РЕФЕРАТ Пиелонефрит. Реферат Пиелонефрит
 Скачать 196 Kb.
|
|
Двусторонний пиелонефрит. Симптоматология. Клиническая картина болезни слагается из признаков воспалительного поражения почек и почечной недостаточности. Больные предъявляют жалобы на головную боль, быструю утомляемость, ноющие боли в пояснице. Обнаруживаются умеренная анемия, полиурия, часто поллакиурия, изостенурия, незначительная протеинурия, микрогематурия, интенсивная лейкоцитурия и бактериурия. При возникновении почечной недостаточности появляются бледность и сухость кожных покровов, ано-рексия, затем тошнота, часто рвота, носовые кровотечения. Со временем анемия становится более выраженной, снижается относительная плотность мочи, постепенно исчезают патологические элементы в ней. Характерно, что у больных хроническим пиелонефритом сохраняется на протяжении многих лет более или менее удовлетворительная функция почек-, недостаточная концентрационная способность при все еще хорошей способности к разведению мочи как следствие воспалительного процесса в мозговом слое почки, нарушающего концентрационный механизм.) Помимо этого, у многих больных имеется недостаточная реабсорбция натрия и калия. Часто нарушается секреция ионов водорода, так же как и возможность образования аммония, что приводит к ацидозу. Ацидоз, почечная потеря кальция, а затем фосфатов приводят иногда к возникновению вторичного паратиреоидизма с почечной остеодистрофией. Клиренс ПАГ в далеко зашедших стадиях пиелонефрита снижается сильнее, чем клиренс инулина, что обусловлено преимущественным поражением канальцев вследствие интерстициального процесса, тогда как при ГН наблюдается обратная картина. В периоды обострения воспалительного процесса в почках появляется лейкоцитоз. Тогда же отмечается субфебрилитет, высокая температура бывает сравнительно редко. В клинической картине болезни анемия может занимать доминирующее место. Диагностика. Биохимическими исследованиями удается установить нарастание уровня в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана с одновременным уменьшением содержания этих продуктов азотистого обмена в моче. Хромоцистоскопия может быть полезной лишь в начальных стадиях двустороннего пиелонефрита. Индигокадоин выделяется из обоих устьев мочеточников с опозданием и неодинаковой интенсивностью. Из рентгенологических методов находит применение экскреторная инфузионная урогра-фия, однако она допустима только у больных с содержанием мочевины в крови менее 16,65 ммоль/л и при условии производства отсроченных снимков, т. е. спустя 20, 30, 60 мин после внутривенного введения рентгеиоконтрастного вещества. Иногда необходима биопсия почки, однако из-за ее сморщивания и малых размеров получить кусочек ткани пункци-онным методом удается далеко не всегда. В таких случаях прибегают к биопсии путем хирургического обнажения почки. Итак, в диагностике как одностороннего, так и двустороннего хронического пиелонефрита ведущее место занимаюткли-нико-лабораторные, бактериологические исследования, а в оценке функциональных и морфологических изменений почек и верхних мочевых путей — рентгенологические методы. Изотопные исследования позволяют уточнить степень функционально-топографических изменений в каждой почке. В то время как при двустороннем пиелонефрите, приводящем к почечной недостаточности, ценность рентгенодиагностических методов ограниченна, радиоизотопные исследования позволяют судить о функциональном состоянии каждой почки в отдельности. У больных сахарным диабетом пиелонефрит встречается часто, причем двусторонний. Дифференциальная диагностика в отношении хронического ГН может оказаться весьма затруднительной, когда он осложняется пиелонефритом или когда при пиелонефрите моча стерильная, без изменений ее осадка. Почечная недостаточность, гипертония и их последствия могут быть тождественными для обоих этих заболеваний. Наличие отеков, признаков НС говорит об отсутствии пиелонефрита. Для этого заболевания протеинурия свыше 2% — весьма редкое явление. Решающими для диагностики часто служат результаты рентгенологического обследования больных. Лейкоцитурия бывает преимущественно при пиелонефрите. Диагностическое значение так называемых активных лейкоцитов невелико. Бактериологические данные у 25% больных пиелонефритом оказываются отрицательными. При дифференциальной диагностике должны учитываться различные обструктивные процессы в мочевых путях. У мужчин первичный пиелонефрит — явление относительно редкое. Так называемый интерстициальный фенацетиновый нефрит часто сочетается с пиелонефритом; для распознавания его важен соответствующий анамнез, указание на длительное лечение фенацетинсодержащими препаратами. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Основными лечебными мероприятиями являются применение антибактериальных препаратов и восстановление нормального пассажа мочи там, где он нарушен. Если пассаж мочи не восстановлен, все виды медикаментозного лечения неэффективны. Для восстановления пассажа мочи прибегают чаще всего к оперативным методам, например к удалению конкремента из лоханки или мочеточника, устранению пиелоуретера-льной стриктуры нефроптоза, к аденомэктомии и др. Препаратов для лечения больных пиелонефритом предложено чрезвычайно много. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с препаратами сульфаниламидного, нитрофуранового ряда, налидиксовой кислоты и др. При выборе антимикробных средств необходимо учитывать результаты бактериологического исследования мочи, определения чувствительности микроорганизмов к соответствующим антибактериальным препаратам. Следует назначать также лекарственные средства, которые диффундировали бы в почечный интерстиций в наиболее биологически активной форме. Если у больного хроническим пиелонефритом экскреторная урограмма оказывается нормальной или весьма незначительно измененной, можно ожидать, что лечение окажется эффективным. Если положительного результата от медикаментозного лечения достичь не удается, то необходимо подвергнуть больного всестороннему урологическому обследованию на предмет поисков причин, приведших к вторичному пиелонефриту и поддерживающих процесс. При хроническом пиелонефрите приходится проводить на протяжении длительного времени антибактериальную терапию, при которой, однако, создаются благоприятные условия для возникновения резистентности микрофлоры к данным препаратам. Вследствие этого возникают значительные трудности при решении вопросов, связанных с лечением, когда у больного продолжается бактериурия, а антибиотикограммы указывают на Отсутствие чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам и химиопрепаратам. Это заставляет чередовать лекарственные препараты и назначать больным новые, ранее не применявшиеся. Практика показывает, что новые антибактериальные средства оказываются эффективными не только вследствие высокой их чувствительности, но и потому, что на протяжении некоторого времени не возникает резистентности к ним микроорганизмов. Часто приходится убеждаться, что новый антибиотик оказывается весьма эффективным только в течение определенного времени, обычно 2—3 года, а затем со временем чувствительность к нему бактерий все более снижается. Следовательно, при лечении больных пиелонефритом необходимо периодически менять препараты. При назначении антимикробных препаратов и определении их дозировки необходимо учитывать степень активности воспалительного процесса в почке и видовой состав микрофлоры. Следует выяснить, какие лекарственные препараты получал пациент ранее и как он их переносил. Выбор антибактериального препарата зависит от функционального состояния почек и печени. При нарушении их деятельности антимикробные средства не смогут дать надлежащий лечебный эффект, а, наоборот, окажут токсическое воздействие на барьерные органы и системы организма. Несомненно, что проблема иефро- и ге-патотоксичности ряда антибактериальных препаратов имеет особое значение как при проведении длительных прерывистых, так и непрерывных курсов лечения, на которых зиждется современное лечение пиелонефрита. Это относится не только к антибиотикам, но и к химиопрепаратам. При назначении антибактериальных средств следует исходить из результатов динамического определения микрофлоры и ее чувствительности к этим средствам. Лечение должно быть продолжительным и упорным. Применяемые препараты должны обладать широким спектром бактерицидного действия, выделяться почками и находиться в моче в достаточно высокой концентрации. Вначале показано лечение нитрофуранами, сульфаниламидами, препаратами налидиксовой кислоты и др. В случае отсутствия должного терапевтического эффекта следует перейти к лечению антибиотиками, особенно при обострении болезни, очередных острых атаках пиелонефрита. Из групп сульфаниламидных препаратов наиболее эффективны этазол, бисептол и др. Целесообразно применять аминобензол, сульфонилмочевину, уросульфан. Нитрофураны активны по отношению к протею, кишечной палочке, стафилококку, энтерококку. При лечении нитрофуранами удается достичь исчезновения инфекции в моче, значительного улучшения и выздоровления у 48% больных. При грамотрицательной флоре терапевтического эффекта можно ожидать от лечения препаратами налидиксовой кислоты (невиграмон) и 5-НОК.. В тех случаях, когда антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны не оказывают нужного действия вследствие того, что бактериальная флора стала к ним резистентной, целесообразно включить в комплекс терапевтических средств клюквенные экстракты. ^Клюквенный экстракт содержит большое количество бензоата натрия, переходящего в печени под влиянием ами-ноуксусной кислоты (глицина) в гиппуровую кислоту, которая выделяется почками. Гиппуровая кислота оказывает в почке и мочевых путях бактериостатическое действие. Максимальный бактериостатический эффект проявляется при рН 5,0— 5,5; такой уровень достигается в случае приема тионина (ежедневно в количестве от 4 до 10 г). Лучше всего лечение клюквенным экстрактом проводить в сочетании с нитрофурановыми препаратами. В связи с тем что при лечении антибиотиками и химиопре-паратами в организме больных часто развиваются резистентные к ним микроорганизмы, оправданно стремление возвратиться к назначению старых, испытанных препаратов и их комбинациям (уротропин, цилотропин, бензоат