Болезни почек болезни почек это
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Болезни почек – это патологии, вызванные нарушением инфильтрационной и инкреторной функций, процессов образования мочи, поддержания необходимой кислотности биологических жидкостей. Классифицируются на: I. Нефропатии – двустороннее диффузное поражение почек и II. Другие болезни почек, которые могут быть как односторонними или очаговыми поражениями, так и двусторонними (реже). Нефропатиипредставляют собой заболевания, в основе которых лежит двустороннее диффузное поражение почек. Их делят на гломерулопатии и тубулопатии. 1. Гломерулопатии – заболевания с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза, при которых нарушается фильтрационная функция почек. Могут быть приобретенными и наследственными, например с-м Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой). Имеют место как структурные (воспаление, клеточная пролиферация, утолщение базальной мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиальных клеток), так и функциональные (повышенная проницаемость является причиной протеинурии и гематурии клубочкового происхождения) нарушения. Гломерулопатии - это заболевания почек с первичным и преимущественным поражением клубочкового аппарата, в основе лежат нарушения клубочковой фильтрации. К приобретенным гломерулопатиям относят гломерулонефрит, идиопатический нефротический синдром, амилоидоз почек, диабетический и печеночный гломерулосклероз, а к наследственным - наследственный нефрит с глухотой и слепотой (синдром Альпорта), наследственный нефротический синдром и формы семейного нефропатического амилоидоза. 2. Тубулопатии – заболевания почек с преимущественным первичным поражением канальцев, когда нарушается концентрационная, реабсорбционная и секреторная функции. Также могут быть приобретенными (острая почечная недостаточность (ОПН) и хронические тубулопатии – миеломная и подагрическая почка) и наследственными (группа ферментопатий детского возраста). Гломерулопатии: к которым относят: 1. Гломерулонефрит. 2. Идиопатический нефротический синдром или липоидный нефроз, или нефропатия с минимальными изменениями. 3. Амилоидоз почек. 4. Диабетический и печеночный гломерулосклероз. 1. Гломерулонефрит – это заболевание при котором происходит двустороннее первичное воспаление клубочков почек с последующим возможным, но не обязательным вовлечением в процесс канальцев и стромы. Этиология: полиэтиологичное заболевание, с неясной этиологией. Играет роль появление чужеродного АГ: бактериальный АГ, вирусный (VHB), неинфекционный АГ (алкоголь, химические вещества), опухолевый АГ, действие токсинов (лекарственные препараты – золото, платина, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики).   Факторы, способствующие развитию ГН: холодовый и наследственный. Патогенез ГН. Играют роль иммунные факторы, идет изменение антигенной структуры, появляются чужеродные АГ, изменяется АГ структура собственных белков, т.е. ГН - заболевание на иммунной основе. Это аутоиммунное заболевание, при котором в клубочки почек приносятся из крови иммунные комплексы, которые повреждают клубочки, вызывая в них воспаление. Рассматривают 2 варианта патогенеза ГН: 1. Иммунокомплексный механизм (чаще): в ответ на попадание АГ- антигена вырабатываются АТ- антитела и в крови циркулируют ИК – иммунные комплексы; из крови ИК оседают в клубочках почки (откладываются в зоне мезангиума и в БМ капилляров). Откладываясь в БМ ИК повреждают её, увеличивают её порозность, усиливается проницаемость, что приводит к альтерации, т.е. началу воспаления; 2. Антительный механизм развития ГН (реже): при с-ме Гудпасчера. Характеризуется тем, что БМ капилляров клубочков приобретает АГ свойства и против неё вырабатываются АТ, реагируют с БМ (при ИФ микроскопии видны в виде плотных линейных депозитов) и повреждают БМ (in situ)+присоединяется комплемент. Тоже происходит и в легких с БМ альвеол и развивается геморрагическая пневмония. Эти изменения можно видеть под микроскопом – светомикроскопически, иммуннофлюоресцентно – свечение Ig A, G,M, и ЭМ (ИК – гранулярные субэндотелиальные или субэпителиальные депозиты; АТ – плотные линейные депозиты). Зачем это всё? – При разных ГН разный состав ИК, разная локализация ИК, разная клиника, разный прогноз. ИК, откладываясь или образуясь в мезангиуме или базальной мембране, присоединяют комплемент (фиксация и активация С) и повреждают эти структуры – альтерация- изменения структуры клеток, тканей и органов, сопровождающиеся нарушением их жизнедеятельности. ; в ответ – повышение проницаемости БМ, и из крови в мочу – белок, Эр, Лц и др. – экссудация- выход жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань; лежащие на БМ Кл или Мзц начинают размножаться – пролиферация- разрастание ткани организма путём размножения клеток делением.; т.