АД+диатезы мудл. Аномалии конституции. Атопический дерматит. Е. Д. Черток,к м. н., доцент кафедры факультетской и
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
АНОМАЛИИ КОНСТИТУЦИИ. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ. Е.Д. Черток, к.м.н., доцент кафедры факультетской и паллиативной педиатрии ВГМУ им. Н.Н.Бурденко КОНСТИТУЦИЯ совокупность относительно устойчивых приобретенных и наследственных свойств человека, определяющих морфологические, функциональные особенности организма и его реактивность на внешние и внутренние раздражители АНОМАЛИЯ КОНСТИТУЦИИ (ДИАТЕЗ) состояние организма, обусловленное особенностями функционирования органов и систем, предрасполагающее к развитию определенной патологии ВИДЫ ДИАТЕЗОВ ❖ Аллергический (атопический) ❖ Нервно-артритический ❖ Лимфатико-гипопластический АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ ➢ НЕОБЫЧНАЯ РЕАКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ НА «ЧУЖЕРОДНЫЕ» ФАКТОРЫ (АЛЛЕРГЕНЫ) ➢ ЧАСТОТА 10 - 40% ➢ УВЕЛИЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НА 5% В ГОД ➢ ПОЛОВИНА БОЛЬНЫХ - ДЕТИ ФАКТОРЫ РИСКА ➢ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ ➢ АНТИГЕННАЯ НАГРУЗКА НА ПЛОД ➢ ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ➢ ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА ➢ ТЕХНОГЕННОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ ➢ КУРЕНИЕ ➢ ПРОФЕССИЯ ➢ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ МЕДИКАМЕНТАМИ September 6, 2021 5 0% 20% 40% 60% 80% 100% Родители здоровы Атопия у одного Атопия у обоих Одинаковая атопия у обоих родителей Риск развития аллергии годы 0 5 10 15 Атопический дерматит Пищевая аллергия Бронхиальная астма Аллергический ринит «АТОПИЧЕСКИЙ МАРШ» Ат опический дермат ит в большинст ве случаев являет ся первым проявлением ат опии ➢ Атопический дерматит – хроническое заболевание кожи, в основе которого лежит аллергическое (преимущественно IgE-зависимое) воспаление ➢ Атопический дерматит – развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии под действием факторов внешней и внутренней среды ➢ Триггеры - ОРВИ, аллергены, табачный дым, физическая нагрузка, стресс АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ Факторы, предрасполагающие к развитию атопического дерматита ➢ Генетическая предрасположенность к атопии (3q21, 1q21, 17q25, 20p, 16q, 5q31-33,IgE) ➢ Нарушение барьерной функции кожи (мутации в гене (1q21), кодирующем экспрессию белка филлагрин. Филлагрин - ключевой эпидермальный протеин в формировании нормального кожного барьера. Предрасполагает к раннему дебюту, тяжелому, персистирующему течению, присоединению инфекции Н 1 - рецепторы Молеклы адгезии… Тучная клетка АГ + Ig E Гистамин АЛЛЕРГЕНЫ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ БЫТОВЫЕ ФАКТОРЫ УКУСЫ НАСЕКОМЫХ ПЫЛЬЦА РАСТЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ХИМИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА ПИЩЕВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ ➢ МОРСКАЯ РЫБА И МОРЕПРОДУКТЫ ➢ ОРЕХИ (ФУНДУК, АРАХИС) ➢ ЯЙЦА ➢ МОЛОКО ➢ ЦИТРУСОВЫЕ, ЭКЗОТИЧЕСКИЕ ФРУКТЫ ➢ КЛУБНИКА, ЗЕМЛЯНИКА, ДЫНЯ, ВИНОГРАД ➢ МЕД, ШОКОЛАД, КАКАО ➢ СЛАДОСТИ ГИСТАМИН – СОДЕРЖАЩИЕ ПРОДУКТЫ ➢ ОСТРЫЕ СЫРЫ ➢ ВИНА, ШАМПАНСКОЕ ➢ КИСЛАЯ КАПУСТА, ШПИНАТ, ТОМАТЫ ➢ КОПЧЕНОСТИ ➢ КОНСЕРВИРОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ ➢ МАРИНАДЫ ➢ АВОКАДО ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ ➢ ТАРТРАЗИН – Е 102 ➢ ЭРИТРОЗИН - Е 127 ➢ БЕНЗОЙНАЯ КИСЛОТА – Е 210 ➢ БЕНЗОАТЫ – Е 211-219 ➢ ГЛЮТАМАТ НАТРИЯ – Е 621 ➢ САЛИЦИЛАТЫ абрикосы, апельсины, виноград, изюм и вина, вишня, гвоздика, ежевика, клубника, крыжовник, малина, нектарины, миндаль, мята, огурцы, томаты, сливы