2л_Анатомия таза. Анатомия таза. Исследование таза. Диагностика беременности. Элементы плодного яйца
 Скачать 39.16 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ Учебная дисциплина: Акушерство, гинекология ТЕМА: Анатомия таза. Исследование таза. Диагностика беременности. Элементы плодного яйца. Строение женского таза. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика. Тазовая кость (os coxae) до 16—18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной. После окостенения хрящей, указанные кости срастаются между собой, образуя тазовую (безымянную) кость. Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело—это короткая утолщенная часть кости, участвующая в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный край крыла образует, гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью, или выступом (spina iliaca anterior superior), ниже располагается нижняя передняя ость (spina iliaca anterior inferior). Гребень подвздошной кости сзади заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ — нижняя задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). На внутренней поверхности подвздошной кости в области перехода крыла в тело располагается гребневый выступ, который образует дугообразную, или пограничную, или безымянную, линию (linea arcuata, s. terminalis, s. innominata ). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходят на верхний край лонной кости. Седалищная кость (os. Ishii ) состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и двух ветвей: верхней и нижней. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ishiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ — седалищная ость (spina ishiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. Лобковая кость (os. pubis) состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения — симфиза (os sympfisis).Обе лобковые кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью. Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие (foramen obturatorium). Крестец (os sacrum)состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая его часть - основание крестца - обращена вверх, узкая часть - верхушка крестца - вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя - вогнутая, она образует крестцовую впадину. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс (promontorium). Копчик (os coccigis) состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся копчиковых позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу. Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Форма и величина женского таза во многом определяет исход родового акта, а потому имеет огромное значение с акушерской точки зрения. Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. Прямой размер - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera), она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты. Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Косые размеры - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздощно-лонного бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см. Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовыми позвонками. Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см. Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу. Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см. Поперечный размер - между внутренней поверхностью, седалищных остей. Он равен 10,5см. Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого; таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади через верхушку копчика. Прямой размер: от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см. Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см. Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии. Угол наклонения таза - пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта - при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется от 45 до 55°. Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза. Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца. При исследовании большого таза производят пальпацию остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. 1. Distantia spinarum- расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей, размер этот обычно равняется 25—26 см. 2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения d.spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть d.cristarum; оно в среднем равняется 28 –29 см. 3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см. 4.Conjugata externa—наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном, и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного_края симфиза, другой прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см. Наружная, конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12.5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см. При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно преположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Методы определения срока беременности, предполагаемой и долженствующей массы плода. Срок беременности, родов и предоставление декретного отпуска можно определить: по последней менструации – к дате первого дня последней менструации надо отнять 3 месяца и прибавить 7 дней - получим дату родов (формула Негеле) по сроку беременности при первом УЗИ исследовании (посчитать по календарю, если известна дата) по первому шевелению плода к дате первого шевеления у первородящих прибавить 4 месяца и 18 дней, у повторнородящих – 5 месяцев и 1 день (считается, что первое шевеление у первородящих фиксируется в 20 недель, у повторнородящих – в 18 недель беременности) по высоте стояния дна матки с 20 по 34 недель беременности высота дна матки в см. приблизительно соответствует сроку беременности в неделях. 5) по сроку беременности, диагностируемой при первой явке. Предполагаемый вес плода в гр. можно рассчитать по формуле: ОЖ + ВДМ x 100 (где ОЖ – окружность животав см., ВДМ – высота дна матки в см.) При ОЖ > 100 см. и ВДМ > 36 см. прибавляют еще 500 гр. Долженствующий вес рассчитывают по формуле: (Рост женщины в см.- 90) x 100 2 Диагностика беременности. Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим признакам относятся различного рода субъективные ощущения. 1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменения аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.) 2. Изменения обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.) 3. Нарушение функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др. 4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности. 5. Учащение мочеиспускания. 6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез. Вероятные признаки беременности. 1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста. 2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных). 3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. 4. Изменение величины, формы и консистенции матки. Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие. Увеличение матки определяется начиная с 5 – 6 недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза. Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 недель от начала последней менструации. Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию. Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает. Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка. Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Однако это утолщение определяется не всегда. Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом: а) путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива; б) при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище, в) при исследовании с помощью зеркал; г) путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования. Осмотр наружных половых органов производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность. Исследования с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию. Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V —прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная). Двуручное (бимануальное) исследование беременной. После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза. Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки. 1.Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода. 2.Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 раз в минуту. 3.Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. (Сами беременные ощущают движение плода — первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.). После установления факта наличия беременности необходимо провести тщательное обследование пациентки. Внутриутробные периоды развития плода. Выделяют эмбриональный ( до 12 недель беремености ) и фетальный (начинается с 12 недель беременности и продолжается до 40 недель). Отдельные периоды внутриутробного развития Первые 3 месяца развития эмбриона – называют критическими, т.к. в этот период происходят имплантация, органогенез и плацентация и эмбрион обладает особенно высокой чувствительностью к повреждающему действию окружающей среды. В критический период под воздействием повреждающих факторов окружающей среды эмбрион может погибнуть (эмбриотоксический эффект) или же могут возникнуть аномалии развития (тератогенный эффект). В течении первого месяца внутриутробного развития совершаются процессы дробления оплодотворенной яйцеклетки, возникают морула, бластула и бластоциста. На стадии бластоцисты происходит имплантация зародыша в децидуальную оболочку матки, после чего начинается закладка и дифференцировка важнейших органов и систем эмбриона, а также образование зародышевых оболочек. К концу 8-й недели органогенеза диаметр плодного яйца достигает 22 мм. Определяются конечности и сердечные сокращения ( 112 — 136 ударов в минуту) С 11-й недели эмбрион называется плодом. В этот период при УЗИ становятся заметны некоторые мозговые структуры, сосудистые сплетения желудочков мозга, частично заметны лицевые кости и глазницы. В конце III месяца развития (12 нед.) длина плода составляет 6-7 см., масса тела 20-25 гр. Четко определяются конечности пальцы рук и ног, в большинстве костей появляются первые ядра окостенения, возможна визуализация четырех камерного сердца. К концу 16-й недели гестации длина плода достигает 12 см., а масса тела — 100 гр. К концу V месяца (20 нед.) развития длина плода составляет 25-26 см., масса 280-300 гр. Кожные покровы обильно покрыты пушковыми волосами и так называемой сыровидной смазкой, являющейся продуктом деятельности сальных желез. В кишечнике начинает образовываться первородный кал (меконий). С помощью акушерского стетоскопа удается впервые выслушать слабые сердцебиения плода. В конце VI месяца развития длина плода составляет около 30 см., масса 600-680 гр. Такой плод может родиться живым и даже выжить при условии содержания его в специальных кювезах. В конце VII месяца длина плода составляет 35см., масса тела 1000-1200 гр. У такого плода при рождении отмечаются выраженные признаки недоношенности. С 28-й недели внутриутробного развития начинается перинатальный период. Он охватывает все последующие недели беременности, роды и последующие 7 дней (168 ЧАСОВ) ЖИЗНИ НОВОРОЖДЕННОГО. Важнейшей системой внутриутробно развивающегося плода является система кровообращения. В период внутриутробного развития кровообращение плода проходит три последовательные стадии: Желточное, аллантоидное и плацентарное. Желточный период развития системы кровообращения очень короткий — до 2-й недели жизни зародыша. Кислород и питательные вещества поступают к зародышу через клетки трофобласта. Значительная часть питательных веществ скапливается в желточном мешке, а оттуда по первичным кровеносным сосудам поступают к зародышу. Аллантоидное кровообращение начинает функционировать с конца 8 -и недели до 15 -16-й недели беременности. Аллантоис постепенно подрастает к бессосудистому трофобласту, неся вместе с собой фетальные сосуды. При соприкосновении аллантоиса с трофобластом фетальные сосуды врастают в бессосудистые ворсины трофобласта и хорион становится сосудистым. Плацентарное кровообращение приходит на смену аллантоидному. Оно начинается на 3 -4 месяце беременности и достигает расцвета в конце беременности. Система кровообращения плода во многом отличается от таковой новорожденного. Анатомические особенности прежде всего заключаются в существовании овального отверстия между правым и левым предсердием и артериального протока, соединяющего легочную артерию с аортой. А так же имеется сообщение между правым и левым желудочками сердца. Из плаценты, кровь обогащенная кислородом и содержащая все необходимые питательные вещества, поступает в вену пуповины. Затем, артериальная кровь через венозный проток попадает в печень. Из печени через тот же венозный проток кровь поступает в нижнюю полую вену, а оттуда - в правое предсердие. В правое предсердие поступает также кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка, которая разделяет оба кровотока. Эта заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через функционирующее овальное отверстие. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а оттуда - в аорту. Из восходящей дуги аорты кровь попадает в сосуды головы и верхней части туловища. Венозная кровь, поступающая в правое предсердие из верхней полой вены, оттекает в правый желудочек, а из него - в легочные артерии. Основная масса крови из легочной артерии через артериальный проток направляется в нисходящую дугу аорты. Кровь нисходящей дуги аорты снабжает нижнюю половину туловища и нижние конечности. После этого, кровь, бедная кислородом, через ветви подвздошных артерий поступает в парные артерии пуповины и через них - в плаценту. В конце VIII месяца внутриутробной жизни длина плода достигает 40-42 см., масса тела 1500-1700 гр. К концу IX месяца эти показатели соответственно составляют 45-48 см и 2400-2500 гр. В конце Х месяца у плода исчезают все признаки недоношенности и имеются все показатели, присущие зрелому плоду. Однако в ряде случаев доношенный плод может иметь ряд симптомов незрелости и наоборот. Таким образом, понятия «доношенность» и «зрелость» не являются идентичными. Признаки зрелости новорожденного: масса тела 2.600-5.000 гр., длина 48-54 см; пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком; кожа бледно-розового цвета, подкожная основа развита достаточно, на коже - остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см., ногти на руках и ногах доходят до кончиков пальцев; хрящи ушных раковин и носа упругие; у мальчиков яички опущены в мошонку; у девочек малые половые губы прикрыты большими; новорожденный производит активные движения, громко кричит, глаза открыты, при прикладывании к груди активно сосет. |