Пункт 6. А наложение швов Донати, узловых через край, внутрикожных косметических Узловой через край
 Скачать 174.38 Kb.
|
|
а) наложение швов Донати, узловых через край, внутрикожных косметических Узловой через край Иглу вкалывают на расстоянии 2—3 см от края раны и проводят кнаружи. Достигнув основания раны, иглу поворачивают к средней линии раны и выводят в ее самой глубокой точке. Симметрично прокалывают другой край раны. Места вкалывания и выкалывания иглы должны быть на одинаковом расстоянии от краев раны. Затем на стороне выкалывания иглы в нескольких миллиметрах от края раны иглу вновь вкалывают так, чтобы она вышла посредине слоя дермы. На противоположной стороне края раны иглу проводят в обратном направлении. Узел завязывают ближе к месту первого вкалывания иглы, при этом края раны несколько приподнимают, что улучшает их сопоставление. Внутрикожный шов Внутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола. иглы всегда располагались точно друг против друга и стежки захватывали одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. Достигнув противоположного по длине края раны выводят нить на поверхность кожи. Одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точная адаптация краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже путем проведения через пуговицу, на резиновой трубочке, фиксируют лейкопластырем или за концы обычного узлового шва, наложенного у краев раны. Косметический шов Косметический шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обеспечивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, производят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не доходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий стежок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким способомшвы накладывают на расстоянии 1-1,5 см. При этом обеспечивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается расхождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, показывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны. б) наложение кишечных швов Матешука, Ламбера, матрасных Кимбаровского. Кишечный шов применяют для восстановления повреждений различных отделов пищеварительного аппарата. Показания к применению кишечных швов: 1) нарушение целостности стенки полого органа пищеварительного аппарата как со вскрытием его просвета, так и при повреждении серозной или серозно-мышечной оболочки органа; 2) наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, пищеводом, желудком или соседними полыми органами (желчным пузырем и желчными протоками); 3) резекция кишки, желудка или пищевода. Шов Матешука — отдельный краевой сквозной шов, узел которого обращен внутрь, в сторону просвета кишки. Выполняют его следующим образом: 1.Иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки на серозный покров параллельно краю разреза. 2.Противоположную стенку прошивают в обратном направлении — со стороны серозной оболочки — в просвет кишки. 3.Узел завязывают со стороны просвета. При этом стенки кишки вворачиваются и соприкасаются серозными оболочками. Шов Ламбера - узловой однорядный серо-серозный. Вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности каждой из сторон, причем игла проводится между серозной и мышечной оболочками. На практике шов выполняется с прошиванием серозного и мышечного слоев, т.е. является серозно-мышечным .  Рисунок 1 – Шов Ламбера Шов по Кимбаровскому: 1.После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. 2.Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. 3.Наложив 4-5 таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. в) наложен6ие, либо участие в наложении межкишечного анастомоза. Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике. Все межкишечные анастомозы делят на следующие типы: - "конец в конец"; - "конец в бок"; - "бок в бок"; - "анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову. По характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы. Анастомозы "конец в конец". Этот вид анастомоза накладывают между однородными органами, т. е. между отрезками либо тонкой, либо толстой кишки. Данный анастомоз функционально и анатомически наиболее выгоден, хотя его формирование требует особенно тщательного технического выполнения. Трудности при наложении такого анастомоза возникают во всех случаях при сопоставлении и сшивании брыжеечных краев кишечных отрезков, а также (в части случаев) при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета. В связи с этим задачами ассистента являются: - показывать все время хирургу выделенную из ткани брыжейки стенку брыжеечного края кишки так, чтобы он четко видел места вкола и выкола иглы - как в начале, так и по окончании наложения швов в этом участке; при случайном повреждении концевого сосуда брыжейки немедленно затянуть шов и прижать пальцами или салфеткой гематому; - все время оценивать вместе с хирургом кровоснабжение и жизнеспособность сшиваемых отрезков кишки; - равномерно и аккуратно затягивать швы, не допуская нарушения питания стенки кишки и грубого вворачивания краев внутрь; - при неравномерном просвете сшиваемых отрезков кишки - показывать хирургу линию шва на всем протяжении, чтобы он мог правильно планировать сопоставление сшиваемых краев; - обычно для уменьшения разницы в ширине просветов отрезок, имеющий меньший просвет, пересекают косо, а не перпендикулярно к оси кишки - так, чтобы линия пересечения образовывала не прямой, а тупой угол со свободным (проти-вобрыжеечным) краем кишки; такой прием увеличивает площадь плоскости просвета этой петли; - по завершении анастомоза вместе с хирургом убедиться на ощупь в его проходимости (при встречном ощупывании двумя пальцами через стенки сшитых отрезков должно ощущаться кольцо соустья), а также в герметичности (между швами не должны проступать кишечное содержимое и пузырьки газа); - при наложении толстотолстокишечного анастомоза - сдвигать ткань большого сальника и жировые привески кнаружи от линии шва, все время показывая хирургу серозную оболочку и стенку кишки, не закрытую жировой тканью, помня при этом, что повреждение основания и ущемление у основания жирового привеска могут привести к нарушению кровоснабжения прилежащего участка стенки кишки, а попадание и затягивание верхушки жирового привеска в шов может привести к его негерметичности; - помогая хирургу планировать толстотолстокишечный анастомоз, ассистент должен стремиться сопоставлять и тщательно расправлять однородные участки толстой кишки на обоих сшиваемых отрезках, брыжеечные края, taeniae и haustrae coii. При этом надо иметь в виду, что ткань taeniae легко прорезывается в продольном направлении, что haustrae склонны образовывать складки, между которыми могут оказаться весьма опасные промежутки, а также что стенка ободочной кишки значительно тоньше стенки тонкой кишки, и поэтому затягивание нити должно быть особенно осторожным. Анастомоз "конец в бок". Анастомозы этого типа формируют между тонкой и тонкой и между тонкой и толстой кишкой. Общие обязанности при наложении анастомоза "конец в бок" следующие: - при наложении серозно-мышечного шва заднего ряда держать отводящую кишку, на боковой поверхности которой формируется соустье, так, чтобы линия шва располагалась строго параллельно брыжеечному ее краю на избранном первоначально расстоянии; для этого ассистент должен держать кишку слегка растянутой вдоль по оси и ни в коем случае не допускать ее ротации вокруг этой оси, если линия анастомоза по каким-либо соображениям планируется поперек оси отводящей петли, то он должен растягивать данный участок за держалки в поперечном направлении, следя за тем, чтобы края линии шва, т. е. будущие углы анастомоза, находились с обеих сторон на должном и равном расстоянии от брыжейки отводящей кишки;  Рисунок 2 – Анастомоз "конец в бок" - при вскрытии просвета отводящей кишки - расправить ее стенку, особенно толстой кишки, так, чтобы хирург мог сделать разрез на нужном расстоянии от конца приводящей петли и на должном протяжении (не меньше, а главное - не больше) по отношению к ее просвету; - при тонкотолстокишечном анастомозировании продольный разрез проводят либо через taeniae, либо через haustrae coli; первый разрез не увеличивается при наложении швов, второй - имеет тенденцию растягиваться, что может привести к избытку края толстой кишки по сравнению с протяженностью края тонкой кишки; поэтому ассистент должен все время держать в поле зрения