РЕФЕРАТ Пиелонефрит. Реферат Пиелонефрит
 Скачать 196 Kb.
|
|
СИМПТОМАТОЛОГИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА Симптоматология. При первичном остром пиелонефрите вначале преобладают признаки общего инфекционного-заболевания, к которым затем присоединяются местные симптомы. При вторичном пиелонефрите с самого начала превалируют локальные симптомы. Заболевание возникает либо во время существования в организме внепочечного гнойного очага или вскоре после его ликвидации (карбункул, фурункулез, простатит, сальпингоофорит, пиодермия, мастит и др.). Наблюдающееся в последние годы изменение клинической картины болезни под воздействием различных лечебных и других факторов коснулось и пиелонефрита. Так, «классические» проявления апостематозного нефрита и карбункула почки встречаются все реже, уступая место стертым, атипичным формам. Это нередко вызывает затруднения как в распознавании данного заболевания, так и при проведении патогенетической терапии. Болезнь начинается остро с высокой температуры, озноба, проливного пота. Появляются тупые боли в поясничной области, усиливающиеся с повышением температуры. Иррадиации болей в подвздошную область обычно не отмечается. Наблюдаются напряжение мышц поясничной области и часто ригидность брюшной стенки со стороны больной почки, наибольшая болезненность — при пальпации в костовертебральном углу. Больные жалуются на общую разбитость, жажду. Неприятные ощущения при мочеиспускании, дизурия или поллакиурия указывают на вовлечение в процесс мочевых путей. Отеки и повышение артериального давления могут возникать вследствие осложнения острого или хронического ГН вторичной инфекцией. Довольно быстро, в результате нарастающей интоксикации, состояие больных резко ухудшается: их беспокоит головная боль, иногда возникают рвота, тошнота. Вследствие обезвоживания организма вид больного быстро меняется. Приступы озноба повторяются несколько раз в течение суток. Вслед за ознобом температура повышается до 39—40 °С, после этого наблюдаются интенсивное потение, адинамия. В периоды между приступами гиперпирексии температура может снижаться до нормы или быть немного повышенной. Спустя 2—4 дня от начала заболевания в поясничной области пальпируется плотный и болезненный инфильтрат. Нередко вследствие ригидности брюшного пресса и мышц поясницы пальпация не позволяет ясно обнаружить границы и размеры инфильтрата. В начале болезни может отмечаться небольшая азотемия. Обычно обнаруживаются изменения в крови: значительный лейкоцитоз (до 30 000 и более), резкий нейтрофилез, анэозинофилия. При ухудшении состояния больного возможно исчезновение лейкоцитоза, что является грозным признаком и сопровождается обычно небольшой эйфорией. Если во время пальпации область почки болезненна, нет необходимости определять симптом Пастернацкого, который будет резко положительным. Симптомы почечной недостаточности при одностороннем пиелонефрите обычно отсутствуют. При двустороннем, особенно распространенном, поражении почек могут отмечаться более или менее выраженные признаки почечной недостаточности. Весьма тяжелым осложнением острого пиелонефрита является бактериемический шок, проявляющийся резким падением артериального давления ниже 80 мм рт. ст., резким уменьшением диуреза, метаболическим ацидозом; кожа при этом холодная, липкая. В основе этого состояния лежит интенсивное воздействие на жизненно важные органы микробного эндотоксина. Летальность превышает 30%. Как острый, так и хронический пиелонефрит встречается чаще у женщин. Нередко наблюдается острый пиелонефрит у беременных (в 30% случаев — односторонний, в 70% — двусторонний). Чаще клинические проявления бывают справа. Возникновению острого пиелонефрита у беременных способствует снижение тонуса верхних мочевых путей, наступающее вследствие своеобразных гормональных сдвигов в организме. Пиелонефрит при первой беременности чаще возникает на 24—26-й неделе, при повторной — на 32—34-й неделе. К особенностям клинического течения у беременных относятся тупые боли внизу живота и более часто дизурия. Тяжело протекает острый пиелонефрит у больных диабетом. Это обусловлено часто имеющимися у них такими поражениями почек, как гломерулосклероз и артериолосклероз. У больных острым вторичным пиелонефритом, помимо симптомов гнойного процесса, часто наблюдаются признаки того или иного урологического заболевания: пиурия, гематурия, нарушение мочеиспускания. Когда пиелонефрит в начальной, серозной стадии не купируется, он переходит в следующую — гнойную стадию. Этому часто предшествует затяжная почечная колика. К осложнениям острого пиелонефрита относится и гнойный паранефрит, наблюдаемый у 9% оперированных по поводу апостематозного нефрита и карбункула почки. Тяжелым осложнением является некроз почечных сосочков. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА Наряду с общими симптомами болезни .важное значение имеют исследования мочи, урологические и рентгенологические методы, радиоизотопное сканирование, эхография. Интерпретируя результаты анализов мочи, необходимо иметь в виду следующее: а) при первичном (гематогенном) пиелонефрите изменения со стороны мочи могут в течение первого периода болезни отсутствовать; б) при любом остром гнойном заболевании в моче могут находиться белок, цилиндры, эритроциты как следствие воздействия токсинов и продуктов повышенного катаболизма на почки; в) лейкоцитурия может быть обусловлена не заболеванием почек, а исходить из воспалительного очага в нижних мочевых путях, половых органах. Олигурия и высокая относительная плотность мочи зависят от больших потерь жидкости через легкие и кожу, от повышенного катаболизма. Протеинурия незначительная, в пределах 1—2%. Иногда обнаруживается немного гиалиновых цилиндров в моче, редко — эпителиальные цилиндры. У большинства больных находят микрогематурию. Макрогематурия может возникнуть вследствие почечной колики, наблюдается при некрозе почечных сосочков, медуллярного вещества почки. Важным признаком пиелонефрита является лейкоцитурия (пиурия). Она может отсутствовать лишь в первые дни болезни при первичном пиелонефрите и обструкции лоханки или мочеточника. Постоянно наблюдается бактериурия. Для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам необходимо бактериологическое исследование. У 95% больных при подсчете обнаруживают более-100 000 бактерий в 1 мл мочи. В случае, когда при наличии клинических признаков острого пиелонефрита в моче не определяется большое количество бактерий, следует заподозрить нарушение проходимости верхних мочевых путей. Существенную помощь в установлении стороны поражения, т. е. локализации воспалительного процесса в правой или левой почке, служит определение сравнительного лейкоцитоза: подсчет числа лейкоцитов в крови, взятой из пальца руки, кожи правой и левой сторон поясничной области. Тест этот бывает положительным у 75% больных. При хромоцистоскопии наблюдается выделение из устья соответствующего мочеточника мутной мочи, замедленное выведение индигокармина. Весьма ценными являются рентгенологические методы; на обзорном снимке видно увеличение размеров тени почки. В большинстве случаев на экскреторной урограмме тень мочевых путей с пораженной стороны выражена слабо или отсутствует, либо заполнение лоханки и мочеточника контрастным веществом происходит позже по сравнению с противоположной, здоровой, стороной. Поскольку острый пиелонефрит часто сопровождается реактивным отеком околопочечной и забрюшинной клетчатки, наступает резкое ограничение подвижности почки при дыхании или даже ее неподвижность, что ясно выявляется на сделанных во время вдоха и выдоха экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах. Контур поясничной мышцы со стороны поражения бывает неясным: отмечается небольшой сколиоз в сторону поражения. В случае наличия карбункула почки он проявляется феноменом сдавления чашечки и лоханки либо ампутацией одной или нескольких чашечек, напоминая картину опухоли. Когда карбункул вскроется в чашечку или лоханку, на пиелограмме можно видеть заполнение контрастным веществом полости в почечной паренхиме. Изотопная ренография и сканирование — методы, уточняющие функциональное и морфологическое состояние почек при остром пиелонефрите. В последнее время с диагностической целью применяют при карбункуле почки ультразвуковое сканирование. На эхограммах удается различить воспалительную деструкцию и процессы при злокачественных новообразованиях. Распознавание острого пиелонефрита возможно только на основании совокупности клинических, лабораторных, рентгенологических и других методов исследования. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА . У многих больных в настоящее время острый пиелонефрит протекает очень тяжело, плохо поддается антибиотике- и химиотерапии и часто требует оперативного вмешательства, нередко экстренного. Должное внимание следует уделять питанию больного: обеспечить необходимое количество калорий, учитывая повышенный катаболизм. В период ознобов показан стол № 7а (белков 25 г, жиров 60 г, углеводов 350 г, всего 2000 кал). После острого периода назначается диета, богатая белками и жирами, с целью покрыть дефицит, обусловленный сильным катаболизмом. При пиелонефрите поваренная соль (хлорид натрия) не противопоказана,. Жидкость следует давать в виде соков, чая, клюквенного морса, минеральной воды. При резкой дегидратации показаны капельные внутривенные вливания физиологического раствора изотонического раствора глюкозы (2—2,5 л в сутки). Больным старческого возраста, у которых часто имеется метаболический ацидоз, назначают бикарбонат натрия перорально, а при резком ацидозе — внутривенно (100—200 мл 2—3% раствора). При болях применяют антиспастические препараты. При обструкции верхних мочевых путей показана катетеризация мочеточника, а если она неэффективна, в таком члучае необходима операция. Из медикаментозных средств внутривенно назначают уротропин, цилотропин, внутрь — сульфаниламидные препараты, особенно этазол, бисептол. В начальных стадиях заболевания хороший эффект может дать прием в течение 2—3 дней микстуры следующего состава: пирамидона 2 г, уротропина 3 г, дистиллированной воды 200 мл; назначают ее 5 раз в день по 20 мл. После этого в течение 2—3 дней больные получают сульфаниламиды. Если болезненный процесс не купируется, необходима антибиотикотерапия с учетом показателей анти-биотикограмм. Определение чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам позволяет более рационально проводить лечение больных острым пиелонефритом. При кокковой флоре показано применение тетрациклина, эритромицина и др., а при кишечной палочке, протее — синтомицина, террамицина, мономицина, левомицетина, сигмамицина, циклосерина и др. Назначение антибиотиков следует сочетать с питьем клюквенного морса, а также с приемом внутрь одного из сульфаниламидных препаратов. При тяжелом течении назначают два антибиотика широкого спектра действия. Целесообразно применять также препараты, диффундирующие в интерстициальную ткань почки в биологически активной форме: нитрофураны, солафур, налидиксовую кислоту (невиграмон и др.). Нитрофураны показаны при инфекции, резистентной к антибиотикам. Естественно, что положительный эффект эта терапия может дать при условии, что проходимость мочевых путей не нарушена. Если в результате указанного лечения тяжесть заболевания не уменьшается или нарастает, что чаще всего наблюдается при наличии очень вирулентной и резистентной к антибиотикам бактериальной флоры либо при непроходимости верхних мочевых путей, необходимо оперативное вмешательство. Например, когда пиелонефрит протекает в гнойной форме, в виде апостематозного нефрита, карбункула почки. Операцию производят обычно в срочном порядке, так как промедление грозит поражением второй почки, развитием сепсиса с гнойными метастазами в другие органы. Цель операции заключается в приостановлении воспалительно-гнойного процесса в пораженной почке, в предотвращении его возникновения в конт-ралатеральной здоровой почке. При апостематозном нефрите производят декапсуляцию почки, нефростомию и дренирование паранефральной клетчатки, при карбункуле почки — рассечение его, декапсуляцию, нефростомию. Операции носят ор-ганосохраняющий характер. Только при наличии множественных карбункулов с большой зоной поражения приходится производить нефрэктомию. По данным Z. Szendroi и соавт. (1972), летальность среди оперированных по поводу острого пиелонефрита составила 28,7%, а среди неоперированных — 54%. Среди оперированных больных выздоровление и восстановление трудоспособности наступает у 72%. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА В большинстве случаев хронический пиелонефрит представляет следствие неизлеченного острого пиелонефрита и может протекать с самого начала без острых проявлений. Женшины заболевают гораздо чаще мужчин. Пиелонефрит у фсешцин наблюдается чаще в возрасте 20—25 лет, а у мужчин — в 45—55 лет. Хронический пиелонефрит часто приводит к ХПН. В 7з всех случаев уремии причиной ее является хронический пиелонефрит, приводящий к так называемой сморщенной почке. Все чаще приходится наблюдать больных у которых пиелонефрит сочетается с гломерулонефритом. Патологический процесс в почке, обусловленный ГН, может служить благоприятной почвой для присоединения неспецифического пиелонефрита и наоборот. Это наблюдается у 10% больных ГН. Односторонний пиелонефрит. Симптоматология. В начальных стадиях болезнь протекает практически бессимптомно и выявляется через много лет после какого-либо воспалительного процесса в мочевых путях. Нередко заболевание обнаруживается при исследовании мочи, повышений артериального давления, появлении признаков почечной недостаточности. Болезнь проявляется общими и местными симптомами. К общим симптомам относят быструю утомляемость, общую слабость, головные боли, сухость кожи, изменение цвета лица,, принимающего землистый оттенок, анемию, анорексию, а впоследствии— тошноту, рвоту. Явления интоксикации у больных при одностороннем пиелонефрите отсутствуют благодаря компенсаторной деятельности контралатералыюй почки. К местным симптомам относят тупые боли в пояснице, иногда сочетающиеся с незначительной дизурией, полиурию в начальной стадии болезни, олигурию — в конечной. Больные нередко обращаются с жалобами на боль и эпигастральной области и быструю утомляемость. В анамнезе у 70% больных хроническим пиелонефритом имеются указания на цистит, часто рецидивировавший. Болезнь протекает с периодическими обострениями воспалительного процесса в интерстициальной ткани под видом необъяснимой лихорадки. Бессимптомный период может быть длительным. У 7з больных болезнь с самого начала протекает латентно, на протяжении многих лет не привлекая к себе внимания самого пациента. У женщин в возрасте 18—20 лет вспышка пиелонефрита часто проходит под видом так называемого дефлорационного цистита, а в дальнейшем — пиелита беременных. Частые обострения бывают до 35—45-летнего возраста, а затем становятся редкими. Болезнь распознается главным образом по значительной лейкоцитурии, прогрессирует обычно медленно, трудоспособность снижается, возникают явные симптомы почечной недостаточности. Нередкими осложнениями являются гипертония, нефролитиаз. Боли тупого характера в пояснице постоянны. При бимануальном исследовании области почки боль усиливается. Когда возникает обструкция верхних мочевых путей, боли становятся еще сильнее. Температура обычно нормальная и лишь у 20% больных периодически бывает субфебрильной. В периоды обострения воспалительного процесса в почке или нарушения пассажа мочи температура повышается значительно. Дизурия указывает на наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре или уретре. Лейкоцитурия у одних больных постоянная, у других — перемежающаяся. Альбуминурия незначительная, как и цилиндрурия. Гематурия непостоянная и лишь миккроскопическая. Постепенно, по мере нарастающего сморщивания почки, изменения в моче становятся все менее выраженными и наконец исчезают. Относительная плотность мочи длительное время остается нормальной. Следовательно, при одностороннем, пиелонефрите, приведшем к сморщенной почке, патологические элементы в моче отсутствуют либо весьма скудны. Диагностика. Распознавание хронического пиелонефрита базируется на соответствующих данных анамнеза, результатах анализа мочи, показателях функционального состояния почек, артериального давления, рентгенологического и радиоизотопного исследований почек и мочевых путей. Анамнез в известной мере позволяет установить, имеется ли у больного первичный или вторичный пиелонефрит, каковы входные ворота инфекции, особенности течения заболевания и т.п. Большое место занимают специальные методы исследования мочи: определение степени лейкоцитурии, бактериурии, вида инфекции, чувствительности ее к лекарственным препаратам я др. В настоящее время в нашей стране широко используется метод подсчета форменных элементов мочи по Нечипоренко. Сравнительные показатели содержания форменных элементов в моче при пиелонефрите, ГН и других заболеваниях почек приведены ниже. Сравнительные показатели содержания форменных элементов и белка в моче у здоровых лиц и при различных заболеваниях почек У здоровых лиц Эритроциты .... 100—400 в минуту Лейкоциты .... 300—700 в минуту Цилиндры .... 0— 2 в минуту Белок 10— 20 мг в день У больных острым пиелонефритом Эритроциты .... 2000— 10000 в минуту Лейкоциты .... 30000—500000 в минуту Цилиндры .... 50—100 в минуту Белок 200—1000 мг в день У больных хроническими иелонефритом Эритроциты .... 1 ООО— 4 ООО в минуту Лейкоциты .... 6 000—30 ООО в минуту Цилиндры .... 10— 200 в минуту Белок 100— 1 500 мг в день У больных острым диффузным ГН Эритроциты .... 60000—500000 в минуту Лейкоциты .... 6 000— 25 000 в минуту Цилиндры .... 500— 1 500 в минуту Белок 500— 2 000 м в день У больных хроническим нефритом Эритроциты .... 20000—60000 в минуту Лейкоциты .... 1 000— 1 500 в минуту Цилиндры .... 10— 200 в минуту Белок 500— 1 500 мг в день У больных с НС Эритроциты .... 100— 400 в минуту Лейкоциты .... 1 500— 2 000 в минуту Цилиндры .... 1 000— 2 000 в минуту Белок 2 000—10 000 мг в день Степень лейкоцитурии периодически меняется; она то высока, то незначительна. У 15% больных в момент обследования лейкоцитурия может совсем отсутствовать. Однократный отрицательный анализ еще не позволяет исключить хронический пиелонефрит. Считавшееся до недавнего времени характерным для пиелонефрита наличие в моче клеток Штернгеймера—Мальбина оказалось несостоятельным. Обнаружение этих клеток указывает на наличие в мочевой системе воспалительного процесса, не устанавливая его локализации. Нахождение в моче так называемых активных лейкоцитов может говорить в пользу пиелонефрита лишь при наличии других патогномоничных для него признаков. У 86% больных хроническим пиелонефритом находят в моче патогенные микробы, а в половине случаев — несколько видов одновременно. Степень бактериурии определяют бактериологическими методами, а также калориметрическими исследованиями. Среди последних распространение получил красочный тест ТТХ (трифенил-тетразолий-хлорид). Он бывает положительным в 85% случаев и ценен для выявления латентного пиелонефрита и оценки проводимого лечения. Также надежным является нитритный тест Грисса. Как тест ТТХ, так и тест Грисса заслуживают применения, особенно в поликлинической практике, где не всегда возможны подсчет бактерий в культуре и определение резистентности. Примененяют другие ускоренные тесты, особенно метод погруженных в мочу пластин, покрытых специальной питательной средой,— так называемый тест Uricult, а также глюкозоспецифический бумажный тест Uriglox. Пластинка для теста Uricult покрыта с одной, стороны агаром, на котором растут все виды бактерий, а с другой — видоизмененным агаром, на котором растут только грамотрицательные бактерии и энтерококки, т. е. тест— ури-культ патогенная флора, обычно встречающаяся в моче. Пластинчатые методы требуют инкубации в течение 12—16 ч. Тест Uricult и другие пластинчатые методы весьма просты и удобны как в техническом выполнении, так и в интерпретации получаемых результатов. Они оказываются положительными у 95% больных с истинной бактериурией. Хромоцистоскопия и экскреторная урография позволяют судить, какая из почек поражена, а также о степени ее функциональной способности. У 7з больных