Задачи по неврологии. Цереброваскулярные заболевания нервной системы
 Скачать 358 Kb.
|
|
Цереброваскулярные заболевания нервной системы Задача 1. Больной 40 лет, каждый раз после умственной, психоэмоциональной нагрузки или после изменения метеорологических условий жалуется на головную боль, головокружение; также отмечает нарушение сна, снижение памяти; нарушение работоспособности. Подобные жалобы беспокоят последние 2 года. В течение 6-ти лет страдает артериальной гипертензией. Объективно: избыточного питания. Пульс 72 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. А/Д 160/100 мм рт.ст. В неврологическом статусе: эмоционально лабилен, признаков очагового поражения нервной системы не выявляется. При дополнительных исследованиях выявлено повышение уровня триглицеридов и ХЛПНП; на глазном дне – ангиопатия сетчатки. Клинический диагноз? Лечение? Ответ: Дисциркуляторная энцефалопатия 1ст, обусловленная атеросклеротическими изменениями в ГМ. Лечение - ноотропы, вазоактивные препараты. тромбо-АС, коррекция АД, диета. Задача 2. Больной 68 лет утром, на фоне умеренной головной боли, заметил затруднение в подборе и произношении слов; в течение следующего часа появилась слабость в правой руке. В течение последнего месяца несколько раз замечал быстро проходящую неловкость при выполнении мелких движений в правой кисти. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 70 в минуту, ритмичный. А/Д 140/70 мм рт.ст. В неврологическом статусе: легкая моторная афазия, асимметрия лица справа, парез правой руки до 3,5 баллов, мышечный тонус и глубокие рефлексы справа повышены. На ЭКГ – признаки очагового кардиосклероза; на глазном дне – ангиосклероз сетчатки. Мэхо-ЭГ – без смещения. Топический и клинический диагноз? Необходимые обследования? Лечение? Ответ: ОНМК по типу ишемического тромботического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии, правосторонний умеренный гемипарез, моторная афазия. Клинический анализ крови, БХ, ЭКГ, дуплексное сканиерование, КТ, МРТ, коагулограмма. Антикоагулянты, ноотропы, статины. Задача 3 Больному 54 года; жалуется , что уже третий раз за последний год возникает нарушение зрения на правый глаз, слабость и онемение в левых конечностях; первые 2 эпизода продолжались по 30 минут, во время последнего обратился к врачу. Из анамнеза известно, что отец больного умер в возрасте 58 лет от острого инфаркта миокарда. При объективном осмотре через 1 час после появления жалоб: общее состояние удовлетворительное; зрение на оба глаза в норме. В неврологическом статусе: глубокие рефлексы S>D, другой неврологической симптоматики не выявлено. Предположительный клинический диагноз? Необходимые обследования и тактика лечения? Ответ: Формирующийся тромбоз правой внутренней сонной артерии, оптико-пирамидный синдром. Клинический анализ крови, БХ, коагулограмма, ЭКГ, КТ, МРТ. Тромболизис (если нет противопоказаний) Задача 4 Мужчина 59 ти лет, в течение 25 лет страдающий артериальной гипертензией, («рабочее» АД-160/100 мм.рт.ст.) пришел домой с работы очень расстроенный, так как узнал, что может попасть под сокращение. Дома его ждала телеграмма о смерти сестры, живущей в Самаре. После прочтения телеграммы у него возникло ощущение «удара» в голове, сильная головная боль, рвота и он практически сразу утратил сознание. При осмотре в больнице: сознание спутанное, определяется ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Произведена спинномозговая пункция: давление ликвора 350 мм.водного ст., цвет красный равномерный во всех порциях. Поставьте топический и клинический диагноз. Назначьте необходимое обследование и лечение. Ответ: Субарахноидальное кровоизлияние на фоне ГБ. ЭЭГ, ангиография, МРТ, КТ. Строгий постельный режим, дегидрационная терапия, обезболивание, хирургическое лечение. Задача 5 Больная 22 лет жалуется на периодические приступы сильнейшей головной боли, обычно в левой половине головы. Приступ начинается с нарушения полей зрения справа, сопровождается тошнотой иногда рвотой, продолжается несколько часов. Обычные анальгетики мало облегчают ситуацию. На приеме у врача женщина вспомнила, что похожие приступы были у ее бабушки и мамы. Неврологический осмотр не выявил очаговой симптоматики. Поставьте предположительный клинический диагноз. Назначьте обследование и лечение. Ответ: Мигрень. ЭКГ, КТ, КМР. Задача 6 Мужчина 64х лет, страдающий гипертонической болезнью, после ссоры с женой, почувствовал сильную головную боль, утратил сознание, упал. Больной госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Состояние тяжелое. Кома. АД-220/120 мм.рт.ст. PS-56 в 1 мин. Левая щека «парусит» при дыхании, левая нога ротирована кнаружи, симптом Бабинского слева, определяется ригидность мышц затылка. Поставьте предположительный топический и клинический диагноз. Назначьте обследование и лечение. Ответ: ОНМК по типу геморрагического инсульта в бассейне правой гемисферы (субарахноидальное кровотечение), с левосторонней гемиплегией, кома, на фоне ГБ. Синдром раздражения мозговых оболочек. Люмбальная пункция, ЭХО,ЭКГ, КТ, МРТ. Строгий постельный режим, дегидрационная терапия, нейропротекторы. Анальгетики, в-блокаторы, антагонисты Ca++, усранение провоцирующих факторов. Задача 7 На станции метро, молодой человек 20-ти лет внезапно почувствовал себя плохо, схватился за голову и упал. Приехавший врач скорой помощи обнаружил пациента без сознания и определил положительные менингеальные симптомы. Девушка молодого человека сказала, что раньше он был абсолютно здоров и никогда ни на что не жаловался. Поставьте предположительный диагноз. Назначьте обследование и лечение. Ответ: Субарахноидальное кровоизлияние (аневризма). Клинический анализ крови, БХ, коагулограмма, ЭКГ, ЭХО – кг, КТ, МРТ. Строгий постельный режим, дегидрационная терапия, нейропротекторы. Задача 8 Дочь привела на осмотр к неврологу свою 78летнюю мать, так как она последний год перестала выполнять обычную повседневную работу по дому, недавно забыла выключить газ на плите, а вчера ушла из дому, никого не предупредив, и была найдена на соседней улице через 2 часа. Со слов дочери в течении 5-6ти лет у мамы нарушилась с память, она начала терять интерес к окружающему миру. При осмотре врач обнаружил признаки псевдобульбарного синдрома и легкие нарушения равновесия. Поставьте предположительный диагноз. Назначьте обследование и лечение. Ответ: Сосудистая деменция. Клинический анализ крови, БХ, коагулограмма,ЭКГ, КТ, МРТ. Регулирование АД, анти-ХЭ препараты, дегидрационная терапия, вазоактивные препараты, нейропротекторы. Задача 9 Женщина 48 лет имеет митральный порок сердца, из-за перенесенного ревматического процесса. Внезапно на работе у нее развивается генерализованный судорожный припадок. Когда женщина пришла в сознание у нее выявлено: левостороняя гемианопсия, