Алим К., 11 лет, житель отдаленного степного села
 Скачать 272.46 Kb.
|
|
129 www.pediatric.mif-ua.com Алим К., 11 лет, житель отдаленного степного села. Анамнез жизни: мальчик рос без отца, с матерью и младшей сестрой, поэтому выполнял в доме всю мужскую работу. Среди прочего, он пас овец, ино- гда уходя из дома на целый день. Мальчик рос здо- ровым, никогда не болел. Анамнез болезни: настоящее заболевание нача- лось остро, вечером 10.09, когда поднялась темпе- ратура тела до 38 °С с ознобом, появилось общее недомогание. В последующие 2 дня к сохраняю- щейся лихорадке до 39 °С (в вечернее время) при- соединились слабость, головная боль, появилась бессонница. Местный фельдшер диагностировал ОРВИ, были назначены обильное питье, жаропо- нижающие средства. 13–14.09 самочувствие ребен- ка значительно ухудшилось, усилились адинамия, апатия, по-прежнему беспокоила бессонница, появились мышечные боли в конечностях, боли в животе (в околопупочной области), анорексия. Температура сохранялась на фебрильных циф- рах с максимальным подъемом до 40,5 °С, появи- лась заторможенность. 15.09 повторно был вызван фельд шер, который заподозрил почечную патоло- гию. Больному был назначен ампициллин по 0,25 г 4 раза в день перорально и внутримышечно пени- циллин по 1 млн ЕД 4 раза в сутки. Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка не улучшалось. 17.09 он госпитализирован в детское отделение ЦРБ с подозрением на ревма- тизм и гломерулонефрит. Общий анализ крови: Нb — 108 г/л, эритроци- ты — 5,0 · 10 12 /л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 3,9 · 10 9 /л, СОЭ — 7 мм/час, палочкоядерные — 10 %, сегмен- тоядерные — 42 %, лимфоциты — 45 %, моноци- ты — 3 %. Общий анализ мочи: удельный вес — 1020, лей- коцитов — 8–10 в поле зрения, эритроцитов — 0–1 в поле зрения. В отделении состояние ребенка оставалось тя- желым, сохранялись все вышеперечисленные сим- птомы. 23.09 появился жидкий водянистый стул светло-коричневого цвета 2 раза в сутки. В связи с этим мальчика перевели в инфекционное отде- ление с диагнозом: острый гастроэнтерит. На сле- дующий день появились острые разлитые боли в животе, вздутие живота, однократная рвота. После осмотра хирургом больной переведен в хирурги- ческое отделение с подозрением на острый пери- тонит. В этот же день вызванными по санавиации областными хирургами была проведена операция лапаротомии с ушиванием перфоративного отвер- стия тонкой кишки, а также еще трех участков тон- кой кишки с угрозой перфорации, дренирование брюшной полости. Из протокола операции: из брюшной полости удалено более 1000 мл серозно-гнойного отделяе- мого. Петли тонкой кишки на всем протяжении ги- перемированы, утолщены, местами покрыты фи- брином. В области брыжейки тонкого кишечника видны множественные увеличенные до 1,0–1,5 см в диаметре мезентериальные лимфоузлы. На рас- стоянии 20 см от илеоцекального угла, на противо- брыжеечном крае тонкой кишки, имеются перфо- ративные отверстия, каждое 3 см в диаметре. В 3 см от места перфорации с интервалом 3 см обнаруже- но еще 3 участка тонкой кишки в состоянии пред- перфорации (сохранен только серосерозный слой). Общий анализ крови: Нb — 96 г/л, эритроци- ты — 5,2 · 10 12 /л, лейкоциты — 3,8 · 10 9 /л, СОЭ — 34 мм/час, палочкоядерные — 12 %, сегментоядер- ные — 56 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 10 %. УДК 616. 927:616-07 ÁÎÃÀÄÅËÜÍÈÊΠÈ.Â., ÔÀÇÅËÜ Õ., ÂßËÜÖÅÂÀ Þ.Â., ÑÌÈÐÍΠÃ.È. Êðûìñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Ñ.È. Ãåîðãèåâñêîãî, ã. Ñèìôåðîïîëü ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ: ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé Резюме. Особенности течения брюшного тифа у детей — спорадический характер заболевания, относительная легкость течения — требуют постоянной настороженности врачей и знания известных классических вариантов течения болезни. Ключевые слова: брюшной тиф, дети. 130 1(36) • 2012 Випадок із практики Серологическое исследование от 25.09: в реакции Видаля с диагностикумами Salmonella typhi, пара- тифа выявлено нарастание титра антител к воз- будителю брюшного тифа в разведениях 1 : 100– 1 : 800 +++. Установлен клинический диагноз: брюшной тиф. Перфорация язвы тонкой кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Назначено лечение: голод в первые 7 суток после операции; антибактериальная терапия: цефазолин 1,0 г 4 раза в день в/в, левомицетин 1,0 г 4 раза в день внутривенно; дезинтоксикационная терапия. Больной находился в реанимационном отде- лении с 24 по 29.09. В течение этого времени со- хранялась лихорадка до 39,3 °С отмечались от- носительная брадикардия (пульс 60–70 в 1 мин), жидкий стул со слизью 2–3 раза в день. 29.09 боль- ной из хирургического отделения переведен в реа- нимационное отделение Республиканской детской инфекционной больницы. Объективный статус: на момент поступления состояние мальчика тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, лихорадит с подъемами температуры в вечернее время до 39,5 °С. На вопросы отвечает односложно, с задержкой. Кожные покровы сухие, выражена резкая бледность с восковым оттенком. Черты лица заострены, тени под глазами. Язык сухой, в центре обложен густым грязно-серым на- летом, кончик языка и его края остаются чистыми от налета, красного цвета. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные рас- сеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум в точке Ботки- на. Живот вздут, при пальпации умеренно напря- жен, перистальтика ослаблена, симптом Падалки выявить не удалось из-за болезненности в области послеоперационного шва. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги. В нижней трети живота находятся две дренажные трубки, по которым отходит сукровичное отделяемое. Стул 2–3 раза в день, жидкий, со слизью и зеленью. Из дополнительного анамнеза выяснено, что мальчик несколько раз пил воду из железной боч- ки, предназначенную для полива огорода. Общий анализ крови: эритроциты — 5,7 · 10 12 /л, Нb — 1,10 г/л, тромбоциты — 250 · 10 9 , лейкоци- ты — 11,2 · 10 9 /л, палочкоядерные — 10 %, сегмен- тоядерные — 60 %, лимфоциты — 24 %, моноци- ты — 6 %, СОЭ — 22 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, следы белка, лейкоциты — 2–4 в поле зрения, эритроциты — 0–1 в поле зрения, плоский эпите- лий — 5–6 в поле зрения. Коагулограмма: фибриноген А — 1,33 г/л, фи- бриноген Б — отр., протромбиновый индекс — 90 %. Реакция Видаля с диагностикумом Salmonella typhi выявила нарастание титра антител во всех разведениях вплоть до 1 : 800 — +++, с диагности- кумом паратифа В — отр. В посеве крови на гемокультуру от 25.09 выде- лена Salmonella typhi, биовар-2, фаготип А. Посевы кала и мочи не дали роста патогенной микрофлоры. Заключительный клинический диагноз: брюш- ной тиф, типичная тяжелая форма, осложненное острое течение. Осложнения: перфорация язвы тонкой кишки. Разлитой фибринозный гнойный перитонит. Ме- заденит. Проведено лечение: постельный режим, дие- та. Левомицетина сукцинат, вначале внутривенно струйно, затем, с 7-го дня пребывания, перорально. Лечение левомицетином продолжалось до 10-го дня нормальной температуры. Первые 7 дней ребенок получал также цефазолим внутривенно струйно для предупреждения септических после операционных осложнений. Дезинтоксикационная терапия глю- козо-солевыми растворами проводилась в первые дни после операции. Метилурацил, поливитамины перорально — вплоть до выписки. Длительность лихорадочного периода у ребенка составила 17 суток. На 21-й день нормальной тем- пературы, после трех отрицательных посевов кала и мочи и одного посева дуоденального содержимо- го, ребенок выписан домой. 25.09 появились признаки заболевания у млад- шей сестры, которая была госпитализирована 26.09 в областную детскую инфекционную больницу с жалобами на лихорадку, головную боль, слабость, анорексию, боли в животе, запор. На основании эпидемиологических, клинических и серологи- ческих данных девочке был установлен диагноз «брюшной тиф», хотя гемокультура выделена не была. Заболевание протекало гладко, без осложне- ний и рецидивов и закончилось выздоровлением. Обследование других родственников на предмет выявления хронического носительства Salmonella typhi положительных результатов не дало. Таким образом, несмотря на отсутствие у боль- ного некоторых основных классических симпто- мов брюшного тифа (характерная розеолезная сыпь, гепатолиенальный синдром), было доста- точно других проявлений болезни, позволяющих заподозрить брюшной тиф уже на догоспитальном этапе, а именно: — упорная и длительная лихорадка; — характерные симптомы интоксикации и по- ражения нервной системы (головная боль, бессон- ница, заторможенность); — боли в животе в околопупочной области. Выявление на госпитальном этапе относитель- ной брадикардии, характерной картины пери- ферической крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия) позво- ляло заподозрить брюшной тиф с большой веро- ятностью. Однако отсутствие настороженности врачей в отношении брюшного тифа и пренебре- жение одним из основных правил ведения лихо- радящих больных — обязательное взятие крови 131 www.pediatric.mif-ua.com 1(36) • 2012 Випадок із практики на гемокультуру у всех больных с лихорадкой не- установленного генеза, продолжающейся свыше 3 дней, — привели не только к поздней диагностике, но и к развитию грозных осложнений, а соответ- ственно — к поздно начатому этиотропному лече- нию. Практически только развитие перитонита и картина патологических изменений в кишечнике, увиденная хирургами на операции, подсказали правильный диагноз. Печально, что отсутствие должного профессионализма показали все звенья медицинской службы — от сельского фельдшера до врачей инфекционного отделения ЦРБ. Только благодаря быстрым и профессиональ- ным действиям хирургов, вовремя заподозривших развившееся осложнение и своевременно провед- ших оперативное вмешательство, был не только поставлен правильный диагноз, но и предотвращен фатальный исход заболевания. В результате лече- ния ребенок выписался с полным выздоровлением. Наиболее характерным проявлением лимфа- денопатии при брюшном тифе является увеличе- ние брыжеечных лимфоузлов, так как в них наря- ду с групповыми лимфатическими фолликулами (пейеровы бляшки) и солитарными фолликулами толстой кишки формируются брюшнотифозные гранулемы. Увеличенные мезентериальные лим- фоузлы вызывают клинику мезаденита, проявле- ния которого обычно отмечаются на 3–6-й день болезни (что имело место у данного больного). Поскольку к этому времени еще отсутствуют ге- патолиенальный синдром, экзантема, поражение других органов, а на первое место выступает обще- интоксикационный синдром, это приводит к диа- гностической ошибке. Анализируя данный случай, нужно отметить, что для установления правильного диагноза требо- валось проведение тщательной дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний. Об этом свидетельствовал и перечень предварительных диагнозов у ребенка как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах: ОРВИ, острый пиелонеф- рит, ревматизм, острый гастроэнтерит, гломеруло- нефрит. В начальном периоде заболевания необходимо было провести дифференциальную диагностику с гриппом по двум основным синдромам — лихорад- ка и интоксикация. В пользу гриппа свидетельствовали следующие симптомы болезни: — острое начало заболевания с резким подъ- емом температуры в первый день болезни; — интоксикационный синдром (головная боль, озноб, лихорадка, общая вялость, слабость, мы- шечные боли). Но брюшной тиф отличают от гриппа: — отсутствие соответствующего эпидокружения и нехарактерная для гриппа сезонность (сентябрь); — отсутствие катарального синдрома (светобо- язнь, насморк, кашель, боли за грудиной, гипере- мия слизистой зева, зернистость мягкого неба); — характер обложенности языка, покрытого на- летом у корня, с чистым кончиком и краями крас- ного цвета; — наличие болей в животе с локализацией в околопупочной области; — бессонница; — сохранение лихорадки на фебрильных циф- рах после пятого дня болезни, преимущественно в вечернее время. Из группы ОРВИ проведение дифференциальной диагностики требовалось и с аденовирусной инфекцией. В пользу этого заболевания свидетельствовали: — внезапный подъем температуры и длительно сохраняющаяся лихорадка; — интоксикационный синдром (головная боль, общая вялость, слабость, мышечные боли). Однако против этого диагноза были следующие симптомы: — отсутствие характерного эпидокружения; — отсутствие катарального синдрома (насморк, боли в горле при глотании, часто развивающийся