РЕФЕРАТ Пиелонефрит. Реферат Пиелонефрит
 Скачать 196 Kb.
|
|
Ульяновский Государственный Университет Медицинский факультет Реферат «Пиелонефрит» Выполнила: Студентка 4 курса Группы Проверила: Уляновск 2008 Содержание
9. Лечение и профилактика ПИЕЛОНЕФРИТ Пиелонефрит представляет собой неспецифический воспалительный процесс почечной паренхимы с преимущественным поражением межуточной ее ткани и вовлечением в этот процесс лоханки, чашечек. Пиелонефриту может предшествовать небактериальный интерстициальный нефрит, который предрасполагает к проникновению бактерий в интерстициальную ткань с развитием в ней воспаления. По своему существу пиелонефрит — интерстициальный бактериальный нефрит. Пиелонефрит возникает чаще всего в детском возрасте. У взрослых это обычно продолжение заболевания, оставшегося в детские годы неизлеченным. Различают острый и хронический пиелонефрит. Под острым пиелонефритом понимают гнойно-воспалительный процесс различной степени интенсивности. Хронический пиелонефрит может быть либо следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию, либо возникает с самого начала как первичный процесс. Хронический пиелонефрит — вялотекущий, периодически обостряющийся бактериальный воспалительный процесс почечной паренхимы и лоханочного уротелия с последующим склерозом почечной ткани, приводящий к различным осложнениям. Пиелонефрит — одно из наиболее частых заболеваний человека. Оно стоит на втором месте по частоте после катара дыхательных путей и, кроме того, является наиболее частой формой заболеваний почек. Отмечаемое за последнее десятилетие учащение этого заболевания обусловлено не столько улучшением диагностики, сколько возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к применяемым лекарственным препаратам (особенно к антибиотикам). Что касается частоты первичного (необструктивного) и вторичного пиелонефрита, то по этому вопросу среди клиницистов существуют разногласия. Многое зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в урологических отделениях вторичный пиелонефрит численно превосходит первичный, тогда как в терапевтических и детских отделениях, наоборот, наблюдается значительный процент первичного пиелонефрита. Однако все чаще приходится убеждаться, что первичный пиелонефрит встречается сравнительно редко и что в его генезе имеются функциональные нарушения уродинамики, вызывающие те же последствия, что и механические обструктивные процессы в мочевом тракте. Принято различать первичный, неосложненный или гематогенный, пиелонефрит и вторичный, осложненный или обструктивный, восходящий пиелонефрит. При первичном пиелонефрите отсутствуют вначале нарушения в почке и мочевых путях, тогда как при вторичном пиелонефрите они обязательны и могут быть органического или функционального характера. Такое разграничение пиелонефрита на два вида необходимо, поскольку они различны как по патогенезу, так и по течению и методам лечения, а также прогнозу. Диагноз первичного пиелонефрита часто оказывается необоснованным. При детальном обследовании больных с так называемым первичным пиелонефритом у них нередко обнаруживают ряд факторов, благоприятствующих фиксации инфекции в почке. Это могут быть функциональные нарушения уродинамики верхних мочевых путей, расстройства почечного кровотока и лимфооттока, наличие своевременно нераспознанного пузырно-мочеточниково-почечного рефлюкса. Следовательно, число случаев первичного пиелонефрита оказывается значительно суженным. Далее, в урологической практике большой контингент больных представляют страдающие калькулезным пиелонефритом, которых обычно относят к категории вторичного пиелонефрита, тогда как установлено, что у 7-и таких пациентов первичным является не литиаз, а пиелонефрит. Во всяком случае, будет справедливо считать, что первичный пиелонефрит наблюдается не более чем у 20%, а вторичный — у 80% всех больных пиелонефритом. При этом процент первичного пиелонефрита, очевидно, со временем будет снижаться. У женщин первичный пиелонефрит встречается во много раз чаще, чем у мужчин, а вторичный — у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА В нефрологической практике наиболее приемлемыми являются классификация пиелонефрита по А. Я. Пытелю и другим авторам (1977), а также по Н. А. Лопаткину и В. Е. Родоману (1974). Пиелонефрит : Односторонний, двусторонний
I. По течению болезни:
II. По путям проникновения инфекции:
III. По особенностям течения, обусловленным возрастом больного, изменением его физиологического состояния, наличием патологического процесса:
IV. Уриногенный пиелонефрит:
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Как при гематогенном, так и уриногенном пути проникновения инфекция вторгается в интерстициальную ткань почки и в клетчатку почечного синуса. Характерными чертами морфологических изменений в почке является полиморфность и очаговость процесса. Среди здоровой или малоизмененной почечной паренхимы обнаруживают зоны воспалительных инфильтратов и нагноения. Вначале пиелонефрит — процесс очаговый; в дальнейшем, с каждой новой атакой, он принимает распространенный диффузный характер, часто завершаясь сморщиванием почки. При гематогенном (нисходящем) пиелонефрите очаги воспаления располагаются преимущественно в корковом веществе почки, вдоль внутридольковых сосудов. Инфекция, распространяясь по интерстициальной ткани, рано повреждает тубулярную систему. При уриногенном (восходящем) пиелонефрите инфекция поражает почку в виде клиньев, веерообразно, отдельными очагами, простирающимися от лоханки до поверхности почки. Между ними длительное время сохраняется нормальная ткань паренхимы. При двустороннем пиелонефрите воспалительные очаги в почках распространены неравномерно, асимметрично в противоположность ГН и нефросклерозу. Острый пиелонефрит, как первичный, так и вторичный, протекает вначале в виде серозного, а затем в виде гнойного интерстициального воспалительного процесса. Учитывая это, различают острый серозный пиелонефрит и острый гнойный пиелонефрит. (Острый серозный пиелонефрит наблюдается у 64%, острый гнойный пиелонефрит — у 36% среди всех больных острым пиелонефритом). В стадии острого серозного воспаления почка увеличена в размерах, напряжена. Паранефралная клетчатка резко отечна. Микроскопически обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты в межуточной ткани. Под влиянием соответствующего лечения острый серозный пиелонефрит претерпевает обратное развитие, однако он может перейти в стадию гнойного воспаления. Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Апостематозный нефрит — метастатический нагноительный процесс, , при котором корковое вещество почки усеяно мелкими гнойниками. Почка несколько увеличена в размерах, серо-вишневого цвета. При снятии фиброзной капсулы видны множественные мелкие, размером от булавочной головки до горошины, абсцессы, расположенные одиночно или группами. Мелкие абсцессы могут сливаться, образуя крупный гнойник. Микроскопически обнаруживаются множественные очаги гнойного воспаления в интерстициальной ткани. В окружности мальпигиевых клубочков — скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами некроза. Мочевые канальцы сдавлены инфильтратами, располагающимися как в межуточной ткани, так и в периваскулярных пространствах. В ряде случаев апостематозного нефрита отмечается его сочетание с карбункулом почки. В то время как для апостематозного нефрита характерны множественные мелкие абсцессы, для карбункула почки — наличие локализованного нагноительного очага, окруженного плотным воспалительным инфильтратом с прогрессирующим ростом без наклонности к. болыному абсцедированию. По внешнему виду такой процесс в почке напоминает карбункул кожи, что дало основание назвать его карбункулом почки. Размеры карбункула колеблются от чечевичного зерна до большого ореха, редко — больше. Карбункул бывает одиночным и множественным. Обычно поражается таким гнойным процессом одна почка, обе — лишь в 5% случаев. Всегда при этом наблюдается серозный педункулит (педункулит почечного синуса (лат pedunculus ножка, стебель + -itis; синоним: педункулит почки, фибролипоматоз почечного синуса — воспаление в области ворот почки и по ходу ее сосудистой ножки, сопровождающееся склеротическими изменениями). В лоханке — моча с примесью гноя. Уротелий лоханки и чашечек в состоянии резкой гиперемии, местами некротизирован и покрыт гнойными пленками. Карбункул, как и абсцесс почки, может вскрыться в одну из чашечек или в лоханку, что проявляется пиурией. При благополучном течении острого гнойного пиелонефрита происходит рассасывание инфильтратов, а на их месте — разрастание соединительной ткани. Замещение гнойных очагов соеднительной тканью ведет к образованию на поверхности почки рубцовых втяжений. При остром пиелонефрите воспалительный процесс вначале локализуется в межуточной ткани, а затем в него вовлекаются канальцы и в последнюю очередь клубочки. При переходе процесса в хроническую стадию возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Склероз артериол является одной из причин дальнейшей атрофии почки. Пиелонефритическое сморщивание почки вследствие атрофии ее паренхимы может быть настолько значительным, что почка весит всего 30—50 г. Для сморщенной пиелонефритической почки характерна следующая морфологическая картина: 1) хронический продуктивный воспалительный процесс в мозговом веществе почки с разрушением мальпигиевых пирамид; 2) воспалительный процесс с медленно