натрия и др.). Благодаря сочетанию их с сульфаниламидами, антибиотиками и нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты удается достичь удовлетворительных результатов. Антибактериальную терапию следует проводить на фоне других лечебных мероприятий по усилению защитных сил больного, повышению сопротивляемости организма инфекции. Необходимо соблюдение режима, рациональное питание при достаточном содержании калорий и витаминов, частое пребывание на воздухе, использование лечебной физкультуры, а также устранение сопутствующих патологических состояний общего характера и местных воспалительных очагов. У больных со вторичным хроническим пиелонефритом в комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет устранение патогенетических механизмов, ему предшествовавших: обструктивные процессы в мочевых путях, уролитиаз, везико-уретеральный реф-люкс, аденома предстательной железы и др. Не следует назначать медикаментозное лечение, не зная функционального состояния почек больного. При нарушенной деятельности почек значительно снижается концентрация лечебных препаратов в почечной ткани и моче, а также возможна опасность кумуляции и вследствие этого токсическое действие препаратов на организм. Наряду с необходимостью высокой концентрации лекарственных веществ в крови при лечении пиелонефрита во много раз важнее высокая концентрация их в моче. Добиться стойкого терапевтического эффекта у больных хроническим пиелонефритом можно только при проведении длительного антибактериального лечения. Такое лечение обусловлено не только особым упорством воспалительного процесса, но и сопротивляемостью организма. Оно зависит от степени выздоровления от первичного инфекционного заболевания, в результате которого возник пиелонефрит, от вида и резистентности микрофлоры к лекарственным препаратам. Чем раньше начато интенсивное лечение, тем больше шансов на излечение. Длительность процесса и его активность приводят а конце концов к пиелонефритическому сморщиванию почки. У больных со вторичным хроническим пиелонефритом внимание врача должно быть обращено не только на воспалительный процесс в почке, но и на местные факторы, которые явились причиной, предрасполагающей к развитию пиелонефрита (различные виды нарушения уродинамики, аномалии развития верхних и нижних мочевых путей и др.). При наличии ХПН, в зависимости от ее степени, следует учитывать допустимые дозы антибиотиков и химиопрепаратов.. Приводим схему условий, при которых возможна или нежелательна антибиотикотерапия пиелонефрита, протекающего с относительной почечной недостаточностью. В тех случаях, когда у больных клиренс креатинина ниже Ю мл/мин, а остаточный азот в сыворотке крови более 9,98 ммоль/л, вряд ли можно ожидать терапевтически эффек-:ивной антибактериальной концентрации препаратов в почечюй ткани и моче. Естественно, лучшие результаты наблюдается при одностороннем пиелонефрите, поскольку хорошая функция контралатеральной почки берет на себя элиминацию текарственных веществ, циркулирующих в большом количест-se в крови. При небольшом нарушении почечной функции (содержание остаточного азота в крови до 49,98 ммоль/л) концентрация лекарственных препаратов в моче еще такова, что они оказывают достаточное терапевтическое действие. Вследствие этого длительная терапия у таких больных показана. От сульфаниламидов не следует ожидать большого терапевтического эффекта при наличии у больного почечной недостаточности, протекающей со значительным снижением концентрационной способности почек. В случае применения препаратов налидиксовой кислоты возможно ухудшение общего состояния вследствие токсического воздействия их на организм. У больных двусторонним пиелонефритом часто наблюдается анемия. Помимо назначения препаратов печени, витамина В12, необходимы переливания цельной крови и эритроцит-яой массы. В лечении хронического пиелонефрита весьма существенное значение имеют курортные факторы, сочетание питьевого режима с физиотерапевтическими процедурами, направленными на улучшение почечного кровотока, нормализация почечной функции, уродинамики. Курортное лечение с целью повышения диуреза показано в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме. Хирургическое вмешательство, главным образом у больных с вторичным хроническим пиелонефритом, показано в случаях нефроуретеролитиаза, нарушенного пассажа мочи, при пери-уретерите, стриктурах мочеточника и других процессах в верхних мочевых путях, а также по поводу аденомы предстательной железы, везико-уретероренального рефлюкса и др. Трудоспособность у больных хроническим пиелонефритом па протяжении длительного времени сохраняется, однако им противопоказано переутомление. Рекомендации в отношении труда должны строиться с учетом функционального состояния лочек. Таким образом, при пиелонефрите с ненарушенным оттоком мочи, при сохранившейся функции почек, благодаря применению соответствующих активных химиопрепаратов и антибиотиков, как и общих методов лечения, у многих больных удается достичь значительного и стойкого улучшения, а у 35% -лечившихся — выздоровления. Успеха в лечении больных пиелонефритом можно ожидать в тех случаях, когда своевременно начатая терапия базируется на ясных представлениях о клинической форме заболевания, глубине и тяжести патологического процесса, знании вида возбудителя болезни и чувствительности его к соответствующим антибактериальным пре-ларатам, а также функциональном состоянии почек и барьерных систем организма. Среди осложнений, к которым может привести пиелонефрит, сравнительно часто наблюдается нефролитиаз. Наличие признаков пиелонефрита служит показанием к возможно раннему оперативному удалению конкрементов. Пиелонефритический процесс нередко переходит в пионефроз. При этом в полостях разрушенной почечной паренхимы и в лоханке содержатся конкременты. Пальпируется увеличенная в размерах почка, имеется значительно выраженная лейкоцитурия. При цистоскопии устанавливают выделение из мочеточникового устья густого гноя. В этих случаях показана нефрэктомия при удовлетворительной функции контралате-ральной почки. Для борьбы с тяжелой артериальной гипертонией при одностороннем процессе применяют нефрэктомию. После этого можно рассчитывать на снижение высокого артериального давления в тех случаях, когда до операции клиренс ПАГ здоровой почки выше 250 мг/мин и клиренс инулина выше 60 мл/мин. Гипертония исчезает после нефрэктомии у 70% больных. Двусторонний хронический пиелонефрит часто приводит к почечной недостаточности. Лечение проводят, как и при ХПН любой этиологии. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика острого пиелонефрита слагается из следующих моментов: 1) своевременная ликвидация в организме всевозможных гнойных очагов—потенциальных источников гематогенного заноса инфекции в почку; 2) своевременное лечение урологических заболеваний; 3) устранение причин, приводящих к нарушению оттока мочи по мочевым путям, как верхним, так и нижним. Наряду с этой первичной профилактикой пиелонефрита такое же большое значение имеет так называемая вторичная профилактика. Ее цель — остановить начавшийся патологический процесс в почке и по возможности добиться обратимости острого процесса, предупредить переход острой формы в хроническую, предотвратить рецидивы и обострения болезни. В профилактике хронического пиелонефрита весьма существенное значение имеет своевременное выявление бактериурии при периодических обследованиях определенных групп населения. Обнаруженная бактериурия требует проведения соответствующих лечебных мероприятий и поиска инфекционного очага в организме. В ликвидации стойкой бактериурии важны лечение по поводу колита, холецистита, гастрита, копростаза,. проведение санации полости рта, носоглотки. Исключительно большое значение имеет профилактика пиелонефрита у беременных. Своевременное устранение у них бактериурии предупреждает возникновение острого пиелонефрита. При отсутствии или недостаточном лечении по поводу бактериурии у 50% женщин во второй половине беременности возникают атаки пиелонефрита. Необходимо строго осуществлять все предупредительные мероприятия во избежание возникновения обострений, острых атак хронического пиелонефрита (соблюдение общегигиенических мер, предупреждение интеркуррентных инфекций, проведение назначенного антибактериального лечения и др.). У больных калькулезным пиелонефритом шире показаниям к более раннему оперативному вмешательству с целью удаления конкремента. Поскольку при различных инструментальных и эндоскопических исследованиях мочевых путей (катетеризация мочевого пузыря, мочеточников и др.) в них легко может быть внесена инфекция и вследствие этого возникает пиелонефрит, все видь* инструментальных исследований мочевых путей, особенно у больных с мочевой инфекцией, должны выполняться при строжайшем соблюдении всех правил антисептики и асептики. Особая осторожность требуется при эндоскопических и инструментальных исследованиях мочевых путей у больных диабетом, беременных и лиц с заболеваниями предстательной железы и семенных пузырьков. Устранение всех факторов, нарушающих уродинамику, проведение общеукрепляющего лечения ослабленных больных, у которых понижена сопротивляемость организма, устранение бактериурии и ликвидация гнойно-воспалительных очагов как в органах мочеполовой системы, так и вне мочевого тракта являются основными мерами профилактики пиелонефрита. Своевременное, т. е. раннее, распознавание острого пиелонефрита в начальной серозной стадии и применение соответствующих лечебных средств позволяют купировать острый инфекционный процесс и предупредить его переход в гнойные формы. Летальность при гнойных формах острого пиелонефрита достигает 25%. Предпринятое своевременно оперативное вмешательство при гнойных формах острого пиелонефрита обеспечивает у большинства больных благоприятный прогноз, если заболевание не запущено. При хроническом пиелонефрите прогноз для жизни зависит от стадии патологического процесса, одно- или двустороннего поражения и от возникших осложнений. Прогноз для жизни при этом заболевании лучше, чем при хроническом ГН. Однако многие больные пиелонефритом во второй половине болезни страдают почечной недостаточностью, в результате которой наступает смерть. Список используемой литературы:
|