пиелонефритом при цистоскопии индигокармин выделяется нормально, что специфично для этого заболевания, так как поражение паренхимы носит очаговый характер. О функциональной способности почек можно судить по результатам клиренс-методов, сопоставляя полученные данные исследования мочи каждой почки в отдельности. Путем определения коэффициента очищения каждой почкой, например, эндогенного креатинина, можно установить односторонность или двусторонность процесса, степень резервных возможностей каждой почки, наибольшую потерю их функциональной способности. Нарушение почечного кровотока и уменьшение клубочковой фильтрации при пиелонефрите наступают намного позже расстройства функции канальцев, в частности их дистального отдела. Радиоизотопные методы исследования также применяются в диагностике почечной патологии. О функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей можно судить по результатам изотопной ренографии, а о некоторых морфологических особенностях почки— по сканограмме. Ренография с 1311-гиппураном устанавливает асимметрию функций правой и левой почек как при одностороннем, так и двустороннем поражении. Асимметрия выражена наиболее рельефно в экскреторной фазе. На сканограммах находят уменьшение накопления неогидрина, неравномерность его распределения в пораженной почке, нечеткость ее контуров, а в далеко зашедших стадиях болезни — отсутствие накопления препарата пораженной почкой. Односторонний и двусторонний пиелонефрит часто приводит к гипертонии. Частота ее по наблюдениям клиницистов, колеблется от 26 до 68%. териальная гипертония имеется у 32% находящихся в стационаре больных хроническим пиелонефритом. Гипертония при пиелонефрите переносится больными длительное время сравнительно легко. Лишь в терминальной стадии возникает злокачественно текущая гипертония. Биопсия почки обычно является заключительным этапом исследования. Она показана в тех случаях, когда возникают большие затруднения в диагностике, например при пиелонефрите, сочетающемся с артериальной гипертонией, патогенез которой неясен. Биопсия может оказаться полезной при смешанных формах хронического ГН и пиелонефрита. Следует иметь в виду, что отрицательные данные биопсии еще не свидетельствуют об отсутствии пиелонефрита. Седи больных с клиническими признаками пиелонефрита только у 42% диагноз был подтвержден биопсией; сочетание ГН с пиелонефритом отмечено у 4% больных; в 22,7% случаев были обнаружены артериолосклеротические изменения без пиелонефрита и в 28,1%—нормальные показатели. Рентгенодиагностика является одним из методов, применяемых при заболеваниях почек. В начальных стадиях пиелонефрита на экскреторных урограммах отмечается уменьшение концентрационной способности почки и замедленное выделение ею контрастного вещества, т. е. признаки нарушенного тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. У 30% больных в разных фазах болезни на урограммах обнаруживаются признаки локальных спазмов лоханочно-чашечной системы, деформация чашечек и лоханки в виде небольших дефектов наполнения, обусловленных отеком, инфильтратом их стенок и клетчатки почечного синуса. Так как нарушение уродинамики прогрессирует, то с течением времени спастическая фаза сменяется гипотонической и атонической фазами, что приводит к расширению чашечек, деформации лоханки с последующим расширением ее. Начальные отделы чашечек делаются округленными, конусы сосочков исчезают, чашечки принимают грибовидную форму. С течением времени малые чашечки вследствие склероза почечной ткани и педункулита постепенно сближаются. Вертикальное положение почки указывает на ее сморщивание. К почечной ангиографии приходится прибегать в тех случаях, когда необходимо решить вопрос о нефрогенной природе гипертонии, о стенозе почечной артерии и т. п. Поскольку ни один из перечисленных методов, взятых в отдельности, не является абсолютно достоверным, необходимо многостороннее изучение больного на основании тщательного общеклинического исследования, применения лабораторных, функциональных, рентгенологических, радиоизотопных и других методов. |