Амилоидоз, ХБП, Нефротический синдром. Амилоидоз Амилоидоз

• Название: Амилоидоз Амилоидоз
• Дата: 21.12.2018
• Размер: 122.02 Kb.
• Имя файла: Амилоидоз, ХБП, Нефротический синдром.docx
• Тип: Документы; #61333

Амилоидоз

Амилоидоз – это группа заболеваний отличительным признаком которых является отложение в тканях фибриллярного белка АМИЛОИДА.

Специфичность амилоидной фибриллы заключается в формировании антипараллельной b-складчатой структуры, такая пространственная организация молекулы обуславливает способность амилоида к двойному лучепреломлению и зеленому свечению при микроскопии в поляризованном свете после окраски конго красным.

Клинически амилоидоз принято подразделять на генерализованый, поражающий, у одного больного многие органы и системы, например, сердце, периферическую и центральную нервную систему, почки, ЖКТ, хотя поражение того или иного органа, например почек, может превалировать, и имеющие меньшее значение локальный и старческий
Классификация

• 
  Первичный амилоидоз почек (включая амилоидоз при миеломе). Причина неизвестна; чаще бывает генерализованным.
  
• 
  Вторичный амилоидоз почек - связан с рядом хронических заболеваний и патологических состояний.
  
• 
  Генетический амилоидоз почек - в основе лежит генетический дефект синтеза белка.
  
• 
  Старческий амилоидоз почек.
  
• 
  Локальный опухолевидный амилоидоз почек (кожа, мочевой пузырь. бронхи)
  

Клинически амилоидоз принято подразделять на генерализованый, поражающий, у одного больного многие органы и системы, например, сердце, периферическую и центральную нервную систему, почки, ЖКТ, хотя поражение того или иного органа, например почек, может превалировать, и имеющие меньшее значение локальный и старческий.

• 
  В 1993 г. принята классификация ВОЗ, построенная на специфичности предшественников основного фибриллярного белка амилоида
  
• 
  В настоящее время известно 24 амилоидогенных белка
  
• 
  Независимо от типа белка-предшественника - единая ультраструктура (β-складчатая) и характер окраски
  

Классификация амилоидоза (ВОЗ, 1993г)

Белок амилоида	Белок - предшественник	Клиническая форма
АА	SAS	При хронических воспалительных заболеваниях, периодической болезни и синдроме Макла - Уэллса
AL	Κ, λ – легкие цепи иммуноглобулинов	При плазмоклеточных дискразиях, миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрёма
ATTR	Транстиретин	Семейная полинефропатия, кардиопатия, старческий амилоидоз
Aβ2M	β2 - микроглобулин	Диализный амилоидоз
AGel	Гелсолин	Финская семейная полинейропатия
AApoAl	Аполипопротеин Al	Нейропатия (III тип по van Allen, 1956)
AFib	Фибриноген	Амилоидная нефропатия
Aβ	β-белок	Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные кровоизлияния в мозг
APrPscr	Пропионовый белок	Болезнь Кройтцфельда-Якоба (кортикостриоспинальная дегенерация), Болезнь Гертсманна-Штраусслера-Шейнткера
AANF	Предсердный натрийуретический фактор	Изолированный амилоидоз предсердий
AlAPP	Амилин	Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете 2 типа, инсулиноме
ACal	Прокальцитонин	При медуллярном раке щитовидной железы
ACys	Цистатин С	Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Исландия)

Эпидемиология:

• 
  Системный AL-амилоидоз ежегодно выявляется у 8 из 1 млн. человек, – большинство форм протекает с поражением почек и является причиной смерти в 1 случае на 1000 смертей
  
• 
  В развитых странах преобладает AL амилоидоз, в развивающихся – AA амилоидоз (в мире АА составляет 45% случаев системного амилоидоза)
  
• 
  Вторичный АА-амилоидоз в Европе выявляется у 10% больных РА и ЮРА
  
• 
  Семейный амилоидоз в России встречается редко
  

Спектр клинических проявлений AL- и АА-амилоидоза

• 
  Гипотензия
  
• 
  Значительная потеря массы
  
• 
  Макроглоссия
  
• 
  Псевдогипертрофия мышц
  
• 
  Кардиомегалия
  
• 
  Геморрагический синдром
  
• 
  Протеинурия
  
• 
  Гепатомегалия
  
• 
  Гепатоспленомегалия
  
• 
  Артериальная гипертензия
  

Средний возраст больных AL-амилоидозом 55-65 лет, 2/3 из них мужчины.
Клинические проявления амилоидоза почек 4 стадии:

1. 
   Летентная протекает практически бессимптомно(может выявляться гепатоспленомегалия), в БАК устойчивая диспротеинемия (повышение а ₂- и у-глобулинов), в ОАК существенное и стойкое повышение СОЭ без признаков обострения основного заболевания, в ОАМ преходящая, нестойкая, незначительная протеинурия, иногда макрогематурия, лейкоцитурия, функция почек не страдает
   
2. 
   Протеинурическая – в ОАМ характерна протеинурия с колебаниями от 0,1 до З,0 г/сут, также может быть микрогематурия, цилиндриурия. ОАК - умеренная анемия, значительное повышение СОЭ. БАК гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гипотантриемия, гипокалиемия, гиперфибриногенемия, повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.
   
3. 
   Нефротическая проявляется нефротическим синдромом
   
4. 
   Азотемическая проявляется клиникой ХПН
   

Критерии диагноза амилоидоза

• 
  Клинические признаки
  
• 
  Биопсия ткани с окраской конго красным с последующим изучением в поляризованном микроскопе
  
• 
  При положительном результате определение типа амилоида
  

Дифференциальным диагноз AL и АА амилоидоза

Обработка биоптата антисыворотками к каппа и лябда легким цепям иммуноглобулинов
Макроскопическая картина амилоидной нефропатии

Почки увеличены в размере (не всегда), бледные с сальным блеском, ровной поверхностью, плотные, границы между корой и медуллярным слоем плохо различимы.
Основные клинические проявления первичного амилоидоза

Органные поражения		Субстрат
Поражение сердца	- Сердечная недостаточность - Аритмии - Стенокардический синдром	Отложение амилоида в миокарде, проводящей системе, коронарных сосудах
Поражение периферической нервной системы	первоначально сенсорная, позднее двигательная	Сдавление нервов или инфильтрация нервных стволов амилоидными массами
Поражение вегетативной нервной системы	- Ортостатическая гипотензия - Нарушение функции мочевого пузыря, импотенция и т.д.
Поражение желудочно-кишечного тракта и печени	- Дисфагия - Кишечная непроходимость и периодическая обструкция - Кровотечения - Макроглоссия - Гепатомегалия 6eз или с гиперферментемией - Холестаз - Портальная гипертензия - Спленомегалия без или с гиперспленизмом	Инфильтрация гладких мышц, сосудов, нервных ганглиев, печени, селезенки
Почек и мочевых путей	- Протеинурия - Нефротический синдром	Клубочки
	- Дефекты ацидификации - Гиперкалиемия - Несахарный диабет - Гипорининемический гипоальдостероизм	Интерстиций
	- Микро- и макрогематурия - Тромбоз почечных вен - Гипертензия при развитии ХПН	Сосуды почек и мочевых путей
Глаз		Птоз, офтальмоплегия
Слезных и околоушных желез		Сухой синдром
Эндокринных желез с развитием гипофункции		Щитовидная, надпочечники
Легких		Дыхательная недостаточность
Мышц		Миопатия, псевдогипертрофия
Костно-суставной системы		Амилоидная артропатия, патологические переломы костей, остеопороз, остеолизис
Артериол		Перемежающаяся хромота
Кожи		Инфильтрация, буллезные высыпания, алопеция, дистрофия ногтей
Нарушение гемостаза Внутрисосудистый тромбоз Фибринолиз		Гипертромбоцитоз, дефицит витамина К в следствии malabsobtipn и амилоидоза печени, сорбция вит. К на амилоидных фибриллах

• 
  Симптом «глаз енота»
  
• 
  «Плечи солдата»
  

Прогноз неблагоприятный, средняя продолжительность жизни не > 2 лет

При поражении сердца или мультисистемном поражении – 12-15 месяцев

Наиболее частыми причинами смерти являются сердечная недостаточность, почечная недостаточность, сепсис, сосудистые осложнения и кахексия.
AL-амилоидоз (лечение)

• 
  подавление клонов клеток, продуцирующих белки-предшественники
  
• 
  лечение длительное, эффект отсроченный, мониторирование затруднено
  
• 
  часть больных «не доживает» до эффекта терапии
  
• 
  высокодозная ХТ и трансплантация стволовых клеток
  
• 
  иммуномодуляторы: талидомид, леналидомид
  
• 
  ингибитор протеасом – бортезомиб
  
• 
  моноклональные антитела
  
• 
  Схема MP (мелфалан 0,15-0,25мг/кг 4 дня, преднизолон 1,5-2,0 мг/кг 7 дней, каждые 6 недель кумулятивная доза мелфалана не более 600мг/год)
  
• 
  Мелфалан + дексаметазон – более эффективно, эффект сравним с SCT, но высок риск миелодисплазии и вторичной лейкемии
  
• 
  Схема VAD (винкристин 0,4 мг/сут и доксорубицин 9 мг/м²·сут – 1-4 дня, дексаметазон 40 мг/сут 1-4, 9-12, 17-20 дни, каждые 4 недели)
  

AA-амилоидоз

• 
  Предшественниками AA-амилоида являются сывороточные альфа-глобулины (SAA), родственные С-реактивному белку
  
• 
  Продуцируются в основном нейтрофилами и фибробластами, синтез запускается провоспалительными цитокинами (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНОα)
  

Частота недиагностируемого амилоидоза АА

• 
  Не диагностированный - 67%
  
• 
  Симптомы выявлены, диагноз не поставлен - 16%
  
• 
  Диагностирован- 17%
  

_____________________________________

Т.о. у 83% больных АА амилоидоз не диагностирован.
Вторичный амилоидоз (AA) может быть как реактивным, развивающимся на фоне различных заболеваний, чаще всего различных форм ревматоидного артрита, так и встречается при различных формах наследственных болезней (средиземноморская семейная лихорадка, синдром Muckle-Wells). Амилоидные фибриллы при АА формируются из сывороточного -глобулина, белка SAA на поверхности макрофагов. Усиление продукции SAA происходит под влиянием различных цитокинов, в частности интерлейкина – 1.
Перечень заболеваний, при которых развивается вторичный амилоидоз (АА- амилоидоз)

1. Ревматологические заболевания

• 
  Ревматоидный артрит (РА)
  
• 
  Юниальный артрит РА
  
• 
  Анкидозирующий спондиллит
  
• 
  Псориатический артрит
  
• 
  Болезнь Бехчета
  
• 
  СКВ
  
• 
  Синдром Рейтера
  
• 
  Дерматомиозит
  

2. Хронические инфекции

• 
  Туберкулез
  
• 
  Лепроматозная проказа
  
• 
  Третичный сифилис
  
• 
  Шистозоматоз
  
• 
  Малярия
  
• 
  Остеомиелит
  
• 
  Бронхоэктазы, абсцесс легких
  
• 
  Параплегия (пролежни)
  

3. Дерматозы

• 
  Ожоги
  
• 
  Пустулезный псориаз
  
• 
  Гнойный гидраденит
  
• 
  Изъязвление базально-клеточной карциномы
  

4. Неопластические заболевания

• 
  Лимфома Ходжкина 4%
  
• 
  Гипернефрома 3%
  
• 
  Мезотелиома
  
• 
  Ретроперитонеальная параганглиома
  

5. Болезни желудочно-кишечного тракта

• 
  Региональный энтерит
  
• 
  Язвеный колит 1 – 8%
  
• 
  Болезнь Whipple
  

6. Разные

• 
  Ретроперитонеальный фиброз
  
• 
  Хроническая антигенная стимуляция (многократные гемотрансфузии)
  
• 
  Трисомия 21
  
• 
  Наркомания
  

AA-амилоидоз (диагностика)

• 
  Сочетание амилоидоза почек, хронического воспалительного заболевания и высокого содержания в крови С-реактивного белка
  
• 
  Семейный анамнез у выходцев из средиземноморского региона + данные генетического обследования (MEFV-ген)
  
• 
  Подтверждение диагноза: биопсия (почки, кишечника) с окрашиванием конго-красным, исследованием в поляризованном свете и иммуногистохимическим типированием
  
• 
  Описаны больные с болезнью Крона и болезнью Бехтерева и иммуногистохимически подтвержденным AL-амилоидозом
  

Прогноз

• 
  Зависит от характера основного заболевания
  
• 
  При естественном течении у трети больных через 5 лет от момента выявления протеинурии развивается почечная недостаточность
  
• 
  При периодической болезни 5-летняя выживаемость составляет 25%.
  

