Анемии (2). Анемии анемия (малокровие)
 Скачать 440.88 Kb.
|
|
АНЕМИИ Анемия (малокровие) — состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина в единице объема крови ниже нормы, часто, ноне всегда, одновременно уменьшается общая масса эритроцитов в единице объема крови. Анемия развивается тогда, когда наряду с разрушением или потерей эритроцитов снижается темп их воспроизводства в костном мозге. Существуют две большие классификационные группы анемий, каждая из которых включает в себя две подгруппы 1) анемии после кровопотери или разрушения эритроцитов (постгеморрагические и гемолитические анемии 2) анемии при недостаточном воспроизводстве эритроцитов (дисэритропоэтические и гипопластические), а также апластические анемии. Главные клинические проявления анемии связаны со снижением способности крови к переносу кислорода, что приводит к гипоксии тканей. Больные становятся бледными, жалуются на утомляемость, оловокружения, парестезии спонтанно возникающие чувства онемения, покалывания в конечностях, одышку при физическом напряжении. Возникают изменения ногтей (койлонихия — ложкообразные ногти, признак дефицита железа, жировая дистрофия и липофусциноз печени, миокарда. Жировая дистрофия миокарда может привести к сердечной недостаточности и утяжелить течение ишемической болезни сердца у пациентов с атеросклерозом (анемия усиливает гипоксию миокарда, вызванную стенозом коронарной артерии. Повышение сосудистой проницаемости, обусловленное гипоксией, приводит к отеку, склерозу стромы, диапедезным кровоизлияниями местному гемосидерозу. Одновременно развиваются компенсаторные процессы повышается минутный объем сердца (МОС), уменьшается время циркуляции и, соответственно, возрастает уровень перфузии тканей. Если болезнь прогрессирует, сердечная недостаточность с высоким МОС становится угрозой для жизни. Анемии при кровопотерях и разрушении эритроцитов. Постгеморрагическая анемия может быть острой и хронической. При острой кровопотере угрозой для жизни становится постгеморрагический шок с развитием шоковой почки и других характерных для шока изменений. Впервые часы после кровотечения такая анемия является нормохромной, нормоцитарной. Восстановление объема плазмы после острой кровопотери вызывает временное разжижение крови и снижение гематокрита. Первым признаком регенерации красных кровяных телец после кровоизлияния является ретикулоцитоз, уровень которого указывает на активность гемопоэза. Изредка в пунктатах костного мозга встречаются эритроциты с ядрами — результат активной пролиферации эритробластов в костном мозге. В течение нескольких часов после кровопотери вследствие мобилизации гранулоцитов и тромбоцитов из депо развиваются умеренные нейтрофилия и тромбоцитоз. Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при хронической кровопотере и может быть симптомом гинекологических, онкологических заболеваний и болезней желудочно-кишечного тракта. Она возникает в тех случаях, когда потеря крови превышает регенераторные возможности костного мозга. Характерные признаки анемии гипохромия, микроцитоз, фокусы регенерации в костном мозге трубчатых костей (красный костный мозг трубчатых костей, наличие очагов внекостномозгового кроветворения, а также изменения, обусловленные хронической гипоксией. Гемолитические анемии. Гемолитические анемии — это многочисленная группа анемий, важным диагностическим признаком которых является укорочение жизни эритроцитов. В норме красные кровяные тельца живут в среднем 120 дней. Классификация гемолитических анемий основана на трех показателях причине гемолиза (экзоэритроцитарные или эндоэритроцитарные, те. связанные с аномалиями самого эритроцита, факторы, внутри- или внесосудистой локализации гемолиза, а также врожденном или приобретенном характере заболевания. Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами Наследственные анемии Дефекты плазмолеммы эритроцитов (мембранопатии): наследственный сфероцитоз Ферментные нарушения эритроцитов (ферментопатии): недостаточность глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы дефект гексозомонофосфатного шунта) недостаточность пируваткиназы Нарушение синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии): нарушения глобиновых цепей (гемоглобиновые варианты) снижение синтеза глобиновых цепей (талассемии) Приобретенные анемии пароксизмальная ночная гемоглобинурия Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами Приобретенные анемии Аутоиммунные гемолитические анемии обусловленная тепловыми антителами обусловленная холодовыми антителами анемия при аутоиммунных заболеваниях Изоиммунные гемолитические анемии гемолитическая болезнь новорожденных трансфузионная гемолитическая реакция лекарственные иммунные гемолитические анемии гемолиз в ответ на воздействие токсинами и химикатами Механическое повреждение эритроцитов микроангиопатические анемии (синдром фрагментации эритроцитов) Анемии при инфекционных заболеваниях (малярия) Гиперспленизм Смешанные виды Общие признаки гемолитических анемий. Гемолитические анемии характеризуются повышенной деструкцией и укороченной продолжительностью жизни эритроцитов, при этом интенсивность разрушения красных кровяных телец превосходит интенсивность эритропоэза. Отсутствие признаков анемии не исключает наличия гемолиза. При всех видах гемолиза независимо от причины повышается катаболизм гемоглобина и возрастает интенсивность эритропоэза. У большинства лиц с гемолитическими заболеваниями эритроциты разрушаются с помощью макрофагов в селезенке, печении костном мозге путем внесосудистого гемолиза. Те эритроциты, которые имеют умеренно выраженные повреждения, фагоцитируются в селезенке, а эритроциты с более тяжелыми повреждениями подвергаются фагоцитозу в макрофагах печени, селезенки и костного мозга. Внутрисосудистый гемолиз сопровождается выделением гемоглобина в кровь и встречается при тяжелом повреждении плазмолеммы эритроцитов под действием антител, комплемента, токсичных химикатов или механических факторов. Вслед за фагоцитозом эритроцитов молекула гемоглобина распадается на гем и глобин. Железо гема транспортируется в костный мозга остаточные порфириновые кольца разрушаются до билирубина. Пептидные цепи глобина гидролизуются до своих составных частей — аминокислот — и снова вступают в общий метаболический пул. В тех случаях, когда конверсия гемоглобина в билирубин (содержание билирубина > 50 мкмоль/л), превышает способность печени переводить билирубин в форму диглюкуронида (конъюгировать билирубин) и выделять его с желчью, развивается желтуха. Из-за наличия внутренних водородных связей билирубин нерастворим вводе. Неконъюгированный (непрямой) билирубин транспортируется в плазме в виде соединения с альбумином и не может проходить чрез гломерулярную мембрану, этот билирубин не появляется в моче (ахолурическая желтуха. Конъюгированный (прямой) билирубин секретируется в желчные канальцы. Далее в толстой кишке образуются стеркобилиногены — продукты дальнейшего превращения билирубина. Стеркобилиногены выделяются с фекалиями, придавая стулу коричневый цвет, некоторое их количество абсорбируется и повторно экскретируется в желчь, часть выделяется с мочой в виде уробилиногена. Почки могут также экскретировать диглюкуронид билирубина, этим объясняется темный цвет мочи при печеночной или подпеченочной желтухе, в то время как при гемолитической желтухе желчь в моче отсутствует. Увеличение концентрации билирубина в желчи предрасполагает к формированию пигментных желчных камней. Чаще всего это происходит при врожденных гемолитических анемиях. Высокий уровень билирубина плазмы при гемолитической болезни новорожденных может обусловить токсическое повреждение головного мозга и билирубиновую энцефалопатию (токсическое повреждение желчными пигментами и кислотами клеток базальных ядер головного мозга. При гемолитических состояниях в костном мозге может значительно, максимум враз, увеличиться воспроизводство эритроцитов компенсаторный эритропоэз). Количество ретикулоцитов всегда повышено. Анемия, как правило, нормоцитарная, может быть небольшой макроцитоз. В костном мозге развивается эритробластическая гиперплазия, иногда с явлениями эритрофагоцитоза (фагоцитоз макрофагами поврежденных эритроцитов. Костномозговая ткань распространяется по каналам длинных трубчатых костей, постепенно каналы и полости (в губчатых костях) расширяются, костные трабекулы атрофируются и исчезают, а