ВИЧ. Активный тб сам по себе вызывает некоторое снижение иммунитета

• Название: Активный тб сам по себе вызывает некоторое снижение иммунитета
• Дата: 01.04.2018
• Размер: 1.77 Mb.
• Имя файла: ВИЧ.ppt
• Тип: Документы; #39979

Активный ТБ сам по себе вызывает некоторое снижение иммунитета. В странах, где эпидемии ТБ и ВИЧ/СПИДа протекают независимо друг от друга, ТБ не всегда является признаком тяжелого поражении иммунной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов. Это объясняется тем, что заражение ТБ может произойти до заражения ВИЧ-инфекцией или на ее ранних стадиях, то есть до развития тяжелого иммунодефи- цита. При активном ТБ у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно наблюдается обострение иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, что облегчает развитие других ОИ, в первую очередь, пневмоцистной пневмонии (возбудитель Pneumocystis jirovecii, бывшая P. carinii), кандидозного эзофагита и криптококкового менингита. Любая из этих инфекций может иметь летальный исход. В этих случаях ТБ является косвенной причиной смерти (24). Кроме того, согласно многочисленным данным, ТБ является непосредственной причи- ной смерти в среднем у 30% пациентов с ВИЧ/СПИДом (22, 23, 25). Это подчеркивает необходимость раннего выявления и лечения ТБ у всех ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно у пациентов с уровнем CD4, указывающим на тяжелый иммунодефицит.
Активный ТБ сам по себе вызывает некоторое снижение иммунитета. В странах, где эпидемии ТБ и ВИЧ/СПИДа протекают независимо друг от друга, ТБ не всегда является признаком тяжелого поражении иммунной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов. Это объясняется тем, что заражение ТБ может произойти до заражения ВИЧ-инфекцией или на ее ранних стадиях, то есть до развития тяжелого иммунодефи- цита. При активном ТБ у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно наблюдается обострение иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, что облегчает развитие других ОИ, в первую очередь, пневмоцистной пневмонии (возбудитель Pneumocystis jirovecii, бывшая P. carinii), кандидозного эзофагита и криптококкового менингита. Любая из этих инфекций может иметь летальный исход. В этих случаях ТБ является косвенной причиной смерти (24). Кроме того, согласно многочисленным данным, ТБ является непосредственной причи- ной смерти в среднем у 30% пациентов с ВИЧ/СПИДом (22, 23, 25). Это подчеркивает необходимость раннего выявления и лечения ТБ у всех ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно у пациентов с уровнем CD4, указывающим на тяжелый иммунодефицит.

Первым начинают противотуберкулезное лечение, а затем как можно быстрее (в первые 8 недель лечения) назначают АРТ.

Больным ВИЧ/ТБ, имеющим выраженный иммунодефицит (число лимфоцитов CD4 менее 50 клеток/мкл), необходимо начатьАРТ немедленно – в течение первых 2 недель после начала лечения ТБ.

ТБ – наиболее ранняя и значимая ВИЧ-ассоциированная инфекция.

В РФ в 2013г. кол-во больных ВИЧ/ТБ – 34370чел.

В КО всего зарегистрировано 2059чел.

На начальных стадиях ВИЧ-инфекции ТБ является сопутствующим заболеванием. Высокая заболеваемость связана с вовлечением общих групп населения: наркоманы, асоциальные (беспорядочные половые связи), гомосексуалисты, бывшие заключенные.

На последних стадиях ВИЧ-инфекции (IVБ и V) риск заболевания ТБ резко повышается за счет подавления клеточного иммунитета.ТБ присоединяется к ВИЧ в качестве осложнения

Предрасполагает к развитию тяжелых осложнений: легочных кровотечений, СП и др.

Вызывает прогрессирование затихшего ТБ (излеченного)

Часто при обширном легочном процессе БК(-)

Иногда при отсутствии деструкции в легких и даже нормальной рентгенограмме –БК(+).

В других жидкостях и выделениях (крови, моче, кале, тканях и др.) БК (+) в 84%.

Часто МЛУ МБТ.

Иногда БК(+) в крови при отсутствии видимых изменений на рентгенограмме легких и в других органах.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСКАТЬ МБТ

ВСЕМИ МЕТОДАМИ :

простой микроскопией, посевом ,ПЦР во всех материалах

При умеренном снижении иммунитета сначала поражается лимфатическая система (увеличиваются все группы лимфоузлов), затем развивается гематогенная диссеминация по типу милиарного ТБ.

При СД4 менее 100 клеток в 1 млк острый гематогенный процесс развивается первично, минуя лимфогенную стадию.

Резкое увеличение

Резкое увеличение

внутригрудных

лимфоузлов

(большие конгломераты)

без ателлектазов

Редко образуются деструкции (20-35%)

Часто двухстороннее поражение

Инфильтраты большой протяженности без деструкции

Часто диссеминация, в 20% невидимая на рентгенограмме

Частые плевральные и перикардиальные выпоты

Нередко яркая клиника опережает рентгенологические изменения от 3 до 14 недель

Показаны ТГ средостения, КТ для выявления увеличенных ВГЛУ

Наблюдается несоответствие между рентгенкартиной и клиникой, рентгенкартиной и бактнериовыделением

Как правило,

Как правило,

отрицательная

Лишь в 7%

слабоположительная

Развернутый диагноз ВИЧ

Развернутый диагноз ВИЧ

Развернутый диагноз ТБ

Соп. заболевания (вторичные и др.)

В ранней стадии ВИЧ при отсутствии иммунодефицита диагноз ТБ выносится на 1 место.

микозы,

пневмоцистная пневмония,

саркома Капоши,

микобактериозы.

В 27% только гнойное расплавление тканей с большим количеством МБТ

МБТ без гранулом в тканях –

характерная особенность ТБ на фоне СПИДа

38% больных умерших от СПИДа не вскрывались.

Внелегочные поражения, как правило, выявлялись только на вскрытии.

Милиарная диссеминация часто выявлялась только на вскрытии.

Диагностика ТБ на поздних стадиях вызывает затруднения

От появления клинических симптомов до обращения проходило от 1,5 до 6 месяцев.

От поступления в отделения ОЛС до возникновения подозрения на ТБ и перевода в специализированные клиники проходило от 4 до 40 суток.

В поздних стадиях:

Частота побочных реакций растет по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Виды побочных реакций:

Сыпь на коже и слизистых, лихорадка, эксофолиативный дерматит, синдром Стивенсона-Джонсона до летального исхода, поражение ЖКТ , печени, тромбоцитопения, анафилактический шок.

Десенсибилизирующая терапия противопоказана!

В поздних стадия эффект достигается в 20-25%.

Смертность в течении года 20%.

1.1. флюорографическое обследование легких;

1.2. бактериоскопическое исследование мазка мокроты на КУМ №3 по Цилю- Нильсену;

1.3. туберкулинодиагностику.

лиц с ВИЧ-инфекцией, организуя:

2.1. прохождение флюорографического обследования на базе лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) по территориальному принципу (по направлению);

2.2. получение результата флюорографического обследования по запросу из ЛПУ;

2.3. проведение туберкулинодиагностики в процедурном кабинете службы анти-СПИД;

2.4. формирование групп лиц с

2.4. формирование групп лиц с

ВИЧ-инфекцией, имеющих

высокий риск развития тубер

кулеза, с целью проведения

химиопрофилактического лечения;

2.5. проведение внепланового осмотра при подозрении на туберкулез с консультацией фтизиатра службы анти-СПИД.

3. Внеплановый осмотр проводится на базе общей лечебной сети и включает в себя диагностический минимум обследования:

- рентгенологическое обследование органов грудной клетки в 2-х проекциях;

- бактериоскопическое исследование мазка мокроты на КУМ №3.

5. По результатам диагностики врач-фтизиатр противотуберкулезной службы оформляет медицинское заключение, заверенное подписями членов врачебной комиссии ПТД (личной подписью врача-фтизиатра) и штампом учреждения, и передает его в территориальную службу анти-СПИД по тел./факсу в срок до 3 дней.

6. Врач-фтизиатр службы анти-СПИД фиксирует окончательный диагноз

в амбулаторной карте больного.

1. Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, включающее в себя контроль за проведением плановых и внеочередных осмотров на туберкулез;

2. Проведение химиопрофилактики туберкулеза в группах с высоким риском заболевания туберкулезом;

4. Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, завершившими основной курс лечения по поводу туберкулеза и продолживших наблюдение по III группе диспансерного учета, с проведением противорецидивных курсов лечения.

5. Ведение учетно-отчетной документации по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в соответствии с законодательством РФ.

6. Взаимодействие с врачом-фтизиатром противотуберкулезной службы и областным координатором по сочетанной патологии туберкулез/ВИЧ-инфекция.

2. Показания для проведения химиопрофилактического лечения:

2.1. результаты туберкулинодиагностики:

- впервые выявленная положительная проба Манту с размером папулы 5 и более мм;

- нарастание инфильтрата на 6 мм и более;

- гиперэргическая проба Манту (инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангитом или без него);

2.2. иммунный статус:

- уровень СD4 клеток менее 200 в мкл;

- число лимфоцитов в клиническом анализе крови менее 1200 кл/мкл;

2.3. наличие одного из СПИД-индикаторных заболеваний/состояний

4. Химопрофилактическое лечение включают в себя пероральный прием в течение 3 месяцев изониазида (10 мг/кг массы тела) и может сочетаться с антиретровирусной терапией.

6. Дальнейшая тактика определяется совместно инфекционистом и фтизиатром:

6.1. при наличии одного или нескольких выше перечисленных показаний могут назначаться повторные курсы лечения, но не ранее чем через 3 месяца после окончания предыдущего;

6.2. при повышении показателей иммунного статуса, исчезновении клинических и лабораторных проявлений иммунодефицита повторные курсы химиопрофилактики туберкулеза не проводятся.

1. При решении вопроса об условиях проведения лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, учитывается стадия ВИЧ-инфекции и характер туберкулезного процесса:

1.1. в амбулаторных условиях на базе противотуберкулезных учреждений, тубкабинетов по территориальному принципу - определение активности туберкулезного процесса и ограниченные формы легочного туберкулеза без бактериовыделения и распада легочной ткани, независимо от стадии ВИЧ (при отсутствии показаний для госпитализации). Лечение проводить в специально выделенные часы и дни.

на базе противотуберкулезных

учреждений по месту

жительства больного

Распространенные формы активного туберкулеза, независимо от бактериовыделения и наличия распада легочной ткани в сочетании с ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях (2, 3, 4А) и 4Б (при условии отсутствия прогрессирования клинических проявлений ВИЧ-инфекции нетуберкулезной этиологии). Госпитализация осуществляется через врачебные комиссии ПТУ.

Лечение проводит фтизиатр противотуберкулезной службы с обязательной консультацией инфекциониста службы анти-СПИД.

на базе отделения иммунодефи

цитных состояний инфекцион

ной больницы г. Прокопьевска

больные активными формами туберкулеза любой локализации в сочетании с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях (4Б - при прогрессировании клинических проявлений ВИЧ-инфекции нетуберкулезной этиологии, 4В, 5). Лечение осуществляется специалистом по ВИЧ-инфекции совместно с фтизиатром. Госпитализация проводится по направлению врачебной комиссии, созданной при областном центре борьбы со СПИДом.

«О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

3. Лечение ВИЧ-инфекции (стадии 2Б, 2В, 4) высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) осуществляет специалист службы анти-СПИД согласно приказу ДОЗН № 696 от 03.08.2006г.

Противотуберкулезное лечение ВИЧ инфицированных эффективно до развития СПИДа и мало результативно при его развитии.