Лечение

• 
  Подавление очага – источника продукции сывороточного белка-предшественника (SAA), об эффекте можно косвенно судить по уровню СРБ
  
• 
  Удаление опухолей, секвестрэктомия, резекция кишки, лечение туберкулеза, уменьшение активности ревматоидного артрита - приводит к прекращению прогрессирования амилоидоза
  

Применение колхицина при периодической болезни является методом выбора, эффективность его доказана, лечение предотвращает развитие амилоидоза и тормозит его прогрессирование
Противопоказания

• 
  беременность
  
• 
  тяжелая почечная недостаточность
  
• 
  тяжелая печеночная недостаточность
  

Побочные эффекты

• 
  ЖКТ-диспепсии
  
• 
  цитопении
  
• 
  гипербилирубинемия
  

При других формах вторичного амилоидоза эффективность колхицина не подтверждена.
Симптоматическое лечение амилоидоза

Амилоидная кардиопатия

• 
  Ограничение соли до 1-2г/сут (кроме пациентов с ортостатической гипотензией)
  
• 
  Мочегонные препараты (фуросемид и др. осторожно, с учетом ОЦК), низкие дозы ингибиторов АПФ
  
• 
  Искусственный водитель ритма
  
• 
  Противопоказаны: -блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды
  

Нефропатия

• 
  Нефротический синдром – ограничение потребления соли до 1-2г/сут, эластические чулки при отеках, вливание белковых препаратов, свежезамороженной плазмы и коллоидных растворов
  
• 
  Почечная недостаточность – диализ (хронический амбулаторный перитонеальный диализ или гемодиализ)
  

Сенсорная периферическая нейропатия

• 
  Амитриптилин – 25-80мг на ночь
  

Моторная периферическая нейропатия

• 
  Физиотерапия
  

Макроглоссия

• 
  Искусственное дыхание (трахеостома).
  
• 
  Гемиглоссэктомия
  

Гематологические нарушения

• 
  Кожная кровоточивость, связанная с дефицитом X ф. свертывания – замещение перед операцией свежезамороженной плазмой
  
• 
  Спленомегалия – спленэктомия при больших размерах селезенки.
  

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Число пациентов в Мире, получающих лечение программным диализом с 1990 по 2010:

• 
  1990год - 426,000
  
• 
  2000год - 1,490,000
  
• 
  2010год - 2,500,000
  

Определение ХБП

1. 
   Повреждение почек > 3 месяцев, проявляющееся структурными или функциональными нарушениями со стороны почек со снижением или без снижения СКФ,
   

включая: патоморфологические изменения

и/или маркеры повреждения почек, в т.ч. нарушения состава крови или мочи или изменения, обнаруживающиеся при выполнении методов лучевой диагностики

2. 
   СКФ <60 мл/мин/1.73m² более 3 месяцев с повреждением или без повреждения почек
   

Уровень почечных функций имеет тенденцию к прогрессивному снижению у большинства пациентов с ХБП

Скорость снижения СКФ должна быть оценена при ХБП для того, чтобы:

• 
  предсказать примерное время достижения терминальной почечной недостаточности (т.е начала почечной заместительной терапии)
  
• 
  оценить эффекты лечебных мероприятий по замедлению темпов снижения СКФ
  

EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES

• 
  Функциональное состояние почек не должно быть оценено только по концентрации креатинина или мочевины в сыворотке.
  
• 
  Формулы Кокрофта-Гоулта и величина, обратная креатининемии крови не должны использоваться при СКФ < 30 мл/мин или при решении вопроса о времени начала диализной терапии.
  

Основные причины ХБП

• 
  Гломерулярные заболевания (первичные, вторичные)
  
• 
  Тубуло-интерстициальные заболевания (лекарственные, инфекционные, обменные, парапротеинозы и т.д.)
  
