пппп. Анемический синдром при хронических заболеваниях. Гипопластическая анемия. Цитопении. Корганова с приняла Абдулова С. Н

• Название: Анемический синдром при хронических заболеваниях. Гипопластическая анемия. Цитопении. Корганова с приняла Абдулова С. Н
• Дата: 06.11.2019
• Размер: 0.63 Mb.
• Имя файла: пппп.pptx
• Тип: Документы; #93737

Анемический синдром при хронических заболеваниях. Гипопластическая анемия. Цитопении. Выполнила: Корганова С Приняла: Абдулова С.Н

Анемии

• Анемии выявляются у 10–20% населения Земли, а среди женщин детородного возраста и детей — у 40–50%. Среди больных анемиями преобладают женщины, что обусловлено большей частотой железодефицитной анемии, которая является наиболее распространенной формой этого заболевания во всех странах (в России — около 90%). Частота других его видов в различных регионах неодинакова. В России 2-е место занимают анемии хронических заболеваний (5%). Другие виды (В12-дефицитная, фолиеводефицитная, гемолитические и особенно апластическая) встречаются значительно реже. В странах Южной Европы, Африки, Азии и Латинской Америки широко распространены анемии, обусловленные наследственными дефектами структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии и талассемии).

• Анемия может иметь смешанную природу. Чаще всего встречается сочетание железодефицитной и В12-дефицитной, однако возможны и другие варианты. В большинстве случаев анемия — не самостоятельная нозологическая форма, а симптом заболевания. В терапевтической практике АС чаще всего наблюдается при диффузных болезнях соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (язвенная болезнь, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), печени, почек (прежде всего при развитии хронической почечной недостаточности), хронических инфекционных заболеваниях и злокачественных опухолях любой локализации.
• В окончательном диагнозе необходимо указывать не только вид, но и причину анемии (например, железодефицитная анемия средней степени тяжести, обусловленная повторными геморроидальными кровотечениями).

• Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, эритроцитов и гемоглобина в единице объема. Критериями Всемирной организации здравоохранения для диаг­­ностики анемий у мужчин является уровень гемоглобина менее 130 г/л и гематокрита менее 39%, у женщин — уровень гемоглобина менее 120 г/л (у беременных женщин менее 110 г/л) и гематокрита менее 36%.

• При обследовании больного с АС необходимо учитывать, что изменение объема плазмы приводит к диспропорции между уровнем гематокрита и эритроцитов. При увеличении объема плазмы (беременность, недостаточность кровообращения, олигурия, обусловленная почечной недостаточностью или застойными заболеваниями сердца) отмечается относительное снижение массы эритроцитов, в связи с чем возможна постановка неправильного диагноза анемии. Уменьшение объема плазмы (дегидратация, обильная диарея, перитонеальный диализ или парацентез, диабетический ацидоз), напротив, приводит к относительному увеличению массы циркулирующих эритроцитов и «маскирует» анемию.

Принципы диагностики анемий

• Клинические проявления анемий обусловлены развитием гипоксии тканей и компенсаторными реакциями, прежде всего со стороны центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Типичными являются жалобы на общую слабость, головокружение, головную боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, одышку при физической нагрузке.

• Больные гемолитической анемией отмечают желтушность кожи, иктеричность склер, потемнение мочи, при железодефицитной анемии часто наблюдаются извращения вкуса (pica chlorotica), при В12-дефицитной и железодефицитной анемии — глоссит, неврологические расстройства вследствие фуникулярного миелоза. У больных апластической или вторичной анемией на фоне онкогематологических заболеваний (острые и хронические лейкозы, злокачественные лимфомы) нередко развивается геморрагический синдром (петехии на коже, кровоточивость слизистых оболочек полости рта, носовые кровотечения). При гемолитическом кризе, инфекционных осложнениях на фоне апластической анемии или онкогематологических заболеваний отмечается субфебрильная или феб­рильная лихорадка.

• Из анамнеза необходимо уточнить:
• характер АС (наследственный или приобретенный);
• особенности питания (малобелковая диета, вегетарианство);
• профессиональные вредности (воздействие ионизирующей радиации, химических веществ);
• наличие возможной кровопотери (мелена, мено- и метроррагии, патология гемостаза);
• сопутствующие заболевания ЖКТ, печени, почек, соединительной ткани;
• прием медикаментов.
• Необходимо учитывать пол больного (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, который часто сопровождается развитием гемолитической анемии, характерен для мужчин), возраст (наследственные анемии проявляются в детском или юношеском возрасте), национальность (талассемии на территории России чаще встречаются у коренного населения Северного Кавказа). У женщин требуется выяснить гинекологический анамнез (мено- и метроррагии, фибромиома матки, эндометриоз).