кортикальная кость истончается, кость может деформироваться. Из-за присоединяющейся недостаточности фолиевой кислоты возможны мегалобластические (макроцитарные) изменения эритроцитов. При тяжелом и хроническом вариантах анемии наблюдаются экстрамедуллярный гемопоэз и общий гемосидероз с накоплением гемосидерина в звездчатых эндотелиоцитах клетках Купфера) печении макрофагах селезенки, а также спленомегалия. Наследственные мембранные дефекты эритроцитов. Плазмолемма красных кровяных телец состоит из двойного липидного слоя. Мембранные липиды находятся в равновесии с плазменными и могут способность к деформации плазмолеммы эритроцитов влияет соотношение холестерина и фосфолипидов. Увеличение содержания холестерина в мембране делает клетки менее податливыми к изменению формы. Физические свойства плазмолеммы во многом определяются субмембранной белковой сетью, функционирующей в качестве цитоскелета. Подобно другим клеткам, эритроциты регулируют свой объем и содержание воды в цитоплазме с помощью контроля обмена ионов натрия и калия, что, в свою очередь, зависит как от сохранности плазмолеммы, таки от энергетического снабжения в виде АТФ. Мембранные дефекты могут изменять осмотическую резистентость эритроцитов, которую определяют по выраженности гемолиза в гипотоническом солевом растворе разной концентрации. Наследственные мембранные дефекты эритроцитов проявляются в двух главных формах сфероцитозе и овалоцитозе (эллиптоцитозе). Наследственный сфероцитоз — это хроническое гемолитическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью, встречающиеся повсеместно. Примерно у 25% пациентов заболевание возникает вследствие спонтанной генетической мутации. При сфероцитозе обнаруживается качественный или количественный дефект в молекуле спектрина — одного из белков плазмолеммы эритроцитов. Он приводит к неустойчивости плазмолеммы. Эритроциты вследствие этого приобретают сферическую форму и теряют физиологическую пластичность (способность к деформации. Селезенка играет ведущую роль в разрушении сфероцитов, отмечается выраженная спленомегалия и гиперплазия ее макрофагов. Красная пульпа селезенки перегружена сфероцитами, которые из-за пониженной пластичности не могут пройти через щели между эндотелиоцитами венозных синусоидов и вернуться в кровеносное русло. Вскоре после спленэктомии продолжительность жизни эритроцитов снова становится нормальной, хотя сфероциты по-прежнему определяются в крови. Болезнь характеризуется наличием неустойчивой ахолурической желтухи, отмечаемой с раннего детства. Анемия может быть незначительной, но при этом встречаются тяжелые анемические обострения—гемолитические кризы криз — внезапно возникающее, относительно кратковременное состояние, характеризующееся появлением новых или усилением имеющихся симптомов болезни, которые могут спровоцировать инфекционные заболевания или беременность. Постоянно встречается спленомегалия, масса селезенки может превышать г. У большинства больных формируются пигментные желчные камни, иногда возникают трофические язвы нижних конечностей. Диагноз ставят на основании наличия в периферической крови сфероцитов и повышения осмотической устойчивости эритроцитов. Наследственный овал о ц и то з . Для этого заболевания характерно появление в периферической крови эллипсовидных или вытянутых эритроцитов, по-видимому, вследствие повреждения спектрина. Известны два варианта заболевания, оба с аутосомно-доминантным типом наследования. При одном из них аномальный ген связан с генами группы (резус) крови (фактор, изоантиген системы Rh — система из 5 изоантигенов эритроцитов, обусловливающих иммунохимические различия. Овалоцитоз встречается чаще, чем наследственный сфероцитоз, и имеет более благоприятное течение, анемия возникает редко, спленэктомия уменьшает гемолиз. Наследственные ферментные дефекты эритроцитов. Жизнь нормальных эритроцитов зависит от главного источника энергии глюкозы. После проникновения в клетку она превращается в лактат либо путем анаэробного гликолиза (90%), либо через гексозомонофосфатный шунт (10%). Различают две важнейшие формы наследственных ферментных повреждений эритроцитов недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и