пленчатый конъюнктивит); — отсутствие лимфаденопатии; — наличие нехарактерного поражения ЦНС (бессонница, апатия, заторможенность); — метеоризм, боли в животе. Длительная лихорадка на фебрильных цифрах могла навести врачей на мысль о течении инфек- ционного мононуклеоза, однако против данного диа- гноза свидетельствовали: — отсутствие ангины, лимфаденопатии, храпя- щего дыхания; — наличие выраженной интоксикации со свое- образным поражением нервной системы (затормо- женность, адинамия, бессонница); — отсутствие характерной картины перифери- ческой крови с лейкоцитозом, лимфомоноцито- зом, наличием атипичных мононуклеаров; — изменения слизистой языка, характерные для брюшного тифа; — метеоризм, боли в животе. Необходима была также дифференциальная диагно- стика и с туберкулезом, особенно милиарным, основ- ными проявлениями которого часто бывают длитель- ная лихорадка и выраженная интоксикация. Однако наряду с этим для туберкулеза обычно характерно: — отсутствие вакцинации или неправильное ее выполнение; — контакт с больным туберкулезом в семье или с соседями; — постепенное начало заболевания; — предшествующая своеобразная тубинтокси- кация (слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, потливость); — одышка, цианоз; — системное увеличение периферических и висцеральных лимфоузлов; — характер изменений периферической кро- ви — лейкопения, наличие эозинофилов, резкое повышение СОЭ; 132 1(36) • 2012 Випадок із практики — изменения на рентгенограмме и томограмме органов грудной клетки. Отсутствие этих симпто- мов у больного позволило отвергнуть диагноз «ту- беркулез». Дифференциальная диагностика необходима была с острым аппендицитом. При ретроцекальном расположении отростка возможно появление жид- кого стула с примесью слизи и зелени. Больного могут беспокоить также боли в животе, слабость, рвота, лихорадка. Однако в отличие от брюшного тифа для острого аппендицита характерны: — постоянный характер боли, которая нараста- ет в динамике и локализуется преимущественно в правой половине живота; — локальное мышечное напряжение справа в подвздошной области; — появление симптомов раздражения брюшины; — вынужденное положение больного на правом боку; — учащение пульса; — почасовое нарастание лейкоцитоза и СОЭ. Проживание больного в сельской местности и близкий контакт с домашними животными требо- вали проведения дифференциальной диагностики с такими зоонозами, как бруцеллез и туляремия. Бруцеллез можно было заподозрить на основании: — контакта с овцами; — наличия высокой лихорадки; — поражения нервной системы в виде головной боли, слабости, анорексии, нарушения сна; — изменений в периферической крови в виде лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных изменений. Вместе с тем отсутствие таких характерных признаков бруцеллеза, как резкая потливость, полиадения, мышечные и суставные боли, бурситы, фиброзиты, артриты, наличие выраженной интоксикации, относительной брадикардии, позволило отвергнуть этот диагноз. Для туляремии, особенно генерализованной формы, характерны: — летне-осенняя сезонность; — употребление непитьевой воды; — острое начало заболевания c высокой лихо- радки; — поражение ЦНС в виде нарушения сна, го- ловной боли, апатии; — относительная брадикардия; — полиадения; — наличие в периферической крови лимфомо- ноцитоза при отсутствии воспалительных измене- ний. Против диагноза туляремии свидетельствовали: — отсутствие характерных энантемы и экзантемы; — отсутствие в месте проникновения инфекции воспалительных изменений на коже; — отсутствие гепатоспленомегалии; — изменения языка, характерные для брюшно- го тифа; — отсутствие значительного увеличения СОЭ; — положительный результат реакции Видаля с брюшнотифозным диагностикумом. Все это позволило исключить диагноз туляре- мии у данного больного. Была необходима дифференциальная диагности- ка с острым пиелонефритом и гломерулонефритом. Общими симптомами этих заболеваний и рас- сматриваемого случая были лихорадка и выра- женный интоксикационный синдром.