• 
  Наследственные заболевания (с-м Альпорта, губчатая почка, АДПК, АРПК и т.д.)
  
• 
  Болезни сосудов (стеноз почечных артерий, гипертонический нефроангиосклероз, холестериновые эмболы)
  
• 
  Обструкция мочевых путей (нефролитиаз, заболевания ПЖ, врожденные аномалии, опухоли)
  

Факторы прогрессирования

• 
  Активность основного заболевания
  
• 
  Высокое АД
  
• 
  Гипергликемия
  
• 
  Повышенное потребление белка/фосфора
  
• 
  Гиперлипидемия
  
• 
  Гиперфосфатемия
  
• 
  Анемия
  
• 
  Сердечно-сосудистая патология
  
• 
  Курение
  
• 
  Другие факторы: повышенный ангиотензин II, гиперальдостеронизм, повышенный эндотелин, низкий уровень оксида натрия
  

Особое внимание должно быть уделено ситуациям с быстрым снижением СКФ

Основные причины быстрого снижения СКФ:

• 
  Обезвоживание
  
• 
  В/венное введение рентгеноконтрастных препаратов
  
• 
  Некоторые антимикробные препараты (напр. аминогликозиды, амфотерицин B)
  
• 
  Нестероидные противовоспалительные средства, включая ингибиторы циклооксигеназы-2
  
• 
  Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов Анг II
  
• 
  Циклоспорин и такролимус
  
• 
  Обструкция мочевыделительных путей
  
• 
  Инфекция мочевыделительных путей
  

Кто должен обследоваться в отношении ХБП ?

Группы риска:

• 
  Сахарный диабет
  
• 
  Артериальная гипертензия
  
• 
  Наличие родственников с почечной недостаточностью
  
• 
  Сердечно-сосудистые заболевания
  

Терапия, направленная на предотвращение или замедление прогрессирования ХБП

• 
  Строгий контроль АД замедляет прогрессирование ХБП
  
• 
  Препараты, воздействующие на РААС уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование ХБП
  
• 
  Интенсивный контроль гликемии замедляет прогрессирование микроальбуминурии при СД
  
• 
  Малобелковая диета замедляет прогрессирование ХБП
  
• 
  Коррекция фосфорно-кальциевого гомеостаза замедляет прогрессирование ХБП
  

Подходы к снижению рисков ССЗ и прогрессирования ХБП

Подходы к снижению рисков ССЗ	Подходы к снижению рисков прогрессирования ХБП
Строгий контроль АД	Строгий контроль АД
иАПФ или БРА при ИБС и СН	иАПФ или БРА у лиц с альбуминурией
Контроль СД	Контроль СД
Контроль уровня липидов	Контроль уровня липидов снижает риск ССЗ, но существенно не снижает риск прогрессирования ХБП
Антиагреганты

Терапия, направленная на предотвращение или замедление прогрессирования ХБП

• 
  Строгий контроль АД замедляет прогрессирование ХБП
  
• 
  Препараты, воздействующие на РААС уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование ХБП
  
• 
  Интенсивный контроль гликемии замедляет прогрессирование микроальбуминурии при СД
  
• 
  Малобелковая диета замедляет прогрессирование ХБП
  
• 
  Коррекция фосфорно-кальциевого гомеостаза замедляет прогрессирование ХБП
  

Эффекты иАПФ при СД с микроальбуминурией

• 
  иАПФ замедляют развитие макроальбуминурии на 62%
  
• 
  Антипротеинурический эффект иАПФ зависит от исходного уровня альбуминурии:
  

• 
  при 20 µg/мин – на 18%
  
• 
  при 50 µg/мин – на 48%
  
• 
  при 100 µg/мин – на 63%
  
• 
  при 200 µg/мин – на 74%
  

• 
  Эффекты иАПФ не зависят от возраста, пола, уровня АД, HbA1c и длительности СД
  

ХБП часто не выявляется или не получают адекватного лечения

• 
  Большинство практикующих врачей проводят скрининг менее, чем у 20% больных с сахарным диабетом*
  