• Объективные данные позволяют выявить общие признаки АС (бледность кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардия). При большинстве анемий (железодефицитной, В12-дефицитной, апластической) у пациентов имеется отчетливая корреляция между тяжестью заболевания и степенью бледности кожи и слизистых оболочек. Однако клинические симптомы, обусловленные тканевой гипоксией, у больных с хроническими анемиями могут не проявляться вплоть до уменьшения уровня гемоглобина ниже 70–80 г/л.
• При отдельных видах анемии отмечаются характерные симптомы со стороны кожи и слизистых оболочек (см. выше), которые позволяют с большой долей вероятности поставить диагноз уже при первичном осмотре.
• При аускультации у больных с анемией любого генеза обычно определяется ослабление первого тона на верхушке сердца, систолический шум изгнания, наиболее четко выслушивающийся на верхушке и в точке проекции легочной артерии, шум «волчка» на яремных венах.
• У больных гемолитическими анемиями определяется увеличение селезенки, значительно более выраженное при наследственном характере анемии. Увеличение размеров селезенки, часто в сочетании с генерализованной или локальной лимфоаденопатией, характерно для анемий у больных с онкогематологическими заболеваниями (острые и хронические лейкозы, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы).

• При инструментальном обследовании больных с АС выявляются неспецифические изменения, обычно коррелирующие с выраженностью анемии. При электрокардиографии часто обнаруживаются депрессия сегмента ST, сглаженный или инвертированный зубец Т, могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости. В ряде случаев, особенно у пожилых пациентов, развивается мерцательная аритмия. При инструментальных исследованиях органов брюшной полости могут выявляться заболевания, являющиеся причиной развития железодефицитной анемии (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, рак желудка, язвенный колит). При офтальмоскопии определяется бледность сетчатки, нередко — кровоизлияния и отек соска зрительного нерва.

Классификация анемий и принципы дифференциальной диагностики

• В клинической практике наиболее распространена патогенетическая классификация, основанная на качественных и количественных изменениях эритрона (табл. 1).
• Анемии вследствие кровопотери
• острая постгеморрагическая анемия
• хроническая постгеморрагическая анемия
• Анемии вследствие недостаточного эритропоэза
• Гипохромные
• железодефицитные
• анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов

• Нормохромные
• анемии хронических заболеваний
• анемии при хронической почечной недостаточности
• апластические анемии
• анемии при опухолевом и метастатическом поражении костного мозга
• Мегалобластные
• В12 –дефицитные анемии
• фолиеводефицитные анемии
• Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические)
• 1. Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами (гемолитические токсические вещества)
• 2. Иммунные гемолитические анемии
• изоиммунные гемолитические анемии
• аутоиммунные гемолитические анемии

• 3. Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов (искусственные клапаны сердца, аппарат искусственного кровообращения и т.д.)
• 4. Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами
• гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры
• мембраны эритроцитов (мембранопатии – врожденные и приобретенные):
• микросфероцитарная гемолитическая анемия;
• овалоцитарная гемолитическая анемия;
• стоматоцитарная гемолитическая анемия;
• акантоцитоз (гемолитическая анемия, обусловленная нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов);
• гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов эритроцитов (ферментопатии):
• гликолиза;
• пентозофосфатного шунта;
• глутатионовой системы;
• гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии):
• талассемии;
• носительство аномальных гемоглобинов (HbS, HbC, HbD, HbE и др.).
• гемолитические анемии, обусловленные соматической мутацией клеток-предшественниц миелопоэза (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

• Таблица 1. Патогенетическая классификация анемий
• В основе патогенетических механизмов анемии лежат 3 возможных функциональных дефекта эрит­роцитов:
• уменьшение продукции эритроцитов (неэффективный эритропоэз);
• повышенное разрушение эритроцитов;
• дефект дифференцировки (созревания) эритроцитов.
• Основным показателем для предварительного определения возможного патогенетического механизма анемии является расчет ретикулоцитарного индекса (рис. 1).