и чернослив, яблоки, мед БЫТОВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ ➢ ДОМАШНЯЯ ПЫЛЬ, КЛЕЩИ ➢ БИБЛИОТЕЧНАЯ ПЫЛЬ ➢ ПРОДУКТЫ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖИВОТНЫХ И ПТИЦ ➢ ГРИБКОВЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ (ПЛЕСЕНЬ) ➢ НАСЕКОМЫЕ ➢ ТАБАЧНЫЙ ДЫМ ➢ ПАРФЮМЕРИЯ, АРОМАТИЗАТОРЫ ХИМИЧЕСКИЕ АЛЛЕРГЕНЫ ➢ МЕТАЛЛЫ ➢ КОСМЕТИКА И ПАРФЮМЕРИЯ ➢ БЫТОВАЯ ХИМИЯ, КРАСКИ ➢ РЕЗИНА И ЛАТЕКС ➢ КРАСКИ ДЛЯ ВОЛОС, ЛАКИ ➢ СИНТЕТИЧЕСКИЙ КЛЕЙ, СМОЛЫ ➢ ДРЕВЕСНАЯ И МУЧНАЯ ПЫЛЬ ➢ АЭРОПОЛЛЮТАНТЫ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ Антибиотики, сульфаниламиды, аспирин, витамины, медикаменты в форме сиропов Пищевые продукты, способные вызвать обострение атопического дерматита ➢ Горячая и острая пища ➢ Пищевые продукты (особенно фрукты), содержащие салицилаты (абрикосы, апельсины, виноград, изюм и вина, вишня, гвоздика, ежевика, клубника, крыжовник, малина, нектарины, миндаль, мята, огурцы, томаты, сливы и чернослив, яблоки, мед) Неспецифические факторы, вызывающие обострение атопического дерматита ➢ Ирританты ➢ Климатические и температурные факторы ➢ Психологические факторы ➢ Эндокринные факторы ➢ Профессиональные факторы ➢ Вирусные инфекции Наиболее частые ирританты ➢ Горячая вода, избыточно хлорированная вода, моющие средства с щелочной рН ➢ Мочалки, стиральные порошки и отбеливатели, чистящие и дезинфицирующие средства ➢ Шерстяная и синтетическая одежда, тугая одежда, ➢ Профессиональные химические агенты, в т.ч. производственный дым и запахи ➢ Табачный дым ➢ Контакт с соком свежих овощей и фруктов (томаты, цитрусовые, клубника) АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ симптомы ➢ гиперемия, эритема, отечность ➢ молочный струп ➢ папулы ➢ везикулы ➢ эрозии ➢ корки ➢ шелушение ➢ экскориации ➢ лихенификация ➢ зуд АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ Младенческая – до 2 лет Детская – 3-12 лет Подростковая – Старше 12 лет Этиология Стадия развития Легкая Среднетяжелая Тяжелая Ограниченный Распространенный Диффузный Формы Распрост- раненность Тяжесть Начальная Выраженных изменений Ремиссия Пищевой Клещевой Грибковый Пыльцевой и др. СТАДИИ РАЗВИТИЯ Субъективные признаки - зуд ➢ Начальная – гиперемия, отечность щек, легкое шелушение, молочный струп, преходящая эритема кожи щек и ягодиц. Обратима !!! ➢ Стадия выраженных изменений Острая фаза: эритема папулы везикулы эрозии корки шелушение Хроническая фаза: папулы шелушение экскориации лихенификация ➢ Стадия ремиссии ➢ Клиническое выздоровление ??? РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ➢ Ограниченный: до 5% площади кожи. Локтевые, подколенные сгибы, тыл кисти, лучезапястные суставы, передняя поверхность шеи. Зуд умеренный, редкими приступами. ➢ Распространенный: более 5% площади кожи. Шея, предплечья, лучезапястные суставы, кисти, локтевые и подколенные сгибы + прилегающие участки конечностей, грудь, спина. Зуд интенсивный. ➢ Диффузный: вся поверхность кожи (кроме ладоней и носогубного треугольника). Зуд интенсивный, приводящий к скальпированию кожи. КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ АД Легкая Средней тяжести Тяжелая Кожа Единичные элементы Множест- венные очаги Множест- венные сливающиеся очаги Зуд Слабый Умеренный или сильный Сильный, мучительный Лимфоузлы До размера горошины До размера фасоли Практически все группы, до лесного/грецко го ореха КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ➢ Семейный анамнез (атопия) ➢ Хроническое рецидивирующее течение ➢ Зуд, кожные проявления ➢ Эозинофилия ➢ Высокий уровень сывороточного IgE ➢ Специфические IgG к аллергенам ➢ Кожные скарификационные пробы ➢ Элиминационно-провокационная диета ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АД Элиминация аллергенов Избегание ирритантов Системная фармакотерапия Наружная терапия КОНТРОЛЬ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ➢ Закрытые матрасы и подушки ➢ Смена белья 2 раза в неделю, кипячение белья ➢ Исключение ковров ➢ Регулярная влажная уборка квартиры ➢ Оптимальный уровень влажности – 40% ➢ Проветривание ванной ➢ Вытяжка над плитой ➢ Сушка одежды вне помещения ➢ Исключить одежду из шерсти и меха животных ➢ Исключить контакт с животными (в т.ч. цирк) ➢ Осторожно – растительные косметические средства ➢ Ограничение прогулок в период цветения Избирательность по действию на Н 1 -рецепторы Угнетающее действие на ЦНС I поколение II поколение Активные метаболиты препаратов II поколения Продолжительность действия Вероятность лекарственных взаимодействий Антигистаминные препараты Антигистамины I поколения ➢ Быстрое действие ➢ Седативный эффект ➢ Привыкание ➢ Острые ситуации (выраженный кожный зуд) ➢ Парентеральное введение ➢ Короткий курс лечения Антигистамины II поколения ➢ Быстрое действие ➢ Нет сонливости ➢ Нет привыкания ➢ Длительное применение ➢ Хронические симптомы ➢ Пероральное применение I поколение II поколение ➢ Димедрол ➢ Супрастин ➢ Тавегил ➢ Диазолин ➢ Фенкарол ➢ Пипольфен ➢ Фенистил ➢ Лоратадин ➢ Цетиризин ➢ Эбастин ➢ Левоцетиризин ➢ Дезлоратадин Антигистаминные препараты НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ Смягчающие/ увлажняющие средства Топические глюкокортико- стероиды Ингибиторы кациневрина Антимикробные/ антимикотические РАЦИОНАЛЬНЫЙ УХОД ЗА КОЖЕЙ ➢ Частая смена подгузников ➢ Правильное подмывание и купание (20 мин.в прохладной дехлорированной воде) ➢ Использование мыла – 1 раз в 5-7 дней, со смягчающим действием (масла – оливковое, какао, пальмовое) ➢ Не использовать мыла с антисептическими добавками ➢ Влажные компрессы ➢ Не пользоваться мочалками, не растирать кожу, шампуни с нейтральным рН ➢ После купания кожу промокнуть (не вытирать насухо!) и нанести смягчающие и питательные средства СРЕДСТВА УХОДА ЗА КОЖЕЙ ➢ Окклюзивы: обеспечивают образование жировой пленки на поверхности кожи, замедляя тем самым потерю воды через кожу, повышая ее содержание в роговом слое и защищая кожу от внешних раздражителей (масла для ванн, лосьоны, кремы и мази, содержащие мягкий или жидкий парафин или вазелин) ➢ Увлажнители: вещества, которые проникают в роговой слой кожи, увеличивая ее способность удерживать воду: глицерин, мочевина, сорбитол, альфа-гидроксильные кислоты (молочная, гликолевая, гиалуроновая кислоты) ТОПИЧЕСКИЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ ➢ Являются стандартом терапии ➢ Противовоспалительное, сосудосуживающее и антипролиферативное действие ➢ 1 раз в день Локоид Элоком Адвантан Дермовейт ТОПИЧЕСКИЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ ➢ Активные и сверхактивные топические ГКС - только для купирования обострения (не дольше 4 недель), не назначаются для лечения аногенитальной области, лица, подмышечных впадин ➢ Не назначаются под окклюзионные повязки ➢ Фторированные ГКС - нельзя на область лица и кожных складок, длительность применения не более 7 дней ИДЕАЛЬНЫЙ ТОПИЧЕСКИЙ КОРТИКОСТЕРОИД Топический ГКС Активность Атрофия кожи Идеальный ГКС 4 1 Адвантан 3 1 Элоком 3 2 Дермовейт 4 4 Локоид 3 2 Акридерм 3 3 ИНГИБИТОРЫ КАЛЬЦИНЕВРИНА обладают выраженными противовоспалительными свойствами ➢ Принадлежит к классу аскомициновых макролактамов ➢ Является клеточно-селективным ингибитором воспалительных цитокинов ➢ Действует преимущественно на Т-лимфоциты, препятствует образованию и высвобождению воспалительных цитокинов, предотвращает пролиферацию Т-лимфоцитов ➢ Препятствует высвобождению медиаторов воспаления из активированных тучных клеток Пимекралимус (Элидел) Такролимус (Прот опик) Ступенчатая терапия АД (клинические рекомендации) Системная терапия ( Циклоспорин A) Топические кортикостероиды и/или ингибиторы кальциневрина Топические кортикостероиды Базовая терапия: увлажнение, смягчение кожи Ступень IV Ступень III Ступень II Ступень I АД тяжелый, резистентный к местному лечению АД (от среднетяжелого до тяжелого АД (от легкого до среднетяжелого) Сухая кожа ЛИМФАТИКО-ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ ➢ характеризуется особенностями лимфатической, иммунной и нейроэндокринной систем организма ➢ приводит к снижению адаптационных возможностей ➢ предрасполагает к ▪ частым инфекционным заболеваниям ▪ более тяжелому или хроническому течению воспалительных заболеваний ▪ аллергическим и экссудативным реакциям КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ➢ Лимфопролиферативный синдром: увеличение периферических лимфоузлов, гипертрофия миндалин, аденоидные вегетации (особенно в возрасте 1-3 лет) ➢ Тимомегалия ➢ Иммунологическая недостаточность: частые инфекционные заболевания, которые нередко осложняются и склонны к затяжному течению ➢ Синдром симпатоадреналовой и глюкокортикоидной недостаточности: ▪ тенденция к артериальной гипотонии, аритмии ▪ возможные коллаптоидные состояния ▪ гипергидроз и похолодание дистальных участков конечностей ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ➢ Лимфоцитоз, снижение количества Т- лимфоцитов и Тh-1 фракции ➢ Уменьшение количества В-лимфоцитов, общая гипоиммуноглобулинемия ➢ Недостаточная продукция глюкокортикоидных гормонов ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАД ➢ Специальное лечение не требуется ➢ Диета с исключением продуктов, богатых пуринами (копчености, сало, заливное, шоколад, щавель, шпинат) ➢ Наблюдение невролога, коррекция нарушений ВНС, курсы адаптогенов ➢ При ацетонемической рвоте – обильное питье, дополнительное введение жидкости (раствор глюкозы 5%, физиологический раствор, раствор соды) НЕРВНО-АРТРИТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ ➢ нарушение пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников ➢ неустойчивость других видов обмена (в первую очередь углеводного и липидного) с наклонностью к кетозу ➢ предрасположенность ребенка к развитию хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, почек, желчного пузыря, к гипертензионным и неврастеническим реакциям ➢ в основе НАД лежит генетически детерминиованное нарушение активности ферментов, участвующих в пуриновом обмене, синтезе мочевой кислоты КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ➢ Неврастенический: повышенная возбудимость, неуравновешенность, тревожность, опережение сверстников в психо-физическом развитии, упрямство, страхи, тикоидные гиперкинезы, аффективные судороги, логоневроз, энурез, симпатикотония, белый быстрый дермографизм ➢ Симптомокомплекс обменных нарушений: ▪ кетоацидоз (ацетонемическая рвота) ▪ субфебрилитет (семейно-конституциональный) ▪ артралгии, кардиалгии ▪ функциональные нарушения ЖКТ ДЕТИ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНЫ К РАЗВИТИЮ ➢ нейрогенной рвоты ➢ инфекционно-метаболического артрита ➢ дисметаболических нефропатий ➢ интерстициального нефрита, сахарного диабета ➢ моче- и желчекаменной болезни ➢ подагры, мигрени ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЛГД ➢ Специальное лечение не требуется ➢ Соблюдение режима дня и питания, закаливание ➢ Вакцинация по индивидуальному календарю ➢ Курсы иммуномодуляторов ➢ Детям с тимомегалией при тяжелых заболеваниях – глюкокортикостероиды 1-3 мг/кг массы 3-5 дней |