хирурга всю длину разреза толстой кишки и слегка натягивать при этом саму кишку, расправляя ее складчатость, вдоль оси; - при затягивании шва тонкотолстокишечного анастомоза иметь в виду неодинаковую толщину стенок этих органов и ориентировать свои усилия на стенку толстой кишки; при наложении анастомоза с областью haustrae расправлять нависающие складки слизистой оболочки толстой кишки; - по завершении анастомоза помочь хирургу в подшивании брыжейки приводящей кишки к подлежащим тканям для устранения опасной щели между ними; для этого ассистент расправляет и слегка натягивает подлежащие ткани и органы вдоль пересеченной брыжейки приводящей кишки. Анастомоз "бок в бок".Данный вид анастомоза считают наиболее простым по технике наложения, и его часто рекомендуют как метод выбора начинающим хирургам. Однако такой анастомоз, если он накладывается с пересеченной или пересеченными петлями кишечника (вместо анастомоза "конец в бок" или "конец в конец"), особенно толстокишечный, имеет ряд функциональных недостатков в связи с необходимостью формирования "заглушек" на концах пересеченных петель, существует также дополнительная хирургическая опасность, связанная с самим существованием дополнительных участков кишечного шва в области этих "заглушек". Анастомоз "бок в бок" может быть наложен между однородными и между разнородными отделами кишечника. Задачи при наложении бокового анастомоза, помимо описанных выше, заключаются в следующем: - равномерное сопоставление обоих анастомозируемых участков при наложении заднего серо-серозного шва по оси (либо поперек оси), по локализации и протяженности будущего разреза, особенно при тонкотолстокишечном анастомозе; - обеспечение равномерного рассечения стенок обоих отрезков кишки; - обеспечение правильной адаптации краев при наложении внутреннего шва и укреплении углов анастомоза; - обеспечение герметичности переднего серо-серозного шва, проверка проходимости и герметичности соустья и при необходимости помощь при сшивании брыжеечных листков. Все перечисленные выше виды анастомозов могут быть сформированы с помощью механических сшивателей. "Анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову. Данный анастомоз представляет собой часть анастомоза "конец в конец" между неполностью пересеченными концами кишки при сохранившейся части ее стенки по брыжеечному краю вместе с самой брыжейкой и сосудами. Показания к наложению такого анастомоза различны. Чаще всего он накладывается при клиновидной резекции свободной стенки кишки, при закрытии кишечных свищей и при повреждениях кишечной стенки. Функции при наложении такого анастомоза заключаются главным образом в правильном сопоставлении сшиваемых стенок от начала и до конца формирования линии шва для того, чтобы не образовывались излишки одной из стенок (это может привести к негерметичности шва), а также перекосы, влекущие за собой угловую деформацию кишки. Для этого ассистент, слегка растягивая держалки, наложенные по углам разреза (концам будущего анастомоза), подтягивает также держалку, проведенную строго через свободный край каждого отрезка, т. е. через середину будущего анастомоза. Особенно четко ассистент должен показывать хирургу углы анастомоза, располагающиеся вблизи брыжеечного края, а на толстой кишке-иногда прячущиеся под жировую клетчатку Хирург должен видеть этот угол не только со стороны слизистой оболочки, но и с внешней стороны кишки.  Рисунок 3 - Натягивание держалок при наложении анастомоза "3/ 4" по А. В. Мельникову г) наложение, либо участие в наложении трахеостомы: Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани. Показания: нарушение внешнего дыхания, продленная ИВЛ. Инструментарий: скальпели, кровоостанавливающие зажимы, зубчатые тупые крючки, острозубый крючок (трахеальный), трахеорасширитель Труссо, набор трахеостомических трубок. Трахеостомия бывает нижней, средней и верхней, в зависимости от расположения к перешейку щитовидной железы. Нижняя трахеостомия: положение на спине сваликом под плечами, голова - строго по средней линии. Хирург стоит справа, производит поперечный разрез кожи с подкожножировой клетчаткой, гемостаз. Острыми крючками разводят рану, пересекают платизму и поверхностные вены