Рисунок 1. Принципы классификации анемий в зависимости от ретикулоцитарного индекса

• После его расчета и предварительного определения возможного патогенетического механизма анемии необходимо провести дополнительные лабораторные тесты, позволяющие определить возможную причину ее развития (рис. 2).

Рисунок 2. Функциональная классификация анемий

• В зависимости от уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемия:
• легкую — уровень Нb > 90 г/л;
• среднюю — уровень Нb 70–90 г/л;
• тяжелую — уровень Hb < 70 г/л.

• Микроцитарные гипохромные анемии могут быть обусловлены:
• снижением поступления железа (железодефицитные анемии);
• повышенным фагоцитозом свободного железа макрофагами (анемия хронических заболеваний);
• недостаточным синтезом протопорфирина (сидеробластная анемия);
• нарушением синтеза цепей глобина (талассемии).

• Нормоцитарные нормохромные анемии — наибольшая по количеству нозологических форм группа. В нее входят анемии:
• сопровождающиеся компенсаторным повышением продукции эритроцитов (постгеморрагические и гемолитические анемии);
• обусловленные поражением костного мозга (метастазы солидных опухолей в костный мозг; специфическая инфильтрация костного мозга при онкогематологических заболеваниях; «замаскированная» В12-дефицитная анемия, которая сочетается с железодефицитной анемией);
• связанные со снижением или изменением ответа на эритропоэтин (болезни почек, эндокринные заболевания);
• развивающиеся при дефиците или нарушении утилизации железа (ранние стадии железодефицитных анемий и анемий хронических заболеваний).

Гипопластическая анемия.

• Гипопластическая анемия (греческий hypo- + plasis формирование, образование; анемия; синонимы: апластическая анемия, арегенераторная анемия, геморрагическая алейкия, миелопарез, миелофтиз, панмиелофтиз, прогрессирующая гипоцитемия) — заболевание системы крови, характеризующееся угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляющееся недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, эритробластофтиз).

Классификация.

• Различают врождённые (конституциональные) и приобретённые формы Гипопластическая анемия. Врождённые Гипопластическая анемия встречаются сравнительно редко. В зависимости от характера угнетения кроветворения выделяют формы с поражением всех трёх ростков (истинная Гипопластическая анемия) или только эритропоэза (парциальная Гипопластическая анемия). Иногда выделяют Гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом, но некоторые авторы считают, что она представляет собой гипопластическую стадию пароксизмальной ночной гемоглобинурии (смотри полный свод знаний Гемолитическая анемия).

История.

• В 1888 год П. Эрлих описал заболевание у молодой женщины, при котором остро развилась кровоточивость, лихорадка, глубокая анемия и лейкопения (тромбоциты в то время не подсчитывали); на вскрытии отсутствовали признаки кроветворения в костном мозге, что П. Эрлих объяснял первичным угнетением его функции. Термин «апластическая анемия» впервые предложил Шоффар (А. М. Chauffard, 1904). В дальнейшем была выделена апластическая анемия типа Эрлиха, при которой наряду с неуклонно прогрессирующей панцитопенией, нередко осложнённой сепсисом, резко выраженными геморрагиями и некротическими явлениями, гистологически в костном мозге не выявлялись признаки кроветворения; болезнь наблюдалась у лиц в возрасте от 18 до 20 лет. Сходное заболевание под названием «геморрагическая алейкия» описал Франк (Е. Frank, 1915). С введением в практику в 1927 г. М. И. Аринкиным пункционного исследования костного мозга появилась возможность отличать истинные Гипопластическая анемия от панцитопений, обусловленных лейкозным или метастатическим поражением костного мозга. В отечественной литературе первые описания Гипопластическая анемия под названием «клинико-гематологический синдром» принадлежат Г. П. Хосроеву (1913). Гипопластическая анемия как отдельной нозологический форме посвящены работы X. X. Владоса (1937), Е. А. Кост (1952), И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева (1962), Ф. Э. Файнштейна (1965), Г. С. Мухамедзяновой (1970) и другие.
• Статистика детально не изучена. По статистическим данным московских прозектур, частота Гипопластическая анемия составляла в 1928—1932 гг. 0,009%, в 1945—1950 годы 0,13%, в 1951 — 1956 годы 0,25%. В США (по данным штата Калифорния, 1967) заболеваемость Гипопластическая анемия составляла 2 случая на 1 млн. чел., или 1:400 000 — 1:700 000. Выраженной зависимости заболеваемости от пола, возраста и этнической принадлежности не установлено.