прогрессирующим уничтожением кортикального вещества, возникновение картины «щитовидной почки», исчезновение клубочков; 3) множественные очаги хронического воспаления •стенок лоханки с преимущественным поражением чашечек, их форникально-сосочковых зон. Картина «щитовидной почки» возникает вследствие рубцового сдавления канальцев области верхушек мальпигиевых пирамид, канальцы расширены, эпителий их сплющен, а просвет заполнен белковыми массами. Согласно морфологической классификации В. В. Серова и Т. Н. Ганзен (1973), в группе больных острым пиелонефритом выделены три формы: 1) серозная; 2) гнойная; 3) гнойная со значительно выраженной мезенхимальной реакцией. В группе больных хроническим пиелонефритом выделено шесть форм: 1) пиелонефрит с минимальными изменениями; 2) со стромально-клеточным компонентом; 3) с тубулостромальным компонентом; 4) со стромально-сосудистым компонентом; 5) смешанная форма пиелонефрита; 6) пиелонефрит с исходом в сморщивание почки. Сопоставив морфологические изменения с клиническим течением болезни, Пытель Ю. А. и др. установили, что пиелонефрит с минимальными изменениями, со стромально-клеточным или тубулостромальным компонентом наблюдается в основном у лиц с длительностью болезни до 5 лет, пиелонефрит со стромально-сосудистым компонентом, смешанной формы или с исходом в сморщивание почки преобладает у лиц с длительностью заболевания свыше 5 лет. Приведенные формы пиелонефрита последовательно связаны между собой и представляют разные варианты течения единого заболевания. Хронический пиелонефрит может сочетаться с туберкулезным поражением почки, что отмечено клиницистами в 35% случаев. Туберкулезные очаги в данном случае являются как бы воротами для проникновения в почку возбудителей неспецифического воспаления. Наряду с этим наблюдаются случаи возникновения туберкулезного процесса в почке, пораженной до того неспецифическим пиелонефритом. ОСЛОЖНЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА Пиелонефрит является частым осложнением нефролитиаза (в среднем в 50% случаев); в то же время пиелонефрит может предшествовать камнеоб-разовательному процессу в почке, что наблюдается у 36% всех больных пиелонефритом. Серьезным осложнением пиелонефрита является некроз почечных сосочков, обусловленный ишемией, острым нарушением кровообращения мальпигиевой пирамиды. В генезе некроза сосочков пиелонефрит среди других причин играет большую, иногда доминирующую, роль. Отдельные зоны сосочка или весь целиком оказывается некротизированным, желто-серого цвета. У основания сосочка — зона демаркации. По отторжении омертвевшего сосочка основание его в пирамиде приобретает шероховатую поверхность. При этом отмечается деструкция стенок вен с тромбозом. Некроз н отторжение сосочка могут быть множественными. Весьма тяжело протекает пиелонефрит у больных диабетом, являясь причиной их смерти в 12% случаях. Ксантогранулематозный пиелонефрит встречается нередко. Многие клиницисты считают, что он возникает в результате очень длительного применения антибиотиков при воспалительных процессах в почке. Такое лечение изменяет свойства жизнедеятельности бактерий, приводит к нарушению метаболизма липидов. Чаще ксантогранулематозный пиелонефрит наблюдается у женщин, страдающих мочекаменной болезнью и сопутствующим пиелонефритом. Пораженная почка чаще бывает резко увеличенной, либо сморщенной, окутанной огромным инфильтратом, золотистого цвета, склерозиро-ванной околопочечной клетчатки. В межуточной почечной ткани имеются гранулематозные пенистые клетки, плазматические клетки среди фиброзной ткани, в ней — очаги пластинчатых скоплений, содержащих липиды гистиоцитов. Преобладающими видами микроорганизмов являются золотистый стафилококк и протей. Клиническая картина болезни весьма напоминает новообразование почки. Для эмфизематозного пиелонефрита характерно скопление газа как в почечной паренхиме, так и в околопочечной клетчатке при наличии в них инфекционного воспалительного процесса. Такой своеобразный процесс обусловлен способностью некоторых бактерий разлагать глюкозу на газ и кислоту. К таким бактериям относят протей, микробы группы Е. coli, aerobacter aerogenes. Эмфизематозный пиелонефрит чаще всего наблюдается у больных сахарным диабетом. Сочетание пиелонефрита с ГН наблюдается примерно у 10% больных ГН, устанавливаемым биопсией. Следует думать о возможности такого сочетания двух процессов, т. е. пиелонефрита и ГН, в каждом случае первичного неспецифического процесса в почке. Паранефрит как осложнение острого пиелонефрита встречается у 10% больных, у которых предпринимают оперативное вмешательство по поводу апостематозного нефрита, карбункула почки. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Возбудителями пиелонефрита являются различные бактерии, преимущественно Е. coli, вульгарный протей, стафилококк, псевдомонас, реже — клебсиелла, стрептококк, Aerobacter aerogenes и пр. В связи с широким применением в медицинской практике антибиотиков вид возбудителей пиелонефрита с каждым годом изменяется. Те бактерии, которые находили раньше у больных пиелонефритом, теперь стали сравнительно редкими и наоборот. Сейчас чаще находят как в посевах почечной ткани, так и в моче больных пиелонефритом смешанную инфекцию. Различная чувствительность бактерий к применяемым антибактериальным препаратам приводит к видовому изменению флоры, что способствует дальнейшему развитию пиелонефрита. По данным литературы видовой состав микрофлоры мочи взрослых больных таков: кишечная палочка высевается в 30%, протей — в 17,2%, стафилококк — в 14,2%, псевдомонас — в 12%, стрептококк— в 6,5%, клебсиелла — в 0,7%, прочие редкие виды бактерий— в небольшом проценте случаев. Наиболее частое обнаружение в моче больных пиелонефритом кишечной палочки не означает еще, что она является первичным возбудителем болезни, поскольку часто происходит последующая смена возбудителя. По наблюдениям А. М. Войно-Ясенецкого (1978), возбудителями, вызвавшими острый гнойный пиелонефрит, у 50% больных был белый стафилококк, а у 42%—кишечная палочка. Важным условием возникновения и развития пиелонефрита является следующее обстоятельство: он возникает тогда, когда локализации микроорганизмов в интерстициальной ткани почки содействуют общие и местные факторы, т. е. при определенном состоянии организма. Для развития пиелонефрита необходимы предрасполагающие к этому условия, а они могут быть различными. Доказано, что после внутривенного введения бактерий в почечной паренхиме содержится только 0,0001—0,00001 того количества, которое было введено подопытному животному. Это говорит о том, что невозможно вызвать в почках воспалительный процесс, если почка и мочевые пути не изменены. Среди предрасполагающих факторов для возникновения и развития пиелонефрита особую роль отводят общему состоянию организма, его иммунным механизмам. Несомненно, что ослабление защитных сил организма, связанное с авитаминозом, нейрогуморальными расстройствами, заболеваниями печени и сосудистой системы, простудой, нарушением нервной трофики у так называемых спинальных больных, служит фоном, на котором может развиться пиелонефрит. Установлено, что возникновению пиелонефрита способствует латентно протекающий интерстициальный абактериальиый нефрит. Он предрасполагает к развитию бактериального воспаления в интерстициальной ткани почки. Интерстициальный нефрит может быть вызван, помимо бактерий, различными химическими, физическими, токсико-аллергическими и комбинированными факторами. Как возникновению, так и развитию пиелонефрита часто предшествуют функциональные расстройства уродинамики: нарушения сократительной способности цистоидов верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики, обусловленные чаще всего гормональной дискоординацией, что преимущественно имеется у женщин. Условиями, предрасполагающими к развитию пиелонефрита, являются дизэмбриологические процессы в почке, незрелость нефронов, создающих в ней ишемические очаги, а также различные аномалии мочевой системы, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс. В генезе пиелонефрита несомненна роль метаболических расстройств, которые благоприятствуют фиксации микроорганизмов в почечной ткани. Инфекция может проникнуть в почку не только гематогенным путем, но и по стенке мочеточника и его просвету в случае нарушенной уродинамики, путем пузырно-мочеточникового рефлюкса. При гематогенном пути микроорганизмы заносятся в почку из инфекционного очага, расположенного в отдаленных от нее органах и тканях. При уриногенном пути инфицирование почки осуществляется из мочевых и половых органов; при этом весьма существенную роль играют лоханочно-почечные рефлюксы, особенно когда имеется препятствие к нормальному пассажу мочи. Возможно также комбинированное занесение инфекции в почку гематогенным и уриногенным путями. В таких случаях микроорганизмы проникают из нижних мочевых путей и половых органов по венозному или лимфовенозному руслу в общий круг кровообращения с последующим занесением в почку. В почке, пройдя клубочки, микробы проникают в капиллярную сеть, оплетающую канальцы, а оттуда в интерстициальную ткань, где и возникают воспалительные очаги. Инфекция, находящаяся в лоханке, также легко проникает в результате пиеловенозных рефлюксов в ток крови, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку оседает в ней, вызывая пиелонефритический процесс. Возбудители инфекции именно в этой почке находят наиболее благоприятные условия как для оседания, так и развития в ней воспалительного процесса, поскольку предшествовавшие пиелоренальные рефлюксы сделали почку весьма лабильной к микробному инфицированию. Из нижних мочевых путей инфекция может проникнуть и по просвету мочеточника, что чаще всего происходит при пузырномочеточниковом рефлюксе. Однако и при этом основным механизмом занесения инфекции в почечную паренхиму является гематогенный путь, обусловленный пиеловенозным рефлюксом. Лимфогенный путь вторжения инфекции в почку сейчас отвергается. Лимфатические сосуды не являются путями проникновения микроорганизмов в почку, а служат коллекторами для выведения инфекции из почки. Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Возможность прохождения микроорганизмов через почечный фильтр без его повреждения в настоящее время отрицается. Пиелонефриту обычно предшествует и сопутствует бактериурия. Она отсутствует в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или выключенный гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что имеется пиелонефрит или что он разовьется. Бактериурия может исчезнуть, не вызвав в почке воспалительных изменений. В то же время наличие одной только бактериурии не следует рассматривать как безвредное явление. Помимо обычной бактериальной флоры, вызывающей пиелонефрит, его обострения и рецидивы могут зависеть от жизнедеятельности протопластов и L-форм бактерий. Под протопластами понимают бактерии, потерявшие клеточную оболочку и вследствие этого обладающие повышенной осмотической лабильностью. При пиелонефрите инфекция может поддерживаться протопластами весьма длительное время. Установлено, что после исчезновения из почечной ткани жизнеспособных микробов бактериальные антигены сохраняются длительное время. Очаги скопления антигена могут быть причиной прогрессирующих изменений в почечной паренхиме. Местные иммунные реакции имеют место и могут играть весьма важную роль в патогенезе персистирующего пиелонефрита. Иммунодефицитные состояния облегчают развитие микробно-воспалительного процесса в почке. К. А. Великанов и соавт. установили, что у больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии показатели иммунологических реакций организма существенно не отличаются от таковых у здоровых людей. Наоборот, в активной и латентной фазах заболевания отмечаются четкая корреляция между тяжестью течения воспалительного процесса и уровнем иммуноглобулинов, повышенное содержание IgG. Это свидетельствует о значительном нарушении иммунного равновесия организма. В возникновении пиелонефрита немалое значение приобретает педункулит — воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки. При этом в одних случаях вследствие сдавления склерозирующий педункулитом отводящих лимфатических путей, проходящих сквозь клетчатку почечного синуса, нарушается лимфатический отток из почки, что способствует оседанию в ней микроорганизмов, приносимых кровью, в других — педункулит осложняет течение ранее возникшего пиелонефрита, особенно когда возникают приступы обструкции верхних мочевых путей. Острый пиелонефрит может перейти в хронический. Причинами этого являются: а) наличие в почке затихшего, но потенциально активного воспалительного очага и местных причин в паренхиме почки, поддерживающих его; б) рано прерванное, недостаточное лечение. Менее существенная роль в переходе острой фазы пиелонефрита в хроническую принадлежит изменениям биологических свойств микроорганизмов: под воздействием антибиотиков и химиопрепаратов происходит трансформация возбудителей воспаления в L-формы бактерий и протопласты, постепенное возвращение к своей обычной форме существования и патогенности. Выше было указано, что пиелонефриту, особенно первичному, может предшествовать интерстициальный нефрит, патогенез которого обусловлен не только одной бактериальной инфекцией. Имеется много сообщений о том, что длительное применение фенацетина, злоупотребление им способствует развитию пиелонефрита. Будет правильным полагать, что длительный прием фенацетина в больших дозах действительно может содействовать развитию интерстициального нефрита и тем самым является фактором, предрасполагающим к бактериальному пиелонефриту. В развитии острого пиелонефрита исключительно большое значение имеют различные обструктивные факторы в мочевых путях, заболевания предстательной железы и семенных пузырьков, женских гениталий, новообразования и воспалительные процессы в тазу. Занос микроорганизмов в почку в большинстве случаев осуществляется гематогенным путем независимо от локализации первичного очага. Восходящий путь инфицирования почки возможен при нарушенной уродинамике верхних мочевых путеА и наличии пузырно-мочеточниково-по-чечного рефлюкса. |