с перевязкой. Грудино-щитовидную и грудино-подключичные мышцы тупо разводят крючками Фарабефа, связку поперечно- трахеальную пересекают, иногда пересекают и перевязывают, чтобы освободить кольца трахеи. Рассекают 3-е и 4-е кольца трахеи, на интубационной трубке по краям разреза делают межкольцевые насечки. В рану трахеи вводят трахеорасширитель Труссо, и, раздвинув края разреза трахеи, вводят трахеостомическую трубку. Накладывают боковые кожные швы, к которым фиксируют трахеостомическую трубку. д) катетеризация, либо участие в катетеризации подключичной вены-по-Сельдингеру. Топографо-анатомические обоснования пункции и катетеризации подключичной вены (ПВ): 1.ПВ отличается постоянством расположения. 2. Стенки у нее никогда не спадаются, что обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации во время выраженной гиповолемии. 3. Высокая скорость кровотока препятствует тромбообразованию. 4. Подключичная вена и артерия в месте пункции разделены передней лестничной мышцей. Показания: длительная инфузионная терапия при тяжелых состояниния больного. Инструменты и оснащение: стерильные иглы для пункции, в/в катетер с канюлей-заглушкой, леска-проводник. Обезболивание: местная новокаиновая анестезия, у детей – наркоз. Больной лежит на спине с валиком под плечами, с головой, повернутой в противоположную сторону. Положение хирурга – со стороны пункции подключичной вены. Оперативный доступ. Подключичные доступы. Точка Аубаньяка: на 1 см ниже ключицы, на границе внутренней и средней трети ключицы. Вкол производят под углом 30 градусов к коже, направление продвижения иглы – к ключично-грудинному сочленению. Техника. Применяют методику Сельдингера. После проведения послойной анестезии пункционной иглой пунктируют подключичную вену. В нее вводят леску-проводник. Иглу удаляют, по проводнику вращательными поступательными движениями вводят полиэтиленовый катетер. Проводник удаляют, контролируя нахождение в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. При пункции подключичной вены подключичным способом используют точку Иофе, расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудино-ключичной сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу при вколе направляют под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 15 градусов к фронтальной плоскости. Технические ошибки и осложнения: 1. Прокол плевры и легкого. 2. Прокол подключичной артерии. 3. Повреждение плечевого сплетения. 4. Воздушная эмболия. 5. Повреждение грудного лимфатического протока. 6. Сквозной прокол. е) блокада вагосимпатическая по А.В. Вишневскому на муляже Показания: профилактика и лечение плевро-пульмонального шока при травмах груди Положение больного: больной лежит на спине, под плечи подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой. Доступ: точка на месте пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены. Техника: указательным пальцем левой руки сдвигают кивательную мышцу кнутри, тем самым отодвигая основной СНП. У верхушки пальца делают послойную анестезию и направляют иглу кверху и кнутри до упора в позвоночник. Отодвинув иглу на 5 мм назад, вводят 0,25% р-р новокаина – 40-60 мл. ж) полный комплекс оказания врачебной помощи при переломе (диагностика, обезболивание, исправление оси конечности, мобилизация) Полный комплекс оказания врачебной помощи при переломе Перелом определяется как нарушение целостности кости вследствие воздействия на нее нагрузки. Диагностика: ведущим признаком наличия перелома является боль в месте травмы, патологическая подвижность, крепитация костных отломков, патологическое укорочение и деформация конечности, невозможность активных движений, отек, гематома. Иногда переломы сопровождаются повреждением сосудисто-нервного пучка, что проявляется соответствующей симптоматикой. Диагностика переломов строится на вышеуказанных клинических признаках и подтверждается рентгенологическим исследованием. Обезболивание: Внутривенная анестезия (блокада по Виру) — метод обезболивания при переломах костей нижней конечности, стопы, предплечья или кисти. Иглу вводят в поверхностную вену руки или ноги. Затем конечность приподнимают и обескровливают эластическим бинтом, накладывая его от дистального