е. все 3 компонента – альтерация + экссудация + пролиферация = воспаление. Изменения в клинике: 1. Нефритический (мочевой) синдром: в моче эритроциты (макро- или микрогематурия безболевая и рецидивирующая), белок (умеренная протеинурия от следов до 1-2 г/сутки), лейкоциты, цилиндры (из-за повышения проницаемости ГБМ). 2. Нефротический синдром: массивная протеинурия (более 3 г/сутки), гипопротеинемия Þ снижение онкотического давления Þ отёки, гиперлипидемия из-за распада липопротедных комплексов. 3. Гипертензивный (гипертонический) синдром: связан с ответом на повреждение мембран, с пролиферативными изменениями (мезангиум или эндотелий), сужением просвета капилляров клубочка Þ ишемия клубочка Þ выработки ренина, который соединяется с α2-глобулином ангиотензином и развивается гипертония почечного генеза. Морфология ГН. I. По распространённости: 1. Фокальным (очаговым), при котором поражается часть клубочков, при этом другие клубочки остаются нормальными; 2. Диффузным, когда поражаются все клубочки; 3. Глобальным, когда поражается весь клубочек; 4. Сегментарным, когда поражается только часть клубочка. II. В зависимости от локализации изменений: 1. Интракапиллярный ГН (поражаются капилляры клубочка): может быть: ► Экссудативный: лейкоциты, иногда моноциты в стенке капилляров (интрамембранозно), в просвете капилляров, в зоне мезангиума. В N – до 5 штук, если > 5 – Экс ИКап ГН (срез 4 мкм); 1 Иммунные комплексы на базальной мембране.2 Инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами мезангия и капиллярных петель клубочка. 3 Полнокровие капиллярных петель и отек с увеличение объема сосудистого клубочка. ► Пролиферативный: пролиферация Мзгц – вместо 2-3 в N – 5-6-8 → расширение зоны Мзг. Эндотелия – вместо 1 Кл – 2-3 и >, часто + набухание Эн = сужение просвета капилляров → клубочки увеличены, малокровны, гиперклеточны; 1.Иммунные комплексы на базальной мембране. ◼ 2.Выраженная пролиферация эндотелия и умеренная клеток мезангия с увеличением объема сосудистого клубочка. 2. Экстракапиллярный ГН: Изначально ГН всегда ИКап – Мзг и клубочек повреждаются всегда, НО: ► если повреждение БМ капилляров клубочка очень резкое, вплоть до разрыва, тогда в просвет капсулы Ш-Б выпотевает экссудат: серозный – единичные Лф и жидкость, геморрагический – много Эр, фибринозный – фибрин, НО не гнойный, т.к. воспаление иммунное!!!: ► Экссудат накапливается, раздражает капсулу, привлекает Мф через систему цитокинов, и начинается размножение Эп наружного листка капсулы → «полулуния» – многорядное образование, признак пролиферативного Экап ГН. Мф стимулируют фибробласты → в исходе – склероз. Полулуния м.б. при любой форме ГН – т.-н. экстракапиллярный компонент.. «Полулуния» – показатель тяжести течения ГН. Если «полулуний» более 80% – безнадежный прогноз, если 50% – сомнительный прогноз, а менее 50% – относительно благоприятный. 1.Отложение иммунных комплексов на базальной мембране. 2.Некроз капиллярных петель сосудистого клубочка. 3.Отложение фибрина в полости капсулы. 4.Образование “полулуний”. 5.Фиброз, гиалиноз клубочка. Кроме изменений в клубочковом аппарате поражается строма и канальцы – тубуло-интерстициальный компонент (ТИК): 1. В канальцах – дистрофия, некроз групп клеток, атрофия. 2. В строме – клеточные инфильтраты (лимфогистицитарная; плазмоциты характерны для втроичных ГН). 3. Склероз стромы. Механизм развития ТИК: 1. выносящая артериола распадается на капилляры, оплетающие и питающие канальцы → нарушение проходимости капилляров клубочка → снижение питания канальцев; 2. м.б. общность АГ гломерулярных и тубулярных БМ → ИК-ное повреждение. Значение ТИКа велико: чем выраженее ТИК, тем быстрее наступает ПН. Формы ГН: 1. Постинфекционный ГН (постстрептококковый, острый) – возникает после перенесенной инфекции: ангины, скарлатины и др. начинается остро, через 2-3 недели с мочевого и гипертензивного синдромов. По патогенезу: иммунокомплексный (отложение ИК в наружной части базальной мембраны). Макро: почка слегка увеличена в размере или нормальная, с «крапом» (под капсулой или на разрезе мелкие красные точки – геморрагический экссудат в капсуле клубочка). Микро: интракапиллярный, в начале экссудативный (1-2 недели), затем пролиферативный ГН. Формируются субэпителиальные депозиты ИК: крупные, в виде «горбов», деформирующие ножки подоцитов. Исход: чаще выздоровление, редко - смерть от сердечной недостаточности, гипертензии. 