Этиология.

• Гипоплазия кроветворения может быть обусловлена воздействием разнообразных внешних факторов, которые принято делить на две группы: 1) факторы с облигатным миелотоксическим эффектом, пропорциональным величине дозы, — ионизирующая радиация, бензол и его производные (развивается бензольная анемия), противоопухолевые препараты (хлорэтиламины; фосфорамиды; антиметаболиты — антагонисты фолиевой к-ты, аналоги пуринов, пиримидинов и другие; антимитотические средства — колхицин, алкалоиды барвинка; антибиотики — брунеомицин, рубомицин, адриамицин, карминомицин), неорганические соединения мышьяка, эстрогены и другие; 2) факторы с факультативным миелотоксическим эффектом, обнаруживаемым лишь в единичных случаях — антибактериальные, противосудорожные, антитиреоидные, антигистаминные препараты, транквилизаторы (развивается апластическая постмедикаментозная анемия), инсектициды и другие; прямой связи развития Гипопластическая анемия с дозой и длительностью применения препарата в этих случаях не отмечается.

• Ко второй группе должны быть отнесены сравнительно редкие случаи развития Гипопластическая анемия при туберкулёзе, беременности. Гипопластическая анемия, связанная с приёмом в пищу перезимовавшего зерна (смотри полный свод знаний Алейкия алиментарно-токсическая), практически не встречается.
• Из факторов с факультативным миелотоксическим эффектом наиболее опасен антибиотик левомицетин (хлорамфеникол). По данным Валлерштейна с сотрудники (R. О. Wallerstein, 1969), у лиц, принимающих левомицетин (смотри полный свод знаний), возможность заболеть Гипопластическая анемия в 13 раз выше, чем у населения в целом. Реже описывают Гипопластическая анемия в связи с приёмом органических соединений мышьяка (мафарсен и другие), противомалярийных препаратов, производных гидантоина, фенилбутазона, солей золота.
• Гипопластическую анемию, вызванную воздействием различных внешних факторов, называют миелотоксической анемией. Примерно в 50% случаев Гипопластическая анемия выявить причину заболевания не удаётся — так называемый идиопатическая форма.
• Этиология конституциональной Гипопластическая анемия (синдрома, или анемии, Фанкони, парциальной Гипопластическая анемия Джозефса — Даймонда — Блекфена и семейной Гипопластическая анемия Эстрена — Дамешека) связана скорее всего с наследованием гена от одного из родителей по рецессивному типу. При цитогенетическом исследовании Блум (G. Е. Bloom) с сотрудники (1966) обнаружили у больных разнообразные хромосомные аберрации в кроветворных клетках. Описаны случаи заболевания детей, родившихся от межродственных браков. Некоторые авторы отмечают сходство синдрома Фанкони с эмбриопатией (смотри полный свод знаний), вызванной талидомидом (смотри полный свод знаний).

Патогенез.

• Развитие Гипопластическая анемия может быть связано либо с повреждением стволовой клетки, родоначальной для грануло- , эритро- и тромбоцитопоэза, либо с дефектом её микроокружения (смотри полный свод знаний Кроветворение), препятствующим нормальной жизнедеятельности этой клетки. Обнаружение хромосомных аберраций при врождённой Гипопластическая анемия, лечебный эффективность трансплантации костного мозга от однояйцовых близнецов, а также малое количество стволовых клеток, выявляемое при культивировании костного мозга больных, подтверждают первое предположение. Редкость возникновения Гипопластическая анемия под влиянием перечисленных факультативных факторов говорит о роли индивидуального, возможно наследственного, предрасположения. Участие аутоиммунных механизмов предполагается только при парциальной Гипопластическая анемия, при которой Крантц (S. В. Krantz, 1973) и Л. И. Идельсон с сотрудники (1976) обнаружили антитела к ядрам эритроцитов. Около 50% случаев парциальной Гипопластическая анемия развивается у больных, страдающих доброкачественной тимомой; причины этого пока неясны. При Гипопластическая анемия дефицита факторов кроветворения не наблюдается. Напротив, содержание их в крови даже повышено вследствие неполного использования уменьшенной по объёму эритропоэтической ткани.
• Геморрагические проявления при Гипопластическая анемия обусловлены нарушением гемостаза в результате глубокой тромбоцитопении и поражения сосудистой стенки. Повышенная проницаемость сосудистой стенки носит вторичный характер и связана с гипоксией, недостатком серотонина. Гистохимические и иммуноморфологические исследования выявляют глубокие структурные нарушения в сосудистой стенке.

Патологическая анатомия

• На вскрытии обнаруживают признаки малокровия и дистрофии внутренних органов, обильное отложение жира в подкожной клетчатке, эпикарде, сальнике, множественные геморрагии в коже, слизистых оболочках, серозных покровах, внутренних органах. Иногда отмечают массивные кровоизлияния в головной мозг или мышцу сердца, являющиеся непосредственной причиной смерти. Костный мозг плоских костей бледно-розового или желтоватого цвета, иногда с тёмно-красными участками кровоизлияний. При сдавлении кости с поверхности разреза стекает кровянистая жидкость, богатая жиром. Среди жирового костного мозга могут наблюдаться участки сохранившейся кроветворной ткани. Размеры селезёнки и лимф, узлов часто уменьшены.

Рис. 1.  Микропрепарат печени (гипопластическая анемия): стрелкой указано отложение гемосидерина.

Рис. 2.  Микропрепарат почки (гипопластическая анемия): стрелками указано отложение гемосидерина в эпителии канальцев.

• При микроскопическом исследовании костного мозга (смотри полный свод знаний) выявляется различная степень его опустошения. В случае аплазии в жировом костном мозге находят лишь небольшие скопления лимфоцитов, плазматических клеток и недифференцированных элементов, единичных гранулоцитов и нормобластов. При гипоплазии несколько чаще обнаруживают участки кроветворной ткани. Характерна неравномерность распространения очагов кроветворения не только в различных участках скелета, но и в пределах одной и той же кости. Структура костной ткани чаще сохранена. Как для ранних, так и для поздних фаз болезни характерно отложение гемосидерина в селезёнке, печени (рисунок 1) и костном мозге, реже в почках (рисунок 2), лимфатических, узлах.
• К частым осложнениям Гипопластическая анемия относят фибринозно-геморрагические пневмонии и некротические изменения в слизистых оболочках и серозных покровах, коже, внутренних органах.

• Течение и симптомы. Заболевание может протекать остро, подостро или хронически. В острых случаях процесс начинается с бурного геморрагического диатеза (смотри полный свод знаний Геморрагические диатезы), тяжёлой общей интоксикации, инфекционных осложнений. Чаще наблюдается постепенное нарастание симптомов. Появляются адинамия, слабость, головокружение, быстрая утомляемость, одышка при физ. нагрузке, иногда боли в костях и области сердца. Отмечается восковидная бледность кожи без желтушности, малокровие видимых слизистых оболочек. Подкожная жировая клетчатка сохранена. При развитии глубокой тромбоцитогонении (смотри полный свод знаний) возникают кровоизлияния на коже, слизистых оболочках и глазном дне, носовые, десневые, маточные, кишечные, почечные и другие кровотечения. При прогрессировании процесса может иметь место неврологический симптоматика, обусловленная геморрагиями в головной мозг. При парциальной Гипопластическая анемия кровоточивость отсутствует. Размеры лимф, узлов, селезёнки и печени не изменяются.

• Картина крови. Анемия носит нормохромный, нормоцитарный, реже макроцитарный характер. Полихроматофилия отсутствует, число ретикулоцитов нормально или снижено. Лейкопения может достигать 1000 клеток в 1 микролитров. и менее; она обусловлена в основном гранулоцитопенией и сопровождается относительным лимфоцитозом. Абсолютное число лимфоцитов при резкой лейкопении также снижено. Отмечается тромбоцитопения с удлинением времени кровотечения (смотри полный свод знаний) и снижением ретракции кровяного сгустка (смотри полный свод знаний Ретракция). Плазменные факторы свёртывания крови (смотри полный свод знаний Свёртывающая система крови) не изменяются. Содержание сывороточного железа повышено, общая железо-связывающая способность сыворотки чаще повышена.