конца к проксимальному. Надувают пневматическую манжету до 250 мм рт. ст. для верхней конечности и до 400 мм рт. ст. для нижней конечности. Бинт удаляют и в вену вводят 20—40 мл 0,5% раствора лидокаина в верхнюю конечность и 40—80 мл в нижнюю конечность. Обычно обезболивание наступает через 5 мин. Исправление оси конечности: скелетное вытяжение. Мобилизация: Гипсовая или пластмассовая лангета. з) шов сосуда по Донати на протезе сосудистом. Шов Кривчикова. I этап — создание манжетки из периферического отрезка сосуда. Отступя от края периферического отрезка сосуда на 0,5—0,7 см и проведя нить через все слои, накладывают два П-образных шва. При завязывании нитей стенку периферического отрезка сосуда выворачивают, формируя манжетку. II этап — наложение матрацного шва. Матрацный шов накладывают одной из нитей П-образного шва. Иглу проводят через все слои центрального отрезка сосуда на расстоянии 1 мм от его края. На периферическом отрезке сосуда иглу проводят под манжеткой но линии' ее перегиба. После ротации сосуда такой же шов накладывают на его заднюю полуокружность. III этап — перевод манжетки на центральный отрезок сосуда. После наложения шва и срезания нитей с помощью пинцетов манжетку переводят на центральный отрезок, прикрывая ею линию шва. Свободный край манжетки подшивают отдельными узловыми швами к наружной оболочке центрального отрезка сосуда, проводя нить через все его слои. Швы задней стенки, накладываемые при невозможности ротации сосуда. Шов Блелока. I этап — наложение непрерывного П-образного шва. Вначале иглу вкалывают обязательно с наружной поверхности сосуда, а выкалывают со стороны его просвета. На другом отрезке сосуда эту же иглу с нитью проводят со стороны его просвета наружу, а затем—снаружи внутрь. Начинающему хирургу рекомендуется про себя произносить мнемологическое правило —«изнутри —наружу, снаружи — внутрь». II этап — затягивание шва. Равномерно натягивая концы нити в противоположную сторону, шов затягивают до полного соприкосновения внутренних оболочек шиваемых отрезков сосуда. Нить должна хорошо скользить и быть рнкой и крепкой. III этап — ушивание пеедней стенки. На переднюю стенку накладывают непрерывный атрацный шов, нити вязывают между собой. Шов Мешалкина отличается от шва релока только способом проведения нити. При наложении шва Мешалкина на каждом отрезке сосуда иглу вкалывают и выкалывают не дважды, а один раз, прокалывая кончиком иглы стенку изнутри и не вынимая ее из иглодержателя снаружи. Для наложения этого шва испольвуют крутоизогнутые иглы. Учитывая то, что этот шов имеет большое расстояние между стежками, его применяют для соединения сосудов большого диаметра. Протезные способы соединения сосудов. Способ Пайра. I этап — подбор протеза. Для того чтобы было легче разбортовать центральный конец сосуда и инвагинировать его в периферический, внутренний диаметр втулки должен быть несколько меньше наружного диаметра сосуда. II этап — разбортовка Центрального отрезка сосуда. Протез надевают на центральный отрезок сосуда, после чего. Захватив его стенку 3 зажимами Или нитями-держалками, выворачивают его наружу внутренней оболочкой и натягивают на протез. III этап — инвагинация центрального отрезка в периферический. С помощью 3 зажимов растягивают стенку периферического отрезка сосуда и инвагинируют в него центральный отрезок. IV этап — фиксация стенок сосуда на протезе. Фиксацию осуществляют крепкой лигатурой, завязывая ее в желобе протеза. Способ Донецкого. Для соединения любых видов сосудистого анастомоза применяют тонкостенные металлические кольца, снабженные 4 шипами для фиксации краев сосуда. Диаметр колец различный. Величина шипов меняется в соответствии с изменением диаметра колец. I этап — подбор кольца. Внутренний диаметр кольца должен быть несколько меньше наружного диаметра сосуда. II этап — разбортовка и фиксация манжетки. На центральный отрезок сосуда надевают кольцо. Поочередно, начиная с задней стенки, выворачивают стенку сосуда и фиксируют ее на шипах. III этап — инвагинация центрального отрезка сосуда в периферический. Стенку периферического отрезка сосуда нанизывают вначале на задний, потом на боковые и в последнюю очередь на передние шипы. |