2. Быстропрогрессирующий ГН (злокачественно текущий, подострый). Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (аббревиатура: БПГН; синоним: пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит) – клинический синдром, который характеризуется скоротечным ухудшением функции почек и появлением полулуний в клубочках. Если не лечить БПГН, он быстро переходит в острую почечную недостаточность, а затем к гибели пациента. По патогенезу: ИК+АТ, что определяет злокачественность течения. Макро: почка увеличена в размере (до 500 г), бледная («большая белая почка»), иногда множественный крап на поверхности – «большая пестрая почка». Микро: экстракапиллярный ГН (с полулуниями), выражен ТИК, м.б. фибриноидный некроз петель капилляров. Исход: всегда (без пересадки почки) смерть от уремии. По этиологии: идиопатический, постинфекционный, при системных заболеваниях (СКВ, васкулитах, пневморенальном синдроме Гудпасчера и др.) Прогноз: неблагоприятный. Причина смерти: ОПН или ХПН 3. Хронический ГН: может быть острое начало или латентное течение. Хронический гломерулонефрит (ХГН) - диффузное иммуновоспалительное поражение клубочкового аппарата почек, приводящее в конечном счете к склерозу и почечной недостаточности. Морфологические формы ХГН: Ø Мезангио-пролиферативный ГН (МПГН) – самый частый: отложение ИК в мезангиуме (ИК с IgA или IgM, G), в ответ – пролиферация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса. Микро: расширение зоны мезангиума, запустевание отдельных капиллярных петель и/или целого клубочка. • утолщение и расщепление базальных мембран • пролиферация мезангиоцитов 1. Отложение иммунных комплексов и антител в базальной мембране. 2 Пролиферация мезангиоцитов 3 .Утолщение базальной мембраны за счет Накопления мембраноподобного вещества. 4 Интерпозия мезангиоцитов на периферию сосудистых петель с расщепление базальной мембраны. 5 Склероз и гиалиноз клубочка. В составе ИК м.б. разные Ig: 1. IgA-нефропатия (б-нь Берже) – наиболее доброкачественный вариант ХГН, чаще после респираторных или кишечных инфекций. Начинается как очаговый – не все клубочки и сегментарный – не весь клубочек – процесс, со временем – переход в диффузный. Клинически – преходящая гематурия (преходящая – обострения и ремиссии), микро- и макрогематурия. Необходимо диф-ть с МКБ Международная классификация болезней – нет колики. Для лечения иногда достаточно кортикостероидов. Продолжительность жизни б-ных – 20-30 лет. 2. Если в составе ИК IgG, IgM, то поражение клубочков диффузное (все клубочки), тотальное (весь клубочек), со временем – Мзг зона все >, капилляры спадаются, склероз и гиалиноз клубочков. Клиническое течение более тяжёлое, требует более агрессивного лечения. Клинически: разное течение, Ig A-нефропатия имеет доброкачественное течение, очаговый МПГН, гематурический вариант. Ø Мембранозный ГН (МГН) – отложение субэпителиальных ИК в виде мелких депозитов («шипики») Þ резкое утолщение БМ, слабая клеточная пролиферация. Клинически: нефротический синдром- массивная протеинурия (более 3 г/сутки), гипопротеинемия Þ снижение онкотического давления Þ отёки, гиперлипидемия из-за распада липопротедных комплексов. Ø Мезангио-капиллярный (МКГН) (мембранопролиферативный ГН) – самый тяжёлый: ИК под эндотелием капилляров → эндотелий продуцирует в-во БМ, в ответ – между эндотелием и БМ проникают отростки МзгКл (интерпозиция Мзг). МзгЦ тоже вырабатывают в-во БМ → в стенке капилляра – 2 БМ: одна – настоящая, истинная, вторая – вновь образованная МзгЦ. СМ: клубочки ↑, диффузное утолщение и расщепление БМ в связи с интерпозицией мезангия («рельсовидные» БМ), выраженная пролиферация мезангиоцитов, синехии в полости капсулы и между капиллярами (лапчатые клубочки). Микро: утолщение и расщепление БМ («трамвайная колея»); выражен пролиферативный компонент (пролиферация МзгЦ и эндотелия), поражаются и капилляры, и Мзг. Клинически протекает очень тяжело, лечение с применение цитостатиков. Нефротический и нефритический синдром.   Ø Фокальный сегментарный гломерулосклероз – накопление Ig M и комплемента в мезангиуме со склерозом и гиалинозом. Поражаются не все клубочки, а в клубочке поражается часть (сегмент) → название. Воспаления нет. Прогрессирование ведёт к тотальному склерозу клубочков с атрофией соотв. канальцев и фиброзу стромы. Клинически: нефротический синдром. Прогноз неблагоприятный. Ø Любая форма ХГН может закончиться развитием гломерулосклероза – наступает склероз и гиалиноз клубочков (сегментарный или тотальный), сопровождающийся атрофией канальцев и формированием рубчика на месте нефрона – почка уменьшается в размере – развивается фибропластический ГН, приводящий к развитию уремии. Макро: «вторично-сморщенная почка»: резко уменьшена в объёме (масса до 80-60 г, особенно при гемодиализе – до 40 г), поверхность неравномерно мелкозернистая (в отличие от первично сморщенной), на разрезе – кора неравномерно истончена. → Уремия, НО если экстракапиллярный компонент резко выражен уремия м.б. раньше стадии сморщивания. Для всех ХГН характерны проявления ГБ из-за вторичной почечной гипертензии: гипертрофия левого желудочка, изменения в сосудах, инсульты, кровоизлияния, расслаивающая аневризма аорты, ретинопатия и т.д. 2. Идиопатический нефротический синдром (нефропатия с минимальными изменениями): чаще развивается у детей, но может быть и у взрослых. Этиология: не ясна. Возможно, наследственная предрасположенность. В основе – уменьшение содержания гепарансульфатпротеогликана в БМ (незрелость БМ) → снижение ионного заряда БМ → становится проницаемой для белков. Клинически: нефротический синдром - массивная протеинурия (более 3 г/сутки), гипопротеинемия Þ снижение онкотического давления Þ отёки, гиперлипидемия из-за распада липопротедных комплексов. Морфология: макро: почки увеличены, кора несколько утолщена, жёлтая → старое название – липоидный нефроз. Микро: эпителий проксимальных канальцев «нагружен» липидами. Клубочки не изменены (нет утолщения БМ, нет клеточной пролиферации, нет экссудата). Гистохимически при окраске альциановым синим – уменьшение содержания гепарансульфата. ЭМ (Эритроцитная масса )– компенсаторно-приспособительные изменения: исчезновение или слияние малых отростков подоцитов (подоцит всем телом лежит на БМ, прикрывает её, уменьшает порозность БМ и её проницаемость для белков). Кроме того в первичном мочевом пространстве на поверхности подоцита появляются микроворсинки; они реабсорбируют (всасывают) белок и также уменьшают протеинурию. Этот вид КПП – при нефротическом синдроме любой этиологии. Исход: благоприятный: с возрастом БМ созревает и он проходит. Лечение: кортикостероиды. НО у части больных м.б. переход в фокальный сегментарный склероз и гиалиноз. Первые морфологические изменения – в клубочках ЮГЗ, поэтому – не всегда попадают в биоптат. 3. Амилоидоз почки - вторичный амилоидоз. Амилоидоз почек — поражение и нарушение функционирования органа, которое происходит при системном нарушении белково-углеводного обмена и накоплении в почечной ткани амилоида. Причины: развивается при хронических инфекциях, кишечных заболеваниях, опухолевых процессах. Стадии: 1. Латентная – амилоид откладывается в строме мозгового слоя, клиники нет. 2. Протеинурическая: клинически – массивная протеинурия. Микро: амилоид появляется в пирамидах, в мезангиуме, отдельных капиллярных петлях клубочков, стенках артериол, отмечается редукция путей юкстагломерулярного кровотока, вакуольная или гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев. 3. Нефротическая: клинически – нефротический с-м, макро: «большая сальная почка»: до 500 гр., плотная, с сальным блеском на разрезе, кора утолщена. Микро: амилоид появляется в стенках артерий и артериол, по ходу собственной мембраны канальцев, жировая и гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев. 4. Уремическая: «амилоидно-сморщенная почка».- уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка.    4. Диабетический и печеночный гломерулосклероз: Причины: не очень ясны. Мало зависит от тяжести и длительности СД – сахарный диабет, м.б. реакция на инсулинотерапию. Чем > длительность, тем > риск. При СД – сахарном диабете вследствие нарушений метаболизма нарушается структура БМ (утолщается, иногда расщепляется), в клубочках – отложения белка в зоне Мзг с чёткой морфологией: чаще круглые, шаровидные, но м.б. неправильной формы, ярко-розового цвета, светооптически – гомогенные, иногда распространяется на периферические капиллярные петли – синдром Киммельштиль-Вильсона. Смерть при СД от комы или уремии. Морфологические изменения в клубочках: • утолщение базальной мембраны гломерулярных капилляров • узелковый (очаговый) гломерулосклероз • диффузный гломерулосклероз Причины смерти больных гломерулонефритом: ◼ 1 Хроническая почечная недостаточность. ◼ 2 Острая почечная недостаточность. ◼ 3 Сердечная недостаточность. ◼ (декомпенсация гипертрофированного сердца). ◼ 4 Кровоизлияние в головном мозге. ◼ 5 Инфекционные осложнения (интеркурентные заболевания). |