• Парциальная Гипопластическая анемия характеризуется хронический нормоцитарной анемией, часто без лейко- и тромбоцитопении, с глубокой ретикулоцитопенией.
• Пунктат костного мозга, как правило, скудный, ядерные элементы представлены в основном лимфоцитами, немногочисленными гранулоцитами и нормобластами. Мегакариоциты чаще отсутствуют. Иногда, несмотря на явную панцитопению, пунктат оказывается довольно богатым; это связано с попаданием иглы в очаг сохранившегося кроветворения. Помимо чисто количественного дефицита эритробластических элементов, при Гипопластическая анемия отмечают признаки качественной их патологии (дизэритропоэз), мегалобластоидность, атипичные митозы, многоядерность (смотри полный свод знаний Дизэритропоэтическая анемия). При парциальной Гипопластическая анемия пунктат костного мозга богат ядерными элементами, лейкотромбоцитопоэз не нарушен, но число клеток красного ряда нередко резко уменьшено или они полностью отсутствуют.

Рис. 3.  Микропрепарат костного мозга подвздошной кости (гипопластическая анемия): резкое преобладание жирового костного мозга над кроветворным. Костномозговые полости заполнены преимущественно жировой тканью, миелоидная ткань представлена маленькими островками чёрного цвета; × 280.

• Трепанобиопсия подвздошной кости выявляет резкое преобладание жирового костного мозга над кроветворным (рисунок 3), иногда отсутствие последнего.
• Исследование с радиоактивным железом 59Fe даёт наиболее точную суммарную оценку эритропоэза: клиренс изотопа из плазмы замедлен, он накапливается в основном в печени, включение метки в эритроциты резко замедлено.

• Осложнения. Основными осложнениями и непосредственной причиной смерти больных являются кровотечения и инфекционно-воспалительные процессы. Геморрагии выявляются при снижении числа тромбоцитов ниже критического уровня (20 000—30 000 в 1 микролитров.), могут провоцироваться даже незначительными травмами (подкожные инъекции и так далее). Инфекции (пневмонии и другие) развиваются при достаточно длительном и выраженном (менее 500 в 1 микролитров.) снижении числа нейтрофилов.
• Всякая лихорадка у больных Гипопластическая анемия, как правило, связана с наличием инфекционного очага; описано немало случаев развития у них острого лейкоза. Лейкозы на фоне гипоплазии лучевого или бензольного происхождения относятся к группе миелобластных или миеломонобластных и являются, видимо, поздним результатом лейкемогенного действия фактора, вызвавшего анемию. Значительно реже наблюдается присоединение к Гипопластическая анемия пароксизмальной ночной гемоглобинурии, хотя некоторые авторы трактуют в этих случаях Гипопластическая анемия как гипопластическую стадию данной формы гемолитической анемии.

• Диагноз основывается на наличии панцитопении и бедного ядерными клетками пунктата или трепаната костного мозга при отсутствии увеличения лимф, узлов, селезёнки и печени. Гипопластическая анемия следует дифференцировать главным образом с панцитопениями другого происхождения. Обнаружение в крови молодых клеток белого или красного ряда, даже незначительное увеличение селезёнки всегда должны вызывать сомнение в диагнозе Гипопластическая анемия. В этих случаях можно предположить наличие алейкемических форм лейкозов (смотри полный свод знаний), раковых метастазов в костный мозг, миеломной болезни (смотри полный свод знаний). Диагноз обычно ставят на основании исследования пунктата костного мозга; миеломной болезни, кроме того, присущи характерные изменения белков сыворотки и (или) мочи. Панцитопения при миелофиброзе (смотри полный свод знаний Остеомиелофиброз) сопровождается, в отличие от Гипопластическая анемия, увеличением и миелоидной метаплазией селезёнки. Анемию Аддисона — Бирмера (смотри полный свод знаний Пернициозная анемия) отличает от Гипопластическая анемия наличие глоссита, неврологический нарушений, ахлоргидрии, выраженного мегалобластоза костного мозга, хорошего терапевтического эффекта от витамина В12. Диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии даже в её ранней, гипопластической, стадии подтверждается положительными результатами сахарозной и кислотной проб (смотри полный свод знаний Гемолитическая анемия). При подостром варианте лимфогранулематоза (смотри полный свод знаний) панцитопения сопровождается лихорадкой, нет резкого лимфоцитоза, в трепанате костного мозга иногда удаётся обнаружить клетки Березовского — Штернберга. Панцитопения вследствие гиперспленизма сопровождается, как правило, увеличением селезёнки.

