CBL ИБС стенокардия напряжения Хрон гломеронефрит. Больной,Косоротов Ипполит Вениаминович, 1946 г р., предъявляет жалобы

• Название: Больной,Косоротов Ипполит Вениаминович, 1946 г р., предъявляет жалобы
• Дата: 19.08.2020
• Размер: 1.02 Mb.
• Имя файла: CBL ИБС стенокардия напряжения Хрон гломеронефрит.ppt
• Тип: Документы; #135775

CBL

Подготовила: Таутанова Раушан с/о терапевт
617 гр. леч/фак

Больной ,Косоротов Ипполит Вениаминович, 1946 г.р., предъявляет жалобы:

давящие боли в сердце, иррадиирущие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, продолжительностью 2-4 минуты, купирующиеся приемом нитроглицерина.
одышка при длительной ходьбе.
периодическую пульсирующую боль в висках.
отеки на ногах и лице.

Что следует уточнить в анамнезе?

Анамнез

Считает себя больным с 2008 г., когда перенес инфаркт миокарда. Боли в области сердца отмечает в течение года, в последние два месяца боли участились, стала более выражена одышка, появились упорные отеки. к врачу не обращался. Во время болевого приступа принимает нитроглицерин 1 таблетку под язык. Также принимает аспирин ¼ таблетки на ночь, рибоксин по 1 таблетке 3 р/день, верапамил по 1 таблетке 2р/день. При головных болях принимает анальгин.
Из перенесенных заболеваний: хронический гломерулонефрит, последнее обострение 4 мес назад.
Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

На что обратить внимание при осмотре?

При осмотре

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажности. Тургор сохранен.
Лицо бледное, одутловатое , с припухшими отечными веками , имеются отеки голеней.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
При перкуссии сердца, увеличение границ сердца влево. При аускультации отмечается акцент второго тона над аортой. ЧСС 92 уд/мин. АД 160/90 мм рт ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Ваш предварительный диагноз

Предварительный диагноз

ИБС, стенокардия напряжения, ФК II, ПИКС, АГ II степени, риск III, Н IIА. Хронический гломерулонефрит, ремиссия, ХПН 1.

С какими заболеваниями стоит проводить дифференциальный диагноз?

Дифференцируем со следующими заболеваниями:

Инфаркт миокарда
Тиреотоксическое сердце
Перикардит

Показатель	ИБС	ИМ	Тиреотоксическое сердце	Перикардит
Боль	Иррадиирует в левый бок,за грудину (ощущение жжения).связана с физ.нагрузкой	Интенсивная, давящая, жгучая иррадиирует в лопатку, руку, челюсть	синусовая тахикардия, мерцание предсердий,	Усиливается при дыхании Зависит от положения тела
Продолжительность	2-5 мин	Более 20 мин	Продолжительные	Постоянные
Сопровождается	повышается АД, бледность, холодный пот, чувство тревоги	страх смерти, аритмия, брадикардия -> тахикардия, повышение АД –> понижение АД, неврологическая симптоматика	ДТЗ в анамнезе тахикардия не зависит от физ. нагрузки и стресса, обусловлена токсическим действием избытка гормонов	Глухие тоны, острая СН, интоксикация, инфекция в анамнезе
Действие нитроглицерина	Снимает боль	-	-	-

Какой план обследования Вы назначите данному больному?

План обследования

ОАК
ОАМ
БХАК
Коагулограмма
ФЛГ
ЭКГ
ЭхоКГ
Коронарография
Тредмил тест
УЗИ почек
Биопсия почек

Общий анализ крови

Эритроциты 4,22*1012/л
Гемоглобин 133 г/ л
Цветовой показатель 0,93
Тромбоциты 233,0 тыс.
Лейкоциты 5,1*109/л
Базофилы 1
Эозинофилы 3
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 60
Лимфоциты 27
Моноциты 8
СОЭ 2 мм/ч

Заключение

Существенных изменений в общем анализе крови не обнаружено

Общий анализ мочи

Цвет: желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1015
Прозрачность: не полная
Белок: 0,66
Эритроциты: 0-3 в п/зр.
Лейкоциты: 4-5 в п/зр.
Эпителий плоский: 3-2 в п/зр.

Заключение по ОАМ

Выявлена протеинурия, незначительная гематурия, лейкоцитурия, обнаружен эпителий. Изменение прозрачности

Биохимический анализ крови

Общий белок – 47 г/л
АЛАТ– 21 ЕД/л;
АСАТ – 15 ЕД/л.
Глюкоза 5,2 ммоль/л
Мочевина – 14.3 ммоль/л
Креатинин – 135 мкмоль/л
Холестирин – 11.4 ммоль/л
Альбумины – 23 г/л
Глобулины - alpha 2.6
- gamma 12.4

Заключение

Диспротеинемия
Гиперхолестеринемия
Повышен креатинин, мочевина

Коагулограмма

ТВ 15сек.
ПЧТВ 32сек.
ПТИ 100%
МНО 1,0
Фибриноген 4.5

По инструментальным методам:

ЭКГ : Синусовый ритм. ЧСС 67уд./мин. ЭОС отклонена влево. Блокада правой ножки пучка Гисса. Рубцовые поля в области верхушки ЛЖгипертрофировано.
Эхо-КГ исследование
ФВ 45%
Симметричная гипертрофия ЛЖ с нарушением его диастолической функции по 1 типу. Митральная регургитация + (1,5 см). Атеросклероз аорты,
Тредмил-тест : проба прекращена на 24 минуте исследования в связи с появлением чувства жжения за грудиной, изменения на ЭКГ. Показатели последней выполненной ступени: скорость 4,7 км/ч, наклон 0%. ЧСС 116 в мин., АД 186/96 мм.рт.ст. Особонносттив ходе обследования: зарегистрирована депрессия сегмента ST в отведении V3-V6 до 1.1 мм.
Заключение: Толерантность к физической нагрузке низкая. Проба положительна. Гипертонический тип сосудистой реакции. Восстановительный период удлинен.

УЗИ почек

Правая и левая почки расположены обычно, размеры уменьшены. Уплотнение паренхимы почек, эхогенность однородная.

Биопсия

поражение 30—50% клубочков (увеличение в размерах, сужение их просвета за счет пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиального матрикса, обилие нейтрофильных лейкоцитов, сужение просвета капилляров клубочков).

Ваш клинический диагноз?

Клинический диагноз

ИБС, стенокардия напряжения, ФК II, ПИКС, АГ II степени, риск III, Н IIА.
Хронический гломерулонефрит , мезангио-пролиферативный тип , смешанный вариант , в стадии ремиссии, ХПН 1

Какое лечение Вы назначите данному больному?

ЛЕЧЕНИЕ

Характеристика препаратов

Амлодипин

Международное наименование: Амлодипин (Amlodipine)
Групповая принадлежность: БМКК
Описание действующего вещества (МНН): Амлодипин
Лекарственная форма: капсулы, таблетки
Фармакологическое действие: Производное дигидропиридина - БМКК II поколения, оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Связываясь с дигидропиридиновыми рецепторами, блокирует кальциевые каналы, снижает трансмембранный переход Ca2+ в клетку (в большей степени в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты). Антиангинальное действие обусловлено расширением коронарных и периферических артерий и артериол: при стенокардии уменьшает выраженность ишемии миокарда; расширяя периферические артериолы, снижает ОПСС, уменьшает преднагрузку на сердце, снижает потребность миокарда в кислороде. Расширяя главные коронарные артерии и артериолы в неизмененных и в ишемизированных зонах миокарда, увеличивает поступление кислорода в миокард (особенно при вазоспастической стенокардии); предотвращает развитие констрикции коронарных артерий (в т.ч. вызванной курением). Гипотензивное действие обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Не оказывает неблагоприятных влияний на обмен веществ и липиды плазмы. Время наступления эффекта - 2-4 ч; длительность - 24 ч.


Показания:Артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия, безболевая ишемия миокарда, декомпенсированная ХСН (в качестве вспомогательной терапии).
Противопоказания:Гиперчувствительность (в т.ч. к др. дигидропиридинам), тяжелая артериальная гипотензия, беременность, период лактации.C осторожностью. С осторожностью - артериальная гипотензия, аортальный стеноз, ХСН, печеночная недостаточность, острый инфаркт миокарда (и в течение 1 мес после), возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены), пожилой возраст. При назначении амлодипина (подобно др. дигидропиридинам) больным с ГОКМП, СССУ и митральным стенозом необходимо соблюдать осторожность.
Побочные действия:Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, чрезмерная утомляемость, сонливость, изменение настроения, судороги; редко - потеря сознания, гиперестезия, парестезии, тремор, астения, недомогание, бессонница, нервозность, депрессия, необычайные сновидения, тревога; очень редко - атаксия, апатия, ажитация, амнезия. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, боль в животе; гипербилирубинемия, желтуха, повышение активности "печеночных" трансаминаз; редко - сухость во рту, анорексия, рвота, запор или диарея, диспепсия, метеоризм, гиперплазия десен; очень редко - гастрит, повышение аппетита, панкреатит. Со стороны ССС: сердцебиение, отеки лодыжек и стоп, одышка, "приливы" крови к лицу, редко - нарушения ритма (брадикардия, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий), боль в грудной клетке, снижение АД, ортостатическая гипотензия; очень редко - развитие или усугубление СН, экстрасистолия, повышение АД, мигрень. Со стороны мочеполовой системы: редко - поллакиурия, болезненные позывы на мочеиспускание, никтурия, нарушение сексуальной функции (в т.ч. снижение потенции. Со стороны кожных покровов: очень редко - ксеродермия, алопеция, дерматит, пурпура. Аллергические реакции: кожный зуд, сыпь (в т.ч. эритематозная, макулопапулезная сыпь, крапивница). 