• 
  Пациенты поздно обращаются к нефрологу
  
• 
  Менее 1/3 пациентов с установленной ХБП получают ингибиторы АПФ
  

EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES

Пациенты с СКФ < 60 мл/мин должны получать терапию, направленную на снижение заболеваемости и смертности, обусловленной почечной недостаточностью:

• 
  контроль АД
  
• 
  коррекция анемии
  
• 
  коррекция нутриционного статуса
  
• 
  коррекция КОС
  
• 
  коррекция гомеостаза кальция и фосфора
  

Замедление или предотвращение прогрессирования ХБП

• 
  Специфическая терапия основного почечного заболевания
  
• 
  Регулярное измерение СКФ и протеинурии для подбора и коррекции терапии
  
• 
  Строгий контроль АД (130/80 мм рт ст – при СПБ < 1г/сут, и 125/75 мм рт ст при СПБ >1 г/сут)
  
• 
  Назначение иАПФ и/или БРА больным с СД и при протеинурии >1,0 г/c
  
• 
  Строгий контроль гликемии при СД (HbA1С <7)
  
• 
  Устранение модифицируемых факторов риска (включая курение табака, дислипидемию, чрезмерное употребление белка)
  

• 
  При СКФ 60 мл/мин P_Cr - 140 мкмоль/л у мужчин и 105 мкмоль/л у женщин.
  
• 
  При СКФ < 30 мл/мин P_Cr - 177 мкмоль/л у мужчин и 146 мкмоль/л у женщин.
  

Лечебные мероприятия при ХБП (продолжение)

• 
  Своевременная консультация нефролога
  
• 
  Консультация диетолога для подбора малобелковой диеты
  
• 
  Обязательное совместное наблюдение с нефрологом при СКФ < 30 мл/мин/1.73 м²
  
• 
  Мониторирование уровня Hb и фосфора и, при необходимости, их коррекция
  
• 
  Коррекция кардиоваскулярных рисков, особенно курения и гиперлипидемии
  

Задачи врачей других специальностей

• 
  Особое внимание на лиц из групп риска
  
• 
  Обязательное лабораторное обследование для расчета СКФ и показателя отношения [альбумин(мг)/креатинин(г)]
  
• 
  Своевременное направление пациента с ХБП на обследование и лечение к специалисту
  

Нефротический синдром

Симптомокомлекс, который характеризуется:

• 
  выраженной протеинурией (> 3,5 г/24ч)
  
• 
  гипоальбуминемией
  
• 
  отеками
  

Может иметь место:

• 
  гиперлипидемия,
  
• 
  липидурия,
  
• 
  гиперкоагуляция.
  

Основные причины:

• 
  Болезнь минимальных изменений
  
• 
  Фокальный сегментарный гломерулосклероз
  
• 
  Мембранозная нефропатия
  

• 
  идиопатическая - 85 %
  
• 
  вторичная – 15 % (гепатиты, препараты золота, пенициламин, не-Ходжкинская лимфома, опухоли ЖКТ, бронхогенные, почечные и т.д.)
  

• 
  Мембранозно-пролиферативный ГН
  
• 
  Мезангио-пролиферативный ГН (Ig-A нефропатия, Ig-M нефропатия)
  

(ПОКАЗАНА НЕФРОБИОПСИЯ!)

• 
  диабетическая нефропатия (наиболее частая причина НС)
  

Редкие причины развития НС

• 
  Фибриллярная гломерулопатия
  
• 
  Различные формы амилоидоза
  
• 
  Болезнь депозитов легких цепей
  
• 
  Преэклампсия
  
• 
  Инфекции
  

• 
  Бактериальная (постстрептококковый ГН, инфекционный эндокардит, сифилис)
  
• 
  Вирусная (гепатиты B и С, ВИЧ)
  
• 
  Паразиты (малярия)
  
• 
  Гельминты (шистосоматоз, филлариоз, токсоплазмоз)
  

• 
  Опухоли (чаще ассоциируются с БМИ или МН)
  
• 
  Наследственные заболевания (синдром Альпорта, онихо-остеодисплазия)
  
• 
  Доказанные или предполагаемые иммунные реакции (напр. золото, пенициламин, НПВС, каптоприл, α-интерферон)
  
• 
  Окружающая среда (напр. отравления, попадание в АГ в дыхательные пути, укус пчелы)
  