Однако от- сутствие отеков, болей в поясничной области, дизурических явлений, воспалительных измене- ний в анализах мочи и крови позволило отвергнуть оба этих диагноза. Общими симптомами острой пневмонии и брюшного тифа являются острое начало, выражен- ная интоксикация, лихорадка. Против пневмонии свидетельствовали: — отсутствие кашля; — отсутствие соответствующих физикальных данных; — брюшнотифозный язык; — вздутие живота и дисфункция кишечника; — брадикардия; — лейкопения, моноцитоз в периферической крови (для пневмонии характерен лейкоцитоз, повы- шенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево); — отсутствие изменений на рентгенограмме ор- ганов грудной клетки. Брюшной тиф необходимо было дифференци- ровать также с висцеральной формой лимфограну- лематоза. Общими симптомами для этих заболеваний яв- ляются: — лихорадка; — выраженная интоксикация; — бледность кожных покровов; — нередко при лимфогранулематозе бывают по- ложительные реакции Видаля с сальмонеллезным диагностикумом, но в небольшом разведении. Однако у данного больного отсутствовали та- кие характерные признаки этого заболевания, как увеличение различных групп лимфоузлов, резкая потливость, похудание, в периферической крови не было тенденции к лимфопении с эозинофили- ей, повышенная СОЭ; при лимфогранулематозе не бывает тифозного статуса и дисфункции кишечни- ка, характерной розеолезной сыпи и обложенности языка, такой температурной кривой. Данные раз- личия позволили отвергнуть этот диагноз. В пользу диагноза сепсиса свидетельствовали: — острое начало, выраженная интоксикация, вялость, адинамия, заторможенность; — лихорадка с большим размахом суточных коле- баний, ознобы, резкая бледность кожных покровов. Кроме того, для сепсиса также характерны такие признаки, как: — наличие очагов инфекции, возникающих по- следовательно и имеющих гематогенный характер, или одного очага инфекции с многократно под- твержденной однотипной бактериемией; 133 www.pediatric.mif-ua.com 1(36) • 2012 Випадок із практики — наличие синдрома системного воспалитель- ного ответа и полиорганной недостаточности, про- являющихся в нарушении функции органов дыха- ния, сердечно-сосудистой системы, почек, печени; — потрясающие ознобы, потливость; — тахикардия; — ДВС-синдром различной степени выражен- ности; — наличие в периферической крови гиперлей- коцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, анемии различной степени выраженности, значи- тельного увеличения СОЭ. Отсутствие этих симптомов у больного дало возможность отвергнуть диагноз «сепсис». Общими симптомами ревматизма и брюшного тифа являются высокая лихорадка, интоксикация, боли в животе, вялость, слабость, утомляемость. Однако отсутствие «стрептококкового» анамне- за, полиартрита, характерных поражений сердца и ЦНС (хореи) позволило исключить этот диагноз. В заключение можно сказать, что, несмотря на особенности течения брюшного тифа в современ- ных условиях, а именно: спорадический характер заболевания, относительная легкость, а нередко и атипичность течения, основные клинические про- явления этого заболевания и в настоящее время в основном не выходят за пределы течения известных классических вариантов. Необходимы постоянная настороженность врачей в отношении диагности- ки брюшного тифа, повышение профессиональ- ных знаний, следует уделять внимание тщательно- му сбору эпидемиологического анамнеза. Получено 15.10.11 □ Áîãàäåëüí³êîâ ².Â., Ôàçåëü Õ., Âÿëüöåâà Þ.Â., Ñì³ðíîâ Ã.². Êðèìñüêèé äåðæàâíèé ìåäè÷íèé óí³âåðñèòåò ³ì. Ñ.². Ãåîð㳺âñüêîãî, ì. ѳìôåðîïîëü ×ÅÐÅÂÍÈÉ ÒÈÔ: ÎÑÎÁËÈÂÎÑÒ² IJÀÃÍÎÑÒÈÊÈ Êë³í³÷íèé âèïàäîê Резюме. Особливості перебігу черевного тифу в дітей — спорадичний характер захворювання, відносна легкість перебігу — вимагають постійної настороженості лікарів і знання відомих класичних варіантів перебігу хвороби. Ключові слова: черевний тиф, діти. Bogadelnikov I.V., Fazel Kh., Vyaltseva Yu.V., Smirnov G.I. Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky, Simferopol, Ukraine TYPHOID FEVER: DIAGNOSTIC FEATURES A Clinical Case Summary. Specific clinical course of typhoid fever in children — sporadic character of disease, relatively mild clinical course of the disease — requires constant doctors’ attention and knowledge of known classical variants of a clinical course. Key words: typhoid fever, children. |