Способ применения и дозы:Внутрь, начальная доза - 5 мг/сут за один прием с постепенным увеличением в течение 7-14 дней до 10 мг/сут однократно; при артериальной гипертензии поддерживающая доза - 2.5-5 мг/сут. При стенокардии напряжения и вазоспастической стенокардии - 5-10 мг/сут однократно; для профилактики приступов стенокардии - 10 мг/сут. Худым пациентам, пациентам невысокого роста, пожилым больным, больным с нарушением функции печени в качестве гипотензивного ЛС назначают в начальной дозе 2.5 мг; в качестве антиангиального ЛС - 5 мг. При ХСН начальная доза - 2.5 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают до 10 мг 1 раз в сутки.
Взаимодействие:Ингибиторы микросомального окисления повышают концентрацию амлодипина в плазме, усиливая риск развития побочных эффектов, а индукторы микросомальных ферментов печени уменьшают. Гипотензивный эффект ослабляют НПВП, особенно индометацин, (задержка Na+ и блокада синтеза Pg почками), альфа-адреностимуляторы, эстрогены (задержка Na+), симпатомиметики. Тиазидные и "петлевые" диуретики, бета-адреноблокаторы, верапамил, ингибиторы АПФ и нитраты усиливают антиангинальный и гипотензивный эффекты. Амиодарон, хинидин, альфа1-адреноблокаторы, антипсихотические ЛС (нейролептики) и БМКК могут усиливать гипотензивное действие. Не оказывает влияние на фармакокинетические параметры дигоксина и варфарина. Циметидин не влияет на фармакокинетику амлодипина. При совместном применении с препаратами Li+ возможно усиление проявлений их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах). Препараты Ca2+ могут уменьшить эффект БМКК. Прокаинамид, хинидин и др. ЛС, вызывающие удлинение интервала Q-T, усиливают отрицательный инотропный эффект и могут повышать риск значительного удлинения интервала Q-T.

Бисопролол

Фармакологическое действие
Оказывает гипотензивное, антиаритмическое, антиангинальное действие. В терапевтических дозах не обладает внутренней симпатомиметической активностью и клинически значимыми мембраностабилизирующими свойствами. Блокируя бета1-адренорецепторы сердца, уменьшая стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток ионов Ca2+, урежает частоту сердечных сокращений (ЧСС), угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда. При увеличении дозы оказывает бета2-адреноблокирующее действие. В первые 24 ч после назначения уменьшает сердечный выброс, повышает ОПСС, которое через 1-3 сут возвращается к исходному. Антиангинальный эффект обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде в результате урежения ЧСС и снижения сократимости, удлинением диастолы, улучшением перфузии миокарда.
Фармакокинетика
Абсорбция — 80-90 %, прием пищи не влияет на абсорбцию, время достижения Сmax — 2-4 ч, связь с белками — 26-33 %, биотрансформация в печени, T1/2 — 9-12 ч, экскреция — почками — 50 % в неизмененном виде, менее 2 % с фекалиями. Проницаемость через ГЭБ и плацентарный барьер — низкая, секреция с грудным молоком — низкая.
Показания
Артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца (стенокардия); нарушения ритма — синусовая тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия; аритмии на фоне пролапса митрального клапана, тиреотоксикоза. Назначается больным хронической сердечной недостаточностью в комбинации с другими препаратами (ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды).


Способ применения и дозы
Таблетки следует принимать внутрь не разжевывая, с небольшим количеством жидкости. Рекомендуется принимать бисопролол утром натощак или во время завтрака. Максимальная доза для взрослых — 20 мг/сут
Побочное действие Со стороны ЦНС: часто - головокружение, головные боли (особенно в начале лечения); иногда - нарушения сна, депрессия; редко - галлюцинации.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - синдром Рейно, усиление симптомов перемежающейся хромоты; иногда - брадикардия, нарушения AV-проводимости, ухудшение сердечной недостаточности, ортостатическая гипотония.
Со стороны дыхательной системы: иногда - бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой или обструктивными заболеваниями дыхательных путей в анамнезе.
Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, рвота, боль в животе, диарея, запор; редко - повышение печеночных ферментов, триглицеридов.
Со стороны костно-мышечной системы: иногда - мышечная слабость, судороги, артропатии.
Со стороны органов чувств: редко - нарушение слуха, уменьшенное слезоотделение (нужно учитывать, если пациент носит контактные линзы); очень редко - конъюнктивит.
Аллергические реакции: редко - зуд, покраснение кожи, кратковременная сыпь, аллергический ринит, преходящий синдром лекарственной волчанки (с появлением антинуклеарных антител), который исчезает с завершением лечения.
Дерматологические реакции: очень редко -псориаз или псориазоподобная сыпь, выпадение волос.
Прочие: часто - усталость; редко - нарушение потенции, гипогликемия.


Противопоказания к применению препарата — острая сердечная недостаточность или декомпенсация хронической сердечной недостаточности;
— кардиогенный шок;
— AV-блокада II или III степени (без водителя ритма сердца);
— СССУ;
— брадикардия (ЧСС менее 60 уд./мин);
— артериальная гипотония (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.);
— тяжелая бронхиальная астма или тяжелое течение ХОБЛ;
— поздняя стадия нарушения периферического кровообращения или синдром Рейно;
— метаболический ацидоз;
— феохромоцитома;
— одновременный прием флоктафенина и сультоприда;
— одновременный прием ингибиторов МАО (кроме ингибиторов МАО типа В);
— детский и подростковый возраст до 18 лет;
— период лактации (грудного вскармливания);
— повышенная чувствительность к компонентам препарата.


Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении:
антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем) возможно негативное воздействие на сократимость, AV-проводимость, АД.
антиаритмических средств класса I (например, дизопирамид, хинидин) возможно ухудшение предсердно-желудочковой проводимости и негативное инотропное действие (необходимо клиническое наблюдение и контроль ЭКГ)..
 антагонистов кальция (производные дигидропиридина) повышается риск развития артериальной гипотензии. У пациентов с латентной сердечной недостаточностью возможно усиление симптомов сердечной недостаточности.
других бета-адреноблокаторов, включая содержащиеся в глазных каплях, возможен синергизм действия.
препаратов наперстянки возможно уменьшение ЧСС и замедление предсердно-желудочковой проводимости.
НПВС уменьшается гипотензивное действие бисопролола.
бета-симпатомиметиков (например, изопреналин, добутамин) может привести к ослаблению действия обеих групп препаратов.
трициклических антидепрессантов, барбитуратов, фенотиазина, а также других антигипертензивных средств возможно усиление гипотензивного действия бисопролола.
кортикостероидов уменьшается гипотензивное действие бисопролола.

Аторвастатин

Фармакологическое действие Гиполипидемическое средство из группы статинов. По принципу конкурентного антагонизма молекула статина связывается с той частью рецептора коэнзима А, где прикрепляется ГМГ-КоА-редуктаза. Другая часть молекулы статина ингибирует процесс превращения гидроксиметилглутарата в мевалонат, промежуточный продукт в синтезе молекулы холестерина. Ингибирование активности ГМГ-КоА-редуктазы приводит к серии последовательных реакций, в результате которых снижается внутриклеточное содержание холестерина и происходит компенсаторное повышение активности ЛПНП-рецепторов и соответственно ускорение катаболизма холестерина (Xc) ЛПНП.
Фармакокинетика Аторвастатин® быстро абсорбируется из ЖКТ. Абсолютная биодоступность низкая - около 12%, что обусловлено пресистемным клиренсом в слизистой оболочке ЖКТ и/или вследствие "первого прохождения" через печень, преимущественно в месте действия.
Аторвастатин® метаболизируется при участии изофермента CYP3A4 с образованием ряда веществ, которые являются ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы.
T1/2 из плазмы составляет около 14 ч, хотя T1/2 ингибитора активности ГМГ-КоА-редуктазы составляет приблизительно 20-30 ч, что обусловлено участием активных метаболитов.
Связывание с белками плазмы составляет 98%.
Аторвастатин® выводится в форме метаболитов преимущественно с желчью.


Показания Первичная гиперхолестеринемия при неэффективности диетотерапии, комбинированная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, гетерозиготная и гомозиготная семейная гиперхолестеринемия при неэффективности диетотерапии.
Режим дозирования Лечение проводят на фоне стандартной диеты для пациентов с гиперхолестеринемией. Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от исходного уровня холестерина. Принимают внутрь. Начальная доза обычно составляет 10 мг 1 раз/ Эффект проявляется в течение 2 недель, а максимальный эффект - в течение 4 недель. При необходимости дозу можно постепенно увеличить с интервалом 4 недели и более. Максимальная суточная доза - 80 мг.
Побочное действие Со стороны пищеварительной системы: запоры, метеоризм, диспепсия, боли в животе, тошнота, диарея.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, бессонница.
Прочие: астения, миалгии.
Противопоказания Заболевания печени в активной стадии, повышение активности трансаминаз сыворотки более чем в 3 раза неясного генеза, беременность, лактация (грудное вскармливание), повышенная чувствительность к аторвастатину. Женщины репродуктивного возраста, не применяющие надежные средства контрацепции.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении Аторвастатина® с дигоксином незначительно повышается концентрация дигоксина в плазме крови.
Дилтиазем, верапамил, израдипин ингибируют изофермент CYP3A4, который участвует в метаболизме аторвастатина, поэтому при одновременном применении с этими блокаторами кальциевых каналов возможно повышение концентрации аторвастатина в плазме крови и увеличение риска развития миопатии.
При одновременном применении итраконазола значительно повышается концентрация аторвастатина в плазме крови, по-видимому, вследствие ингибирования итраконазолом его метаболизма в печени, который происходит при участии изофермента CYP3A4; повышение риска развития миопатии.
При одновременном применении колестипола возможно уменьшение концентрации аторвастатина в плазме крови, при этом гиполипидемический эффект усиливается.
При одновременном применении антациды, содержащие магния гидроксид и алюминия гидроксид, снижают концентрацию Аторвастатина® примерно на 35%.
При одновременном применении циклоспорина, фибратов (в т.ч. гемфиброзила), противогрибковых препаратов производных азола, никотиновой кислоты повышается риск развития миопатии.
При одновременном применении эритромицина, кларитромицина умеренно повышается концентрация Аторвастатина® в плазме, повышается риск развития миопатии.
При одновременном применении этинилэстрадиола, норэтистерона (норэтиндрона) незначительно повышается концентрация этинилэстрадиола, норэтистерона и (норэтиндрона) в плазме крови.
При одновременном применении ингибиторов протеаз повышается концентрация Аторвастатина® в плазме крови, т.к. ингибиторы протеаз являются ингибиторами изофермента CYP3А4.

Ацетилсалициловая кислота

Фармакологическое действие НПВС. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. 
Фармакокинетика При приеме внутрь быстро абсорбируется преимущественно из проксимального отдела тонкой кишки и в меньшей степени из желудка. Присутствие пищи в желудке значительно изменяет всасывание ацетилсалициловой кислоты.
Метаболизируется в печени путем гидролиза с образованием салициловой кислоты с последующей конъюгацией с глицином или глюкуронидом. Концентрация салицилатов в плазме крови вариабельна.
Около 80% салициловой кислоты связывается с белками плазмы крови. Салицилаты легко проникают во многие ткани и жидкости организма, в т.ч. в спинномозговую, перитонеальную и синовиальную жидкости. В небольших количествах салицилаты обнаруживаются в мозговой ткани, следы - в желчи, поте, кале. Быстро проникает через плацентарный барьер, в небольших количествах выделяется с грудным молоком.
Выводится преимущественно путем активной секреции в канальцах почек в неизмененном виде (60%) и в виде метаболитов. Выведение неизмененного салицилата зависит от pH мочи (при подщелачивании мочи возрастает ионизирование салицилатов, ухудшается их реабсорбция и значительно увеличивается выведение). T1/2 ацетилсалициловой кислоты составляет приблизительно 15 мин. T1/2 салицилата при приеме в невысоких дозах составляет 2-3 ч, с увеличением дозы может возрастать до 15-30 ч. У новорожденных элиминация салицилата значительно более медленная, чем у взрослых.


Показания Ревматизм, ревматоидный артрит, инфекционно-аллергический миокардит; лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях; болевой синдром слабой и средней интенсивности различного генеза (в т.ч. невралгия, миалгия, головная боль); профилактика тромбозов и эмболий; первичная и вторичная профилактика инфаркта миокарда; профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.
В клинической иммунологии и аллергологии: в постепенно нарастающих дозах для продолжительной "аспириновой" десенситизации и формирования стойкой толерантности к НПВС у больных с "аспириновой" астмой и "аспириновой триадой" Режим дозирования Индивидуальный. Для взрослых разовая доза варьирует от 40 мг до 1 г, суточная - от 150 мг до 8 г; кратность применения - 2-6 раз/
Побочное действие Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея; редко - возникновение эрозивно-язвенных поражений, кровотечений из ЖКТ, нарушение функции печени.
Со стороны ЦНС: при длительном применении возможны головокружение, головная боль, обратимые нарушения зрения, шум в ушах, асептический менингит.
Со стороны системы кроветворения: редко - тромбоцитопения, анемия.
Со стороны системы свертывания крови: редко - геморрагический синдром, удлинение времени кровотечения.
Со стороны мочевыделительной системы: редко - нарушение функции почек; при длительном применении - острая почечная недостаточность, нефротический синдром.
Аллергические реакции


Противопоказания Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, желудочно-кишечное кровотечение, "аспириновая триада", наличие в анамнезе указаний на крапивницу, ринит, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, гемофилия, геморрагический диатез, гипопротромбинемия, расслаивающая аневризма аорты, портальная гипертензия, дефицит витамина К, печеночная и/или почечная недостаточность, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, синдром Рейе, детский возраст (до 15 лет - риск развития синдрома Рейе у детей с гипертермией на фоне вирусных заболеваний), I и III триместры беременности, период лактации, повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим салицилатам.
Взаимодействие:Усиливает токсичность метотрексата, снижая его почечный клиренс, эффекты др. НПВП, наркотических анальгетиков, пероральных гипогликемических ЛС, резерпина, гепарина, непрямых антикоагулянтов, тромболитиков и ингибиторов агрегации тромбоцитов, сульфаниламидов (в т.ч. ко-тримоксазола), Т3; снижает эффект урикозурических ЛС (бензбромарон, сульфинпиразон), гипотензивных ЛС, диуретиков (спиронолактон, фуросемид). ГКС, этанол и этанолсодержащие ЛС увеличивают повреждающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, повышают риск развития желудочно-кишечных кровотечений. Повышает концентрацию дигоксина, барбитуратов, солей Li+ в плазме. Антациды, содержащие Mg2+ и/или Al3+, замедляют и ухудшают всасывание АСК. Миелотоксические ЛС усиливают проявления гематотоксичности препарата.

Нитроглицерин

Фармакологическое действие:Венодилатирующее средство из группы нитратов. Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором - медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон (преимущественно венул и вен). Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеточников. При в/в введении вызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен. Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в "малом" круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объема сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. 
Показания:ИБС: стенокардия (лечение, профилактика), инфаркт миокарда (реабилитация). Для в/в введения - острый инфаркт миокарда (в т.ч. осложненный острой ЛЖ недостаточностью); нестабильная и постинфарктная стенокардия; отек легких, стенокардия (рефрактерность к др. видам терапии), управляемая гипотензия во время оперативных вмешательств с целью уменьшения кровотечения в операционном поле, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза.


Противопоказания:Гиперчувствительность, одновременное использование силденафила.C осторожностью. Для всех форм (сопоставляя риск и пользу) - геморрагический инсульт, внутричерепная гипертензия, острый инфаркт миокарда с низким давлением заполнения ЛЖ (риск снижения АД и тахикардии, которые могут усилить ишемию), ХСН с низким давлением заполнения ЛЖ, глаукома (риск повышения внутриглазного давления), тяжелая анемия, тиреотоксикоз, артериальная гипотензия с низким систолическим АД (может усугубить состояние, вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии), ГКМП (возможно учащение приступов стенокардии), тяжелая почечная недостаточность, печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии), беременность, период лактации, возраст до 18 лет (безопасность применения не установлена). Для пролонгированных лекарственных форм для приема внутрь (дополнительно) - повышенная перистальтика ЖКТ, синдром мальабсорбции. Для в/в введения (дополнительно): ЧМТ (повышает внутричерепное давление), тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия (должна быть скорректирована перед использованием нитроглицерина - риск выраженного снижения АД).
Побочные действия:Со стороны ССС: головокружение, головная боль, тахикардия, гиперемия кожи, жар, снижение АД; редко (особенно при передозировке) - ортостатический коллапс, цианоз. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту тошнота, рвота, боль в животе. Со стороны ЦНС: редко (особенно при передозировке) - тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация. Аллергические реакции


Способ применения и дозы:Внутрь, сублингвально, буккально, в/в, трансдермально, накожно. Купирование стенокардии. Сублингвально (таблетку, капсулу держат под языком до полного рассасывания, не проглатывая), сразу после возникновения боли - 0.5-1 мг на прием. При необходимости для достижения более быстрого эффекта, капсулу следует сразу раздавить зубами, повторять прием капсулы можно через 30-40 мин. У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2-1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Обычно антиангинальный эффект проявляется уже через 0.5-2 мин; 75% больных отмечают улучшение в течение первых 3 мин, а еще 15% - в течение 4-5 мин. При отсутствии антиангинального действия, в течение первых 5 мин нужно принять еще 0.5 мг нитроглицерина. При отсутствии терапевтического эффекта после приема 2-3 таблеток нужно немедленно вызывать врача. 
Взаимодействие:Одновременное применение с силденафилом, вазодилататорами, гипотензивными ЛС, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, БМКК, прокаинамидом, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, ингибиторами ФДЭ, а также этанолом усиливает гипотензивный эффект. Назначение с дигидроэрготамином может привести к повышению его концентрации в крови и к повышению АД (повышение биодоступности дигидроэрготамина). Одновременное назначение нитроглицерина и гепарина снижает эффективность последнего (после отмены препарата может потребоваться снижение дозы гепарина).

Кардикет

Фармакологическое действие
Антиангинальный препарат, органический нитрат. Изосорбида динитрат вызывает расслабление гладкомышечной стенки сосудов, индуцируя, таким образом, вазодилатацию. Изосорбида динитрат действует как периферический вазодилататор, оказывающий влияние как на артерии, так и на вены. Данные эффекты способствуют депонированию венозной крови и уменьшению венозного возврата к сердцу, снижая конечное диастолическое давление и объем левого желудочка (уменьшают преднагрузку).
Показания
длительное лечение ИБС: профилактика приступов стенокардии;
хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии с сердечными гликозидами, ингибиторами АПФ и/или диуретиками);
вторичная профилактика инфаркта миокарда и лечение при сохраняющейся стенокардии (в составе комбинированной терапии) для таблеток пролонгированного действия.


Фармакокинетика
Всасывание и распределение
После приема внутрь изосорбида динитрат быстро всасывается. Биодоступность – 22% (эффект "первого прохождения" через печень). Cmax достигается 15 минут -1-2 ч. Связывание с белками плазмы крови – 30%.
Метаболизм и выведение
Т1/2 составляет 12 ч. Метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов - изосорбид-5-мононитрата (Т1/2 составляет 4-6 ч) и изосорбид-2-мононитрата (Т1/2 – 1.5-2 ч). Выводится с мочой (почти полностью в виде метаболитов).
Режим дозирования
Таблетки пролонгированного действия 20 мг назначают по 1 таб. 2 раза/сут. При повышении потребности в препарате дозу можно увеличить до 1 таб. 3 раза/сут. Таблетки пролонгированного действия 40 мг в начале лечения назначают по 1 таб. 1 раз/сут или по 1/2 таб. 2 раза/сут.
Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: в начале лечения может развиться головная боль ("нитратная" головная боль), которая, как правило, исчезает через несколько дней при дальнейшем применении препарата.
В редких случаях при выраженном снижения АД может наблюдаться усиление симптомов стенокардии (парадоксальное усиление приступов стенокардии). Крайне редко наблюдаются коллаптоидные состояния, иногда с брадикардией и внезапной потерей сознания (синкопе).
Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка, боль в животе.
Со стороны ЦНС: скованность, сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения); редко - ишемия мозга.
Аллергические реакции: кожная сыпь. Прочие: развитие толерантности (в т.ч. перекрестной к другим нитратам), эксфолиативный дерматит, гиперемия кожи лица.