• 
  Наркотики (напр. героин)
  

Нефротический синдром диагноз/прогноз
Первичный ГН

	Взрослые	Дети	%Излечение/тХПН
НС	75%	95%
БМИ	15	80	100/0
ФСГС	20	15	40-60/50
IgA	30		50/25
МГН	10		33/50

МЕХАНИЗМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОТЕИНУРИИ

1. 
   Изменение барьерных свойств клубочкового фильтра
   

• 
  потеря заряда гломерулярного фильтра (селективная протеинурия)
  
• 
  нарушение барьерных свойств по отношению к размеру фильтруемых частиц (неселективная протеинурия)
  
• 
  гемодинамические факторы (тяжелая артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность)
  

2. 
   Резкое нарастание в плазме крови количества низкомолекулярного белка (например, легкие цепи κ- или λ- при парапротеинозах) - перегрузочная протеинурия
   

3. 
   Канальцевая протеинурия
   

• 
  тубуло-интерстициальный нефрит
  
• 
  первичные тубулопатии (синдром Фанкони)
  

4. 
   Повышенная секреция уроэпителиального мукопротеиа и секретируемого IgA в ответ на воспаление
   

• 
  острые и хронические ТИН
  
• 
  β₂-микроглобулин
  

Лечение НС

Симптоматическое снижение протеинурии:

• 
  иАПФ
  
• 
  Блокаторы рецепторов ангиотензина II
  
• 
  НПВС
  
• 
  Низкобелковая диета
  

Ингибиторы АПФ

1. 
   Назначение иАПФ с целью уменьшения протеинурии показано даже у пациентов с нормальным АД
   
2. 
   Антигипертензивный эффект иАПФ достигается в течение нескольких часов, тогда как антипротеинурическое действие проявляется обычно через 4 недели после начала терапии
   
3. 
   Снижение протеинурии отмечается даже при отсутствии какого-либо эффекта на системное давление
   
4. 
   Антипротеинурический эффект зависит от баланса натрия и может быть усилен:
   

• 
  при ограничении потребления соли и/или дополнительном назначении диуретиков
  
• 
  при ограничении потребления белка (0,7-0,8 г/кг)
  

НПВС

• 
  Уменьшают протеинурию в большей степени, чем это можно было бы объяснить снижением СКФ
  
• 
  Ограничивают их применение потенциально опасные побочные эффекты (особенно, со стороны ЖКТ и риск развития ОПН)
  

Малобелковая диета

• 
  Диета с повышенным содержанием белка не способствует нарастанию уровня альбумина плазмы!!!
  
• 
  Напротив, белковая нагрузка может увеличить скорость катаболизма белка и усилить протеинурию!!! Последнее объясняется возрастанием СКФ (гиперфильтрация) на фоне белковой нагрузки
  
• 
  Рекомендуется ограничение потребления белка до 0.8 г/кг веса + ½ СПБ г/24ч
  
• 
  Диета с добавлением соевого белка (общее потребление белка 0.7 г/кг веса) позволяет существенно уменьшить протеинурию и улучшить липидный спектр
  

Клиническая характеристика почечных отеков

Почечные отеки
Нефритические	Нефротические
Развиваются быстро и даже внезапно (утренние отеки) Раньше всего появляются на лице и особенно на веках	Развиваются постепенно (вначале скрытые отеки) Любая локализация на теле. Иногда отеки начинаются с ног, имитируя сердечные отеки

Патогенез нефротических отеков


ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОТИЧЕСКИХ ОТКОВ

• 
  В начальный период НС экскреция Na снижается до 10 ммоль/сут
  
• 
  Ограничение потребления натрия до 50 ммоль в день (3 г NaCl) + диуретики позволяют достичь негативного баланса Na в организме
  
• 
  Предпочтительны петлевые диуретики (фуросемид), действующие на уровне тонкого восходящего отдела петли Генле в сочетании с тиазидовыми и калийсберегающими диуретиками, действующим на уровне дистального отдела нефрона
  
• 
  Суточная доза фуросемида должна быть разделена на 2-3 приема (короткий период полувыведения)
  
• 
  Фуросемид и другие диуретики связываются с альбумином канальцевой жидкости, что требует увеличения их дозы для достижения достаточной тубулярной концентрации не связанного с альбумином препарата
  
• 
  Инфузия смеси раствора альбумина (до

25 г) и фуросемида (30 мг) может быть рекомендована только при клинически значимой гиповолемии (при уровне альбумина плазмы < 20 г/л).