Лечение

• Методов радикального излечения Гипопластическая анемия не существует, однако лечебный мероприятия способствуют удлинению продолжительности жизни больных. При выявлении этиологического фактора необходимо прекратить дальнейшее его воздействие. Для борьбы с анемией показаны трансфузии крови или эритроцитарной массы; эта мера не должна преследовать цель полной нормализации показателей красной крови — достаточно поддержание их на уровне, совместимом с сердечно-сосудистой компенсацией. Число трансфузий должно быть минимальным для уменьшения опасности трансфузионного сидероза (при переливании 450 миллилитров крови в организм вводится 200—250 миллиграмм железа), гепатита и других осложнений. Во избежание изосенсибилизации антигенами лейкоцитов и тромбоцитов целесообразно переливать отмытые эритроциты. При многократных гемотрансфузиях нередко развитие изосенсибилизации антигенами эритроцитов; в этих случаях кровь для трансфузии подбирают по непрямой пробе Кумбса (смотри полный свод знаний Кумбса реакция).

• В случае сочетания анемии с геморрагическим диатезом показаны переливания свежецитратной крови или прямые гемотрансфузии в разовой дозе не менее 500 миллилитров. Более выраженным гемостатическим эффектом обладают тромбоцитарные концентраты, получаемые с помощью сепаратора клеток крови от одного донора или путём центрифугирования большого числа доз крови, взятых от различных доноров. Кровоостанавливающее действие тромбоконцентратов проявляется в том случае, если число тромбоцитов у больного удаётся повысить хотя бы до 15 000 —20 000 в 1 микролитров. крови. При многократных переливаниях тромбоцитарных концентратов, особенно полученных из крови разных доноров, неизбежно развивается изосенсибилизация к тромбоцитарным антигенам и отмечается снижение терапевтической эффективности трансфузий. Поэтому желательно в качестве доноров использовать ограниченное число лиц, лучше родственников, максимально совместимых по антигенам системы HL — А (смотри полный свод знаний Группы крови, лейкоцитарные антигены).

• Среди лекарственных препаратов свойством стимулировать эритропоэз обладают лишь анаболические стероиды (смотри полный свод знаний). Необходимым условием достижения терапевтического эффекта считают длительность применения гормонов в достаточно высокой дозе (например, метилтестостерон или неробол по 1 — 2 миллиграмм на 1 килограмм веса тела в день внутрь в течение 3—4 месяцев) [Мак-Креди (К. В. Mc-Credie), 1969]. Первым проявлением лечебный эффективности препаратов может быть улучшение показателей периферической крови. При появлении признаков побочного действия (задержка жидкости, поражение печени) гормоны отменяют. Для лечения Гипопластическая анемия применяют также кортикостероиды (преднизолон 0,5—1,0 миллиграмм на 1 килограмм веса тела или эквивалентные дозы других стероидов) главным образом с целью гемостатического действия (понижение сосудистой проницаемости); для этого используют и другие, так называемый сосудоукрепляющие средства — аскорбиновую кислоту, рутин, препараты кальция. С целью уменьшения гемосидероза органов и тканей можно назначать препараты типа десферала.

• Многочисленные попытки пересадки больным донорского костного мозга, предпринимавшиеся без должного иммунологический подбора (только по основным эритроцитарным антигенам), оказались безуспешными, то есть завершились отторжением трансплантата вследствие биол. несовместимости. Случаи подлинной трансплантации немногочисленны. Томас (Е. D. Thomas) с сотрудники (1974) осуществили у четырёх больных Гипопластическая анемия успешную пересадку сингенного костного мозга, полученного от однояйцевых близнецов больных, приведшую к полному выздоровлению; операция проводилась без специальной подготовки ввиду антигенной идентичности реципиентов и доноров. Однако подобная возможность является казуистической. Аллогенные пересадки (от доноров, совместимых по системе Н1—А) требуют сложной подготовки реципиентов для предотвращения отторжения трансплантата (общее облучение или введение циклофосфана с целью иммунодепрессии), а также послеоперационного применения цитостатиков для подавления иммунологический реакции «трансплантат против хозяина» (смотри полный свод знаний Несовместимость иммунологическая). Из 24 больных Гипопластическая анемия, описанных Томасом с сотрудники, 12 прожили свыше 3 месяцев; приживление у них трансплантата было доказано в результате анализа полового хроматина (смотри полный свод знаний). У больных, получивших ранее многочисленные гемотрансфузии, шансы на приживление трансплантата в связи с образованием изоантител снижаются. Сложность методики пересадки костного мозга делает ее доступной лишь для отдельных специализированных учреждений.

• Вопрос об эффективности спленэктомии окончательно не решён. При выраженных геморрагиях операция противопоказана в связи с высокой летальностью. Вероятно, более целесообразна спленэктомия (смотри полный свод знаний) у больных с повышенной секвестрацией тромбоцитов и эритроцитов в селезёнке, доказанной радиоизотопным методом, и при сохранности очагов нормального кроветворения в костном мозге.

• Прогноз
• Прогностически неблагоприятным признаком считают острое начало болезни. Формы с острым течением обычно устойчивы к терапии и через несколько недель заканчиваются смертью. Чаще течение болезни затяжное, многомесячное и даже многолетнее. Возможно длительное отсутствие клин, проявлений заболевания, однако у больных сохраняются признаки неполноценного костномозгового кроветворения.

Профилактика

• Лица, профессионально связанные с воздействием миелотоксических факторов (источники ионизирующей радиации, бензольное производство), должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Проведение цитостатического лечения по поводу опухолей и других заболеваний требует регулярного контроля состава крови и своевременного прекращения при угрозе гипоплазии кроветворения. Применение потенциально опасных препаратов, в первую очередь левомицетина (смотри полный свод знаний), должно быть ограничено прямыми показаниями и находиться под контролем состава крови. Профилактика геморрагий при уже развившейся Гипопластическая анемия включает гормональное подавление менструального цикла у женщин с массивными меноррагиями, замену (по возможности) инъекционных лечебный препаратов пероральными, щажение слизистых оболочек (исключение грубой пищи, замена жёстких зубных щёток ватными тампонами). Для предотвращения инфекционных осложнений при глубокой гранулоцитопении (смотри полный свод знаний Лейкопения) рекомендуется подавление кишечной аутофлоры неабсорбируемыми антибиотиками, больных следует содержать в асептических или близких к ним условиях, следить за соблюдением личной гигиены.

• Анемия Фанкони (синонимы: синдром Фанкони, врождённая панцитопения). Описана в 1927 год под названием «семейная детская пернициозоподобная анемия». С тех пор опубликовано около 200 наблюдений. Анемия, как правило, выявляется в первые годы жизни, изредка позже. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Характерно сочетание панцитопении и гипоплазии костного мозга с другими врождёнными дефектами — коричневой пигментацией кожи в связи с отложением меланина, атрофией почек и селезёнки, отсутствием или недоразвитием 1 пястной или лучевой костей, задержкой умственного, физ. и полового развития, микроцефалией, микроофтальмией. При культивировании лимфоцитов и фибробластов кожи больных выявляются многочисленные хромосомные аберрации. У родственников больных часто отмечают лейкозы.

• Лечение — назначают систематические переливания крови (эритроцитарной массы). Прогноз неблагоприятный.
• Семейная гипопластическая анемия Эстрена — Дамешека впервые была описана в 1947 год. Ей свойственны те же изменения со стороны кроветворения, которые наблюдаются при анемии Фанкони, но аномалий развития скелета и внутренних органов не наблюдается.

• Врождённая парциальная гипопластическая анемия Джозефса — Даймонда — Блекфена описана в 1936 год Джозефсом (W. Н. Josephs) и в 1938 год Даймондом и Блекфеном (L. К. Diamond, К. D. Blackfan). Генетический дефект, лежащий в основе болезни, не выяснен. Развитие болезни у нескольких детей, родившихся от разных матерей, но от одного отца, свидетельствует о доминантном характере наследования. Развёрнутая картина болезни обычно обнаруживается уже на 1-м году жизни: анемия различной степени сочетается с глубокой эритро- и нормобластопенией на фоне уменьшения количества миелокариоцитов (на начальных этапах развития болезни количество миелокариоцитов костного мозга может быть не изменено). У части больных выявляют другие врождённые дефекты (задержка полового и физических развития), но аномалии развития почек не встречаются. Вследствие многократных гемотрансфузий нередко развивается гемосидероз с портальным циррозом печени (смотри полный свод знаний Циррозы печени).
• Лечение — систематические переливания крови (эритроцитарной массы) в сочетании с кортикостероидными гормонами и витамином В12. При помощи систематических гемотрансфузий удавалось довести больных детей до 8—15 лет, после чего наступало спонтанное улучшение.