Противопоказания
острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией;
острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс);
выраженная артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм рт.ст.);
закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением;
черепно-мозговая травма;
тяжелый аортальный и/или митральный стеноз;
гиповолемия;
геморрагический инсульт;
детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены);
одновременный прием ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (таких как сильденафил, варденафил или тадалафил), поскольку они потенцируют гипотензивное действие нитратов;
повышенная чувствительность к нитратам.
Лекарственное взаимодействие При одновременном применении с другими сосудорасширяющими средствами (вазодилататорами), антигипертензивными препаратами, бета-адреноблокаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, а также с этанолом возможно усиление гипотензивного действия.
с дигидроэрготамином возможно повышение концентрации дигидроэрготамина в плазме крови, что приводит к усилению гипотензивного эффекта.
с симпатомиметиками возможно уменьшение антиангинального действия препарата.

Милдронат

препарат, улучшающий метаболизм и энергообеспечение тканей; кардиопротективное, антиангинальное, антигипоксическое, ангиопротективное, тонизирующее средство.  Милдронат является структурным аналогом гамма-бутиробетаина. Угнетает активность g-бутиробетаин-гидроксилазы, уменьшает содержание свободного карнитина, снижает карнитинзависимое окисление жирных кислот. Обладает вазодилатирующими свойствами. Регулирует клеточный иммунитет.  Милдронат осуществляет распределение кровотока в пользу очагов ишемии в миокарде, головном мозге и сетчатке глаза. В условиях повышенной нагрузки Милдронат восстанавливает равновесие между доставкой и потребностью клеток в кислороде, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, защищая их от повреждения. На фоне применения Милдроната организм приобретает способность выдерживать нагрузку и быстро восстанавливать энергетические резервы.  Обладает кардиопротекторным действием В случае острого ишемического повреждения миокада Милдронат замедляет образование некротической зоны, укорачивает реабилитационный период. При сердечной недостаточности и ИБС Милдронат повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии. 


Фармакокинетика:  При приеме внутрь Милдронат хорошо всасывается. Биодоступность составляет около 78%. Cmax достигается через 1–2 ч. Биотрансформируется в организме с образованием двух основных метаболитов, которые выводятся почками. T1/2 составляет 3–6 часов и зависит от дозы.
Показания:
ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда (в комплексной терапии);хроническая сердечная недостаточность;кардиалгия на фоне дистрофии миокарда, дисгормональная кардиомиопатия;функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и кардиомиопатии у подростков;острые и хронические нарушения мозгового кровообращения (мозговые инсульты, цереброваскулярная недостаточность);нарушения кровообращения в сетчатке, гемофтальм и кровоизлияния в сетчатку, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, диабетическая и гипертоническая ретинопатия (раствор для инъекций);бронхиальная астма и хронический бронхит (как иммуномодулятор в комбинированной терапии);синдром абстиненции при хроническом алкоголизме (комбинированное лечение);понижение умственной и физической работоспособности, физическое перенапряжение, в т.ч. у спортсменов;послеоперационный период для ускорения реабилитации.


Способ применения и дозы:  Милдронат назначают внутрь, в/в и в/м, парабульбарно.  Способ введения, дозы и продолжительность курса лечения Милдронатом устанавливают индивидуально в зависимости от показаний, тяжести состояния и др.  Средние дозы Милдроната для взрослых: при приеме внутрь - по 250 мг 2-4 раза в сутки (до еды или через 30 минут после еды), парентерально - 500 мг в сутки, парабульбарно - 50 мг в сутки.  При стабильной стенокардии напряжения Милдронат назначают по 250 мг внутрь три раза в день в течение 3-4 дней, далее два раза в неделю по 250 мг внутрь три раза в день. Курс лечения составляет 1-1,5 месяца. При длительном лечении Милдронат комбинируют с нитратами продолжительного действия (депонит, моно мак, кардикет и др.). 
Противопоказания:
индивидуальная непереносимость (в т.ч. гиперчувствительность в анамнезе) компонентов Милдроната;органические поражения центральной нервной системы, повышение внутричерепного давления (при нарушении венозного оттока, внутричерепных опухолях);беременность и кормление грудью.


Побочные действия:  Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипотензия.  Со стороны ЦНС: психомоторное возбуждение.  Со стороны пищеварительной системы: диспептические явления.  Аллергические реакции: покраснение, высыпания, зуд, отек.
Лекарственное взаимодействие:  Милдронат можно сочетать с антиангинальными средствами, антикоагулянтами, антиагрегантами, антиаритмическими средствами, сердечными гликозидами, диуретиками, бронхолитиками.  Поскольку Милдронат может вызвать умеренную тахикардию и снижение артериального давления, следует соблюдать осторожность при комбинации Милдроната с гипотензивными средствами и периферическими вазодилататорами.  Милдронат может усиливать эффекты сердечных гликозидов, нитроглицерина, нифедипина, бета-адреноблокаторов (пропранолол, карведилол, метопролол, атенолол, бисопролол, пиндолол, соталол, небиволол).

Фуросемид

Фармакологическое действие:"Петлевой" диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. Обладает натрийуретическим и хлоруретическим эффектами, увеличивает выведение K+, Ca2+, Mg2+. Проникая в просвет почечного канальца в толстом сегменте восходящего колена петли Генле, блокирует реабсорбцию Na+ и Cl-. Вследствие увеличения выделения Na+ происходит вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведение воды и увеличение секреции K+ в дистальной части почечного канальца. Одновременно увеличивается выведение Ca2+ и Mg2+. Обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного кровотока. На фоне курсового лечения не происходит ослабления эффекта. При СН быстро приводит к снижению преднагрузки на сердце посредством расширения крупных вен. Оказывает гипотензивное действие вследствие увеличения выведения NaCl и снижения реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия и в результате уменьшения ОЦК. Действие фуросемида после в/в введения наступает через 5-10 мин; после приема внутрь - через 30-60 мин, максимум действия - через 1-2 ч, продолжительность эффекта - 2-3 ч (при сниженной функции почек - до 8 ч). В период действия выведение Na+ значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения уменьшается ниже исходного уровня (синдром "рикошета", или "отмены"). 


Показания:Отечный синдром при ХСН II-III ст., циррозе печени, болезнях почек (в т.ч. на фоне нефротического синдрома); острая СН (отек легких), отек головного мозга, гипертонический криз (самостоятельно или в сочетании с др. гипотензивными ЛС), артериальная гипертензия (тяжелое течение), гиперкальциемия; проведение форсированного диуреза при отравлениях химическими соединениями, выводящимися почками в неизмененном виде; эклампсия.
Противопоказания:Гиперчувствительность, острая почечная недостаточность с анурией (величина клубочковой фильтрации менее 3-5 мл/мин), тяжелая печеночная недостаточность, печеночная кома и прекома, стеноз мочеиспускательного канала, острый гломерулонефрит, обструкция мочевыводящих путей камнем, прекоматозные состояния, гипергликемическая кома, гиперурикемия, подагра, декомпенсированный митральный или аортальный стеноз, ГОКМП, повышение центрального венозного давления (свыше 10 мм рт.ст.), артериальная гипотензия, острый инфаркт миокарда, панкреатит, нарушение водно-электролитного обмена (гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия), дигиталисная интоксикация.C осторожностью. Гиперплазия предстательной железы, СКВ, гипопротеинемия (риск развития ототоксичности), сахарный диабет (снижение толерантности к глюкозе), стенозирующий атеросклероз церебральных артерий, беременность (особенно первая половина, возможно применение по жизненным показаниям), период лактации.


Побочные действия:Со стороны ССС: снижение АД, ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, снижение ОЦК. Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, миастения, судороги икроножных мышц (тетания), парестезии, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания. Со стороны органов чувств: нарушения зрения и слуха. Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, запоры или диарея, холестатическая желтуха, панкреатит (обострение). Со стороны мочеполовой системы: олигурия, острая задержка мочи (у больных с гипертрофией предстательной железы), интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции. Аллергические реакции: пурпура, крапивница, эксфолиативный дерматит, мультиформная экссудативная эритема, васкулит, некротизирующий ангиит, кожный зуд, озноб, лихорадка, фотосенсибилизация, анафилактический шок. Со стороны органов кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия. Со стороны водно-электролитного обмена: гиповолемия, дегидратация (риск развития тромбоза и тромбоэмболии), гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз. Лабораторные показатели: гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперурикемия, глюкозурия, гиперкальциурия. При в/в введении (дополнительно) - тромбофлебит, кальциноз почек у недоношенных детей.


Взаимодействие:Повышает концентрацию и риск развития нефро- и ототоксического действия цефалоспоринов, аминогликозидов, хлорамфеникола, этакриновой кислоты, цисплатина, амфотерицина В (вследствие конкурентного почечного выведения). Повышает эффективность диазоксида и теофиллина, снижает - гипогликемических ЛС, аллопуринола. Снижает почечный клиренс препаратов Li+ и повышает вероятность развития интоксикации. Усиливает гипотензивное действие гипотензивных ЛС, нервно-мышечную блокаду, вызванную деполяризующими миорелаксантами (суксаметоний) и ослабляет действие недеполяризующих миорелаксантов (тубокурарин). Прессорные амины и фуросемид взаимно снижают эффективность. ЛС, блокирующие канальцевую секрецию, повышают концентрацию фуросемида в сыворотке крови. При одновременном применении ГКС, амфотерицина В повышается риск развития гипокалиемии, с сердечными гликозидами возрастает риск развития дигиталисной интоксикации вследствие гипокалиемии (для высоко- и низкополярных сердечных гликозидов) и удлинения T1/2 (для низкополярных). НПВП, сукральфат снижают диуретический эффект вследствие ингибирования синтеза Pg, изменения концентрации ренина в плазме и выделения альдостерона. Прием салицилатов в больших дозах на фоне терапии фуросемидом увеличивает риск проявления их токсичности (вследствие конкурентного почечного выведения). В/в вводимый фуросемид имеет слегка щелочную реакцию, поэтому его нельзя смешивать с ЛС с pH менее 5.5.

Спасибо за внимание!