В противном случае такая терапия неэффективна (т.к. введенный альбумин быстро выводится с мочой) и небезопасна (т.к. это может вызвать повышение артериального давления и, даже, отек легких у пациентов с гиперволемией)!!!

В особо тяжелых случаях можно рассматривать возможность проведения ультрафильтрации

Как крайний случай у больных с очень высокой протеинурией в сочетании почечной недостаточностью может быть показана билатеральная нефрэктомия или эмболизация почечных артерий для предотвращения риска развития тяжелой гипопротеинемии и гиповолемии

Диуретическая терапия должна проводиться крайне осторожно!!! Быстрое схождение отеков может вызвать гиповолемию!!!

Это может проявляться ортостатической гипотензией, тахикардией, спазмом периферических сосудов, болями в животе и диареей, олигурией и даже развитием ОПН.

ОПН (в некоторых случаях – необратимая) развивается чаще у пожилых. Риск развития ОПН существенно возрастает при назначении НПВС.

Гемоконцентрация повышает также риск развития тромбоэмболических осложнений. (можно рассматривать профилактическую терапию гепарином или антикоагулянтами).

Необходим контроль веса, измерение АД лежа и стоя.

Выраженная дегидратация, проявляющаяся постуральным снижением АД на > 20 % (или 20/10 мм рт. ст.), потенциально опасна; обычно возникает в случае снижения веса пациента на 0,5 – 1.0 кг/день.


Тромбоэмболические осложнения

• 
  Тромбоэмболические осложнения являются одними из грозных проявлений НС. Их кумулятивная частота составляет 50%
  
• 
  Тромбоз почечных вен особенно часто возникает у больных с МН (20-30 %).
  

Однако только у 10 % пациентов имеются явные клинические симптомы:

• 
  боли в боку
  
• 
  макрогематурия
  
• 
  увеличение размеров почки
  
• 
  ухудшение функции почек
  

У 1/3 больных может возникнуть ТЭЛА, но клинические проявления при этом умеренные Довольно часто встречается тромбоз глубоких вен нижних конечностей (реже у детей).
Венозные тромбозы могут возникнуть и в других участках сосудистого русла.
Факторами риска тромбоэмболических осложнений являются:

• 
  гипоальбуминемия (< 20 г/л)
  
• 
  выраженная протеинурия (> 10 г/л)
  
• 
  гиперфибриногенемия
  
• 
  низкий уровень антитромбина (< 75% от должной),
  
• 
  гиповолемия
  

Антикоагулянтная терапия

• 
  Профилактическая антикоагулянтная терапия более предпочтительна и безопасна, чем лечение уже возникших тромбоэмболических осложнений
  
• 
  У пациентов с НС, не получавших профилактическую антикоагулянтную терапию, существенно выше смертность от ТЭЛА.
  
• 
  Пациенты, получавшие антикоагулянтную терапию имели очень низкую частоту развития тромбоза почечной вены и ТЭЛА
  
• 
  Число фатальных тромбоэмболических осложнений, предотвращенных с помощью профилактической ангикоагулянтной терапии, существенно превышает число фатальных кровотечений на фоне такой терапии
  

Принципы антикоагулянтной терапии

1. 
   Антикоагулянтная терапия должна проводиться постоянно в течение всего периода наблюдения за больным с нефротической протеинурией и альбуминемией < 20 г/л.
   
2. 
   Антикоагулянтная терапия несомненно показана при уже возникших тромботических осложнениях
   
3. 
   При развитии ТЭЛА или тромбоза почечной вены у больного с НС методом выбора является тромболитическая инфузионная терапия урокиназой или стрептокиназой, вводимой в легочную артерию
   
4. 
   Гепарин показан всем пациентам с симптомами тромбоэмболических осложнений, хотя эффективность его снижена из-за низкого уровня антитромбина
   
5. 
   Функция тромбоцитов постоянно повышена, поэтому целесообразно назначение антиагрегантов, в частности, низкие дозы аспирина.