недостаточность пируваткиназы. Недостаточность глюк о з о - 6 - фосфат дегидрогеназы это одно из наиболее часто встречающихся наследственных заболеваний, им поражены около 40% людей, имеющих предков, которые жили в регионах Средиземного моря, Юго-Восточной Азии и Африки. Эта аномалия, сцепленная с Х-хромосомой, проявляется у мужчин и у гомозиготных женщин. Главным проявлением заболевания служит снижение продукции НАДФ и восстановленного глутатиона. Гемоглобин свободно окисляется до метгемоглобина, который затем формирует преципитаты в виде телец Гейнца. Характерны анемия, желтуха и ретикулоцитоз. Самое частое клиническое проявление — острый гемолитический приступ в ответ на “оксидантный стресс (например, на острую инфекцию, лекарственную терапию или диабетический кетоацидоз). Ятрогенными факторами, действующими в качестве оксидантов, могут быть противомалярийные препараты, сульфаниламиды, фурадонин, аспирин и витамин КУ жителей некоторых регионов, особенно Средиземноморья, гемолиз может развиться после употребления в пищу бобов Fava (отсюда фавизм — вид анемии, аналогичной примахиновой анемии, возникающей при противомалярийной терапии прима- хином). Диагноз недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ставят на основании наличия в мазке крови сморщенных и фрагментированных эритроцитов, часть из которых содержит тельца Гейнца, и эритроцитов с небольшими краевыми дефектами, возможно возникающими при разрушении телец Гейнца в селезенке. Недостаточность пиру ватки наз ы — наследуется по аутосомно- рецессивному типу, встречается гораздо реже, чем недостаточность глюкозо- 6-фосфатдегидрогеназы. Гемолиз наблюдается лишь у гомозигот. Анемия может быть умеренно выраженной или даже тяжелой, но сопровождается довольно слабой симптоматикой, незначительной желтухой и высоким содержанием ретикулоцитов в периферической крови. Гемоглобинопатии. Гемоглобинопатии развиваются в результате нарушения синтеза глобиновых цепей, группы гема остаются нормальными. Встречаются два главных варианта гемоглобинопатий. Первый вариант — гемоглобиновые варианты, или гемоглобинопатии, при которых мутации генов приводят к продукции аномальных глобиновых цепей. Второй вариант — синдромы талассемии, когда сложные генетические дефекты приводят к утрате или снижению синтеза глобиновых цепей. Гемоглобинопатии сопровождаются снижением эритропоэза и продолжительности жизни эритроцитов. Таким образом, анемия имеет частично дисэритропоэтическую и частично гемолитическую природу. Гемоглобиновые варианты у 90% больных являются следствием замены одного аминокислотного остатка в молекуле гемоглобина. К настоящему времени открыто более 300 таких вариантов, но клинической симптоматикой сопровождаются случаи, при которых формируются гемоглобины S, Си Е. Варианты гемоглобина, образующиеся вследствие замены наружных (полярных) аминокислотных остатков, приводят к клинически явному заболеванию лишь у гомозигот. Самым частыми важным вариантом таких гемоглобинопатий является серповидноклеточная анемия. При замене внутренних (неполярных) аминокислотных остатков заболевание развивается у гетерозигот, так как гомозиготы нежизнеспособны. Серповидноклеточная анемия. При этом заболевании образуется HbS ( 2 2 6val), который отличается от HbA заменой остатка валина на остаток глутаминовой кислоты в й позиции аминокислотной последовательности -цепи. Гомозиготы (HbSS), у которых весь гемоглобин представляет собой HbS, всегда имеют признаки серповидноклеточной анемии. В детском возрасте она может приводить к смерти. Гетерозиготы (HbAS) имеют примерно 40—50% HbS, и, как правило, заболевание протекает бессимптомно до наступления тяжелого аноксического (гипоксического) состояния. Такая разновидность болезни получила название серповидноклеточной аномалии эритроцитов. Для нее характерно географическое связано с распространением малярии, вызываемой Plasmodium falciparum. Носители гена серповидноклеточной аномалии от малярии защищены. Серповидная форма эритроцитов — результат полимеризации деоксигенированных молекул HbS, которые в таком состоянии складываются особым линейным способом. Серповидная трансформация красных кровяных телец выявляется in vitro при добавлении к крови восстанавливающего отнимающего кислород) вещества. Симптоматика появляется у гомозигот уже в месячном возрасте. Развиваются хроническая гемолитическая анемия и рецидивирующие, болезненные кризы, связанные с окклюзией мелких сосудов серповидными эритроцитами. Окклюзия приводит к ишемии тканей и инфарктам. Чаще других органов и тканей поражаются печень, селезенка, кости, легкие, головной мозги сетчатка глаз. Иногда появляются язвы на нижних конечностях, ау мужчин — приапизм (длительная болезненная эрекция полового члена. Наступление таких кризов может быть спровоцировано инфекциями, простудой, физической нагрузкой, обезвоживанием и беременностью. Несмотря на развитие спленомегалии в раннем детском возрасте, позднее повторяющиеся кризы с инфарктами селезенки приводят к атрофии этого органа и аутоспленэктомии, те. выключению функции селезенки. Такие лица подвержены тяжелым бактериальным инфекциям, особенно респираторным, у них могут развиться септицемия, менингит и остеомиелит. Тяжелая инфекция способна приводить и к гипоплазии костного мозга (апластический криз. Комбинация HbS с другими вариантами гемоглобина встречается не так редко. Самый частый тип HbS/C клинически сходен с HbSS, но менее тяжелый. Фетальный гемоглобин (HbF) снижает риск серповидной трансформации, поэтому заболевание не развивается до наступления месячного возраста. Улиц с постоянно повышенным содержанием HbF серповидноклеточная анемия имеет доброкачественную форму. Варианты с заменой внутренних аминокислот представлены тремя группами заболеваний. Самую большую группу составляют варианты анемий с нестабильным гемоглобином. При замене аминокислотных остатков повреждается место прикрепления гема и возникает несфероцитарная гемолитическая анемия, которой могут болеть даже гетерозиготы. Поскольку нестабильный гемоглобин легко денатурируется, в эритроцитах появляются тельца Гейнца. Вторая группа, варианты, представлена врожденной метгемоглобинемией. Она характеризуется цианозом тканей вследствие неспособности метгемоглобина связываться с кислородом. Третья группа — гемоглобины с измененными свойствами. В большинстве случаев эти гемоглобины прочно связывают кислород, что приводит к последующей гипоксии тканей и эритроцитозу, но иногда эта связь слабая, и имеется лишь цианоз. Синдромы талассемии — наследственные менделевские нарушения. В их основе лежит снижение синтеза нормальных глобиновых цепей, чаще или цепей. Гены, контролирующие развитие талассемии, имеются у представителей всех рас. -талассемии распространены преимущественно в регионах Дальнего Востока и Африки, а талассемии — в странах Средиземноморья. Талассемии наследуются как аутосомно-кодоминантные заболевания, и каждая из них может возникнуть как у гомо-, таки у гетерозигот. Поскольку снижен синтез только одной глобиновой цепи, остальные цепи обнаруживаются в относительном избытке, тем не менее в эритроцитах создается недостаточная концентрация гемоглобина, они становятся гипохромными и микроцитарными. Избыток глобиновых цепей может способствовать гемолизу. Диагностика талассемии основана на обнаружении уменьшенного соотношения - и цепей. талассемии классифицируются как большая, малая и промежуточная. Отмечаются тяжелая анемия и зависимость от переливаний крови. Заболевание часто диагностируется в течение нескольких недель после рождения. Из-за массивного гемолиза эритроцитов и экстрамедуллярного гемопоэза развивается спленомегалия. В мазках крови обнаруживают ретикулоцитоз, эритроциты, содержащие ядра, и мишеневидные эритроциты. Многие больные погибают в младенческом или детском возрасте. Улиц, живущих более продолжительное время, возникают тяжелый гемосидероз и сердечная недостаточность, в конце концов приводящая к смерти. Долго существующая гиперплазия костного мозга сопровождается утолщением костей свода черепа, формированием монголоидных черт лица (из-за перестройки структур лобной кости и верхней челюсти. При тяжелой степени анемии болезнь обозначают как большую талассемию, а при умеренной степени — как промежуточную талассемию. Малая талассемия обычно встречается у взрослых людей и проявляется в виде гипохромной микроцитарной анемии. Первоначально диагноз основывают на наличии анемии, гипохромии, микроцитоза, мишеневидных эритроцитов и нарушенного соотношения HbH и HbA2. Подтверждением диагноза служат результаты измерения соотношения - и - цепей (в норме оно равно 1:1). Распознавание болезни возможно ив пренатальном периоде с помощью анализа глобиновых цепей в фетальной крови, взятой во II триместре беременности, или с помощью биопсии ворсин хориона в I триместре. При биопсии получают, как правило, 100 мкг чистой фетальной ДНК, что достаточно для детального изучения генных изменений. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Заболевание характеризуется появлением соматической мутации плюрипотентной стволовой клетки. У потомков аномальной стволовой клетки (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) определяется дефицит одного из семейств протеинов, связанных с клеточной мембраной. Симптомы заболевания — хронический гемолиз, легкие тромбоцитопения и лейкопения, рецидивирующий тромбоз вен (особенно в портальной и мозговой венозных сетях, а также повышенная подверженность инфекциям. Диагностика основана на наличии повышенной чувствительности эритроцитов к лизису, опосредованному комплементом. Небольшое снижение рН плазмы вовремя ночного сна сопровождается активацией гемолиза и вызывает ночную гемоглобинурию. В почках накапливаются гранулы гемосидерина, которые можно обнаружить в моче. Поскольку с мочой выводится много железа, у таких больных часто отмечается недостаточность железа. Аутоиммунные гемолитические анемии. В основе приобретенной гемолитической анемии лежит продукция аутоантител, способных связываться с эритроцитами и повреждать их. Аутоиммунные гемолитические анемии делят на два типа — по температурному режиму, при котором те или иные аутоантитела активны. Как отдельный вариант можно также рассматривать анемию при аутоиммунных заболеваниях. Анемия, вызванная тепловыми антителами. Особенность анемии, вызванной тепловыми антителами, в том, что при С антитела связываются с эритроцитами. В некоторых случаях антитела обладают антигенной специфичностью и, подобно Rh-изоантителам, являются неполными, те. не вызывают агглютинацию эритроцитов в растворе солей. Эритроциты становятся микросфероцитарными и преждевременно путем внесосудистого гемолиза разрушаются в селезенке, печении костном мозге. Такой тип хронической гемолитической анемии встречается в любом возрасте, улиц обоих полов, чаще у женщин старше 40 лет. В 50% случаев анемия идиопатическая, в остальных — как осложнение аутоиммунных нарушений например, системной красной волчанки или ревматоидного артрита. Этот тип анемии может возникать у больных лейкемиями или лимфомами, у детей, перенесших инфекции, и т.д. При хронической форме отмечаются перемежающаяся гемолитическая анемия и спленомегалия, микросфероцитоз и повышенная осмотическая резистентость эритроцитов. С помощью прямого антиглобулинового теста с анти-IgG (реакция Кумбса) можно обнаружить антитела, связанные с эритроцитами. Анемия, ассоциированная с холодовым агглютинином. Эту форму иммунной гемолитической анемии вызывают М антитела, которые связываются с эритроцитами при низких температурах (С. Такие антитела называют холодовыми агглютининами, так как они вызывают агглютинацию эритроцитов. Этот вариант анемии встречается ив виде хронической идиопатической формы, и как осложнение лимфом или болезней соединительной ткани, может последовать за инфекцией, вызванной Mycoplasma pneumoniae или вирусом Эпстайна—Барр. Агглютинация эритроцитов происходит в тех частях тела, которые охлаждаются ниже С, характерным признаков является цианоз. При всех формах болезни в мазках периферической крови наблюдается агглютинация эритроцитов. Анемия, ассоциированная с холодов ы мг ем о лизином пароксизмальная холодовая гемоглобинурия. Холодовыми гемолизинами являются IgG антитела, направленные против антигенов крови группы Р, при низких температурах они присоединяются к эритроцитами связывают комплемент. При повышении температуры гемолиз запускается в связи с активацией литического каскада, опосредованного комплементом. Этот вид анемии описан при сифилисе, как следствие некоторых детских и вирусных инфекций и т.д. |