Акушерство. акуш , 2 семи , 3 зан. Аномальные маточные кровотечения (амк)
 Скачать 110.29 Kb.
|
|
Аномальные маточные кровотечения (АМК) кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), и/или объему кровопотери (более 80 мл), и/или по частоте (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней) Морфологи считают НМК(физиологическим) – менструальное кровотечение, наступающее при десквамации функционального слоя эндометрия, подвергшегося полноценной секреторной трансформации; все другие –аномальные Актуальность АМК •встречаемость АМК в общей популяции составляет 11-13%, у женщин репродуктивного возраста 10-30%, в пременопаузе достигает 50% •составляют 20-30% всех причин обращаемости к гинекологу •занимают 2-е место среди причин госпитализации в гинекологические стационары (примерно 3/ 4 пациенток) •являются одной из основных причин возникновения железодефицитных анемий у женщин •АМК служат показанием для 2/3 гистерэктомий и аблаций эндометрия, при этом более 30% женщин, перенесших гистерэктомию, не имеют анатомических изменений в матке •Снижают качество жизни •Приводят к экономическим последствиям, связанным с временной нетрудоспособностью и высокой стоимостью лечения Диагноз АМК – не нозологический (симптомный) •АМК – мультифакториальная патология, разнообразие этиологических факторов варьирует от дисфункцинальных расстройств НЭС до злокачественных новообразований). Тактика и лечение пациенток с АМК определяется выявленным причинным фактором. Современная классификация маточных кровотечений (МКБ-10) N92 – Обильные, частые и нерегулярные менструации N92.0 - Обильные и частые менструации при регулярном цикле -меноррагия -полименорея N92.1 - Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле: -нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде -нерегулярные, укороченные интервалы между менструациями -менометроррагия -метроррагия N93 - Другие аномальные кровотечения из матки Классификация АМК FIGO Классификация состоит из двух групп, включающих 9 категорий: 4 – связаны с органическими изменениями в мио- и эндометрии; 4 – не связаны со структурными аномалиями и 1 – не ясной пока этиологии
Визуальные подсказки классификации АМК PALM – COEIN, предназначенные для запоминания групп Группа PALM (ладонь) состоит из 4 категорий, отражающих наличие органических изменений, которые можно диагностировать методами визуализации и/или гистологического исследования Группа COEIN (монета) состоит из 4 неорганических причин АМК, не поддающихся визуализации и 1 категории, в которую отнесены еще неклассифицированные нарушения Классификация позволяет отразить как наличие одной причины АМК, так и сочетание. Во всех случаях наличие или отсутствие категории отмечается «1» - есть, «0»– нет АМК - По,А1,Л1,Мо,Ко,О1,Ео,Яо,Но, Допустим укороченный вариант: АМК - А1,Л1,О1 Овуляторная дисфункция (АМК – О): ановуляция и лютеиновая недостаточность. Ведущая причина(COEIN) Согласно пока еще существующей в России терминологии такие кровотечения называются ДМК ДМК – кровотечения, обусловленные функциональными нарушениями в системе регуляции МЦ и не связанные с органической патологией или системными заболеваниями. Причины ДМК (овариальной дисфункции): нарушения функции ГГЯС, субклинический гипотиреоз, гипепролактинемия, стертые формы надпочечниковой гиперандрогении, стрессы, потеря веса, эстремальные спортивные тренировки. Механизм кровотечения: ↓прогестерона →↓ангиопоэтина-1, тканевого фактора ТF, ингибитора активатора плазминогена →усиление фибринолиза на локальном уровне (ускоренный лизис сгустков крови в сосудах эндометрия) Рекомендации по обследованию пациенток с АМК Женщины с АМК могут иметь одну или множественные факторы АМК. Обследование должно быть тщательным, направленным на обнаружение любой возможной причины и зависит от клинической ситуации и доступности методов исследования Основные методы диагностики: 1. Анамнез (отягощенность по геморрагичесому синдрому, данные о приеме гормонов, антикоагулянтов, других лекарств, о гинекологических заболеваниях). 2.Оценка кровопотери. 3.Физикальное исследование. 4.Лабораторное исследование. 5.Инструментальные исследования. Алгоритм начального обследования девочек с АМК ПП  При АМК – PALM (обусловленных органической патологией) лечение проводится в соответствии с выявленным заболеванием При АМК второй группы (О, С, Е, N) применяется медикаментозная терапия: Какие препараты мы используем сейчас? Негормональные лекарственные средства (ингибиторы фибринолиза, НПВС, препараты, стимулирующие агрегацию тромбоцитов и снижающие ломкость сосудов Гормональные препараты: КОК, прогестагены, ЛНГ-ВМС, антигонадотропины, агонисты ГнРГ. Негормональные лекарственные средства при лечении АМК Ингибиторы фибринолиза Негормональные препараты первой линии - ингбиторы фибринолиза, в частности транексамовая кислота - ингибитор активации плазминогена (Транексам) Лечение АМК транексамовой кислотой одобрено FDA (США), а в 2006 году зарегистрировано по данному показанию в России. Согласно рекомендациям FDA, оптимальная суточная доза составляет 4,0 грамма, длительность приема 5 дней. Снижение кровопотери составляет 40-60%. Транексамовая кислота 650 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки до 5 г/сут (утверждено FDA) Нестероидные противовоспалительные средства НСПС (мефенамовая кислота, ибупрофен, напроксен и др.) – также считаются средствами первой линии терапии ОМК Механизм действия –ингибирование циклооксигеназы и простагландинсинтетазы, снижение синтеза и изменение баланса ПГ в эндометрии, ингибирование связывания ПГЕ с рецепторами, усиление агрегации тромбоцитов Кровопотеря уменьшается на 20-40%. Уменьшается длительность кровотечения. Купируются дисменорея, головные боли, связанные с менструацией, диарея. Следует учитывать противопоказания. Ибупрофен 200-400 мг 3-4 раза/сутки (каждые 8 часов при необходимости) в течение 5 дней или до прекращения менструации. Гормональные препараты Наиболее популярны КОК •Монофазные КОК в суточной дозе 100 мкг ЭЭ применяются для проведения гормонального гемостаза при острых АМК, а также для противорецидивной терапии в контрацептивном режиме. •КОК – снижают кровопотерю на 40-50% +регулируют ритм менструаций, купируют дисменорею, уменьшают симптомы ПМС. •Снижают кровопотерю любые монофазные КОК, но препаратом выбора является КОК Е2V/DNG ( в состав которого входит натуральный эстроген – эстрадиола валерат и гибридный прогестаген – диеногест. •КОК Е2V/DNG (Клайра) снижает объем кровопотери после 3 месяцев приема на 71-79%, через 6 месяце на 88% Прогестагены •Прогестагены в циклическом режиме (во вторую фазу цикла) для снижения кровопотери менее эффективны по сравнению с НСПС или ингибиторами фибринолиза. •Наиболее эффективно применение прогестагенов в непрерывном режиме (импланты, ВМК, инъекционные) •Вариант выбора ЛНГ-ВМС (Мирена). По данным метанализа, снижение менструальной кровопотери, оцененное алкалино- гематиновым методом, через 3 месяца после введения ВМК составило 77-89%. Классификация нарушений менструального цикла I. АМЕНОРЕЯ II. ЦИКЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 1. Изменения количества крови, выделяющейся во время менструации: а) увеличение количества крови (гиперменорея), б) уменьшение количества крови (гипоменорея). 2. Нарушение продолжительности менструации: а) в сторону увеличения (полименорея) б) в сторону укорочения (олигоменорея) 3. Нарушение ритма менструаций: а) частые менструации (пройоменорея), б) редкие менструации (опсоменорея). III. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ IV. АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ АМЕНОРЕЯ – отсутствие менструации в течение 6 мес и более, является симптомом многих гинекологических заболеваний и синдромов. Классификация аменореи I. По этиологии: 1. Физиологическая (наблюдается до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в постменопаузе). 2. Патологическая (первичная, вторичная) II. По механизму развития 1. Истинная (отсутствие менструации, вызванное наличием изменений в системе органов, регулирующих менструальный цикл). 2. Ложная- криптоменорея (отсутствие выделения менструальной крови из-за механического препятствия оттоку). III. По уровню поражения репродуктивной системы: Кора головного мозга Гипоталамическая Гипофизарная Яичникового генеза Маточная форма Первичная аменорея 1.Гипоталамического генеза- гипоталамический гипогонадизм: Синдром Колмена Синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха (адипозогенитальная дистрофия) Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля 2. Гипофизарного генеза-гипогонадотропный нанизм: Гипофизарный нанизм Гигантизм Гипофизарный евнухоидизм 3. ЯИЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА: А. Дисгенезия гонад: Типичная форма ( Синдром Шерешевского-Тернера) Чистая форма (синдром Свайера) Смешанная форма Б. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Мориса). Б. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Мориса). Неполная форма .тестикулярной феминизации.Внешний вид. 4.Маточная форма: Синдром Рокитанского-Кюстнера Агенезия матки Ложная аменорея врожденные пороки развития наружных и внутренних половых органов Аменорея при заболевании надпочечников ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ Врожденный адреногенитальный синдром А. Центрального генеза I. Психогенная (стресс) аменорея II. Гипоталамическая форма: III. Гипоталамо-гипофизарная форма: 1. Гиперпролактинемия: 2. Гипогонадотропная аменорея 3. Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена) Б.Периферического генеза: Надпочечниковая форма: Яичниковая форма: III. Маточная форма аменореи: А. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана). Б. Специфический (ТБЦ) эндометрит. Диагностика аменореи Жалобы больных. Анамнез (общий, гинекологический, генеологический). Общий осмотр: рост, масса, развитие подкожно-жировой клетчатки, тип телосложения, наличие или отсутствие соматических аномалий и стигм, состояние молочных желез, состояние кожи. 4.Стандартный гинекологический осмотр. 5.Исключение беременности 6. Клинико-лабораторные исследования: Общеклинические анализы Анализы выделений на флору Мазок на онкоцитологию Тесты функциональной диагностики Определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрогенов, прогестерона и ТТГ в крови Определение уровня пролактина в крови Анализ мочи на 17-КС 7. Инструментальные методы обследования: Рентгенография турецкого седла Определение полей зрения Диагностическое выскабливание полости матки Эхография МРТ, КТ Лапароскопия Лечение аменореи В зависимости от выявленной патологии проводим: Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое лечение Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) одна из форм нарушений менструальной функции, обусловленная нарушением циклической продукции гормонов яичников. ДМК могут проявляться в виде меноррагий, метроррагий, менометроррагий. ДМК составляют около 4-5% гинекологических заболеваний репродуктивного периода. В зависимости от периода жизни женщины выделяют: ДМК пубертатного периода ДМК репродуктивного возраста ДМК пременопаузального периода Этиологическими факторами могут быть стрессовые ситуации, перемена климата, умственное переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза, аборты, прием некоторых лекарственных препаратов. В зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологических особенностей ДМК репродуктивного периода разделяют на ановуляторные и овуляторные. Клиника ДМК Зависит от причины возникновения кровотечения Обильные, длительные маточные кровотечения повторяющиеся через 6-8 недель и более Вторичная железодефицитная анемия Диагностика ДМК Изучение общего и гинекологического анамнеза Общее объективное обследование Гинекологическое обследование Лабораторная диагностика Гормональные исследования Эхография органов малого таза. Дополнительные методы обследования для исключения фиброматозных узлов, эндометриоза и др. Тесты функциональной диагностики. Диагностическое выскабливание полости матки. Консультация смежных специалистов. Лечение ДМК При обращении больной с кровотечением, с лечебно-диагностической целью необходимо проведение гистероскопии и раздельное диагностическое выскабливание полости матки. I. Гемостаз: Симптоматическая гемостатическая терапия Гормональная гемостатическая терапия II. Регуляция менструальной функции и профилактика рецидивов III. Восстановление репродуктивной функции IV. Общеукрепляющая терапия Альгодисменорея – циклически повторяющиеся болевой синдром, обусловленный функциональными, анатомическими изменениями матки, сопровождающий менструальное отторжение эндометрия. Частота альгодисменореи колеблется от 8 до 80%. Классификация: Первичная альгодисменорея – носит функциональный характер. Вторичная альгодисменорея – развивается на фоне органического поражения половых органов. Этиология первичной альгодисменореи: Эндокринные нарушения Нейропсихогенные факторы Механические факторы Конституциональный тип внутренний и наружный генитальный эндометриоз; миома матки; воспалительные заболевания; внутренних половых органов; наличие ВМС (внутриматочной спирали); аномалии развития половых органов. КЛИНИКА Болевой синдром (боли иррадиируют в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь, поясничную область, внутреннюю поверхность бедер). Эмоционально-психические нарушения : раздражительность, анорексия, булемия, депрессия, сонливость, непереносимость запахов, извращение вкуса. Вегетативные расстройства: тошнота, отрыжка, икота, озноб, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота. Вегето-сосудистые проявления. Обменно- эндокринные нарушения. Диагностика Анамнез. Объективное обследование. Гинекологическое обследование. Эхография (для исключения аденомиоза, аномалий развития матки и влагалища). Гистероскопия (при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки, субмукозные миоматозные узлы). Диагностическое выскабливание полости матки. Лечение Угнетение синтеза простогландинов. Анальгетики и спазмолитики. Бета-адреномиметики. Физиотерапия. Витамины. Хирургическое лечение Транквилизаторы. Гормонотерапия. Иглорефлексотерапия. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||