил значительно увеличить прочность материала, уменьшить его полимеризационную усадку, расширить области применения. Так называемые однокомпонентные светоотверждаемые СИЦ имеют твердеющую под действием света полимерную матрицу и стеклоиономер-ный наполнитель, однако при твердении их происходит лишь реакция фотополимеризации пластмассы, стеклоиономерной реакции в них не происходит, химической связи с тканями зуба не образуется. Следовательно, относить их к стеклоиономерным цементам вряд ли корректно. Скорее - это светоотверждаемые полимерные материалы со стеклоиономерным наполнителем. Современная классификация стеклоиономерных цементов (noJ.McLean, 1988):
а) эстетические; б) упроченные. 3. Группа - Быстротвердеющие СИЦ: а) для прокладок; б) фиссурные герметики. Чаще всего стеклоиономерные цементы применяются для наложения изолирующих прокладок. Основное требование в данном случае - повышенная биологическая совместимость, надежная изоляция пульпы от возможного неблагоприятного воздействия постоянного пломбировочного материала или компонентов адгезивной системы. СИЦ могут применяться как для тонкослойной (лайнерной) прокладки, так и для наложения базовой прокладки, восстанавливающей дентин зуба (рис. 46, 47). В настоящее время при наложении изолирующих прокладок СИЦ постепенно вытесняют цинк-фосфатные и поликарбоксилатные цементы. Выпускается большое количество стеклоиономерных цементов для изолирующих прокладок как химического, так и двойного отверждения (табл. 15). 68 Глава 3. Стоматологические пломбировочные материалы Таблица 15. Стеклоиономерные цементы для изолирующих прокладок
«Классические» СИЦ для прокладок обладают высокой механической прочностью, химической адгезией к эмали и дентину, выделяют ионы фтора в окружающие зубные ткани, не требуют светоотверждения. Одним из популярных СИЦ для изолирующих прокладок является «BaseLine» (DeTrey/Dentsply, СтомаДент/Dentsply). Он позволяет добиться надлежащей защиты пульпы и твердых тканей зуба от химических, термических, гальванических раздражителей и бактериальной инвазии. Оригинальная структура материала обеспечивает его прочную связь не только с дентином, но и с композитом без предварительного протравливания стек-лоиономера. Высокая адгезия «BaseLine» сочетается с прочностью и удовлетворительными рабочими качествами. Применение указанного материала показано при наложении базовых и лайнерных изолирующих прокладок, а также для фиксации коронок и штифтовых онструкций (хотя для этих целей более приемлемы специальные СИЦ). «BaseLine» выпускается двух цветов, замешивается на дистиллированной воде. «BaseLine Dentin (B2)» предназначен для применения в тех случаях, когда важен эстетический эффект. По прозрачности и цвету он близок к дентину. Наряду с этим он рентгеноконтрастен, не содержит ионов металлов. «BaseLine Contrast» - это светло-серый прочный, рентгеноконтраст- 69 Часть 1. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов ный материал. Он предназначен для применения в тех случаях, когда необходимо хорошо видеть границу между прокладкой и тканями зуба. Кроме традиционной упаковки «Baseline» выпускается в капсулах для непосредственной аппликации. Активация материала и его внесение в кариозную полость осуществляется при помощи специального инструмента - пистолета для аппликации. Следует указать на серьезный недостаток «классических» и водоотверж-даемых СИЦ для прокладок. Как известно, созревание цементной массы и образование прочной связи с тканями зуба у них происходит примерно в течение суток, поэтому, если накладывать композит в это же посещение, то за счет быстрого и прочного связывания композита со стеклоиономером, а также за счет полимеризационной усадки композита резко повышается вероятность отрыва прокладки от дна полости и как следствие - боли в зубе от температурных раздражителей, болезненность при накусывании на пломбу, воспаление и некроз пульпы. Ряд зарубежных и отечественных стоматологических школ рекомендуют производить пломбирование композитами в сочетании с «классическими» или водоотверждаемыми СИЦ в два посещения: Iпосещение - вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом; IIпосещение - через 24-48 часов - производится удаление части стеклоио- номерной пломбы, соответствующей эмали и пломбирование композитом с предварительным протравливанием поверхности СИЦ и применением адгезивной системы. Такая техника, несомненно, оправдана как с медицинской, так и с физико-химической точек зрения. Однако, в нашей стране в силу экономических, организационных и психологических факторов она распространения пока не получила. Сказывается, по-видимому, и недостаточная информированность стоматологов. Наложить в одно посещение прокладку из стеклоиономера и пломбу из композита позволяет применение гибридных СИЦ двойного отверждения. Наиболее известным и популярным в нашей стране материалом этой группы является «Vitrebond» (3M). Это - двухкомпонентная система «порошок/жидкость». После смешивания ингредиентов он имеет достаточно продолжительное «рабочее» время и быстро твердеет под действием света, что выгодно отличает его от традиционных стеклоиономеров. Материал отверждается за 30 секунд (время облучения) и не трескается при высушивании полости. Он немедленно образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать полимеризационную усадку композита. При использовании его под амальгаму «Vitrebond» помогает предотвратить «рецидивный» кариес - основную причину выпадения амальгамовых пломб. Он также позволяет фиксировать керамические накладки и вкладки. Следует учитывать, что при большом объеме прокладки наложение и све- 70 тооблучение СИЦ двойного отверждения следует производить послойно, чтобы добиться наибольшей степени полимеризации и уменьшить возможную усадку. СИЦ для прокладок не рекомендуется использовать в качестве материалов для постоянного пломбирования, т.к. они имеют низкое соотношение «порошок - жидкость». Жидкая смесь, удобная для наложения прокладки, не позволяет качественно запломбировать всю полость. Кроме того, прокладочные СИЦ не обладают прочностью, необходимой для постоянной пломбы. Методика и особенности наложения прокладки из стеклоиономерного цемента будут рассмотрены ниже. 3.2.4. Изолирующие лаки Изолирующие лаки (жидкие лайнеры) применяются для создания тонкослойной (лайнерной) прокладки. Они представляют собой однокомпо-нентную систему, состоящую из:
После нанесения (внесения) лака в полость растворитель испаряется, и растворенные в нем компоненты образуют тонкую пленку. Необходимо накладывать не менее 2-х слоев лака, чтобы в прокладке не было трещин. Изолирующие лаки обеспечивают достаточную защиту тканей зуба от химических, термических и гальванических раздражителей, однако не обладают достаточной прилипаемостью к дентину. В настоящее время применение их в стоматологии ограничивается. Это связано с появлением СИЦ и адгезивных систем, имеющих более высокую адгезию к тканям зуба. Изолирующие лаки рекомендуется применять перед наложением цинк-фосфатных цементов для предотвращения вредного воздействия фосфорной кислоты на пульпу; для покрытия стенок полости при пломбировании амальгамами с целью защиты от влияния продуктов коррозии амальгамы; для уменьшения гиперестезии шеек зубов после кюретажа пародонтальных карманов или удаления назубных минерализованных отложений. Мы имеем положительный опыт использования изолирующего лака «Silcot» (Septodont) для уменьшения гиперестезии зубов, обработанных под коронки. К изолирующим лакам относятся: «Silcot», «Contrasil» (Septodont), «Dentin-protector» (Vivadent), «Thermoline», «Amalgam Liner» (Voco), «Pulpi-dor» (SPAD/Dentsply), «Tector» (Lege Artis), «Copalite»/»Boswort Copaliner» Часть 1. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов (  Harry J. Boswort Company), «Tubulitec» (Svedia), «Evicrol Varnish» (Dental Spofa).Имеются единичные сообщения об использовании в качестве изолирующей прокладки фтористого лака. Изолирующую функцию, особенно при неглубоких кариозных полостях, выполняют адгезивные системы композитов, которые, будут подробно рассмотрены в разделе «Постоянные пломбировочные материалы». Цинк-сульфатные цементы (искусственный дентин) в настоящее время утратили свое значение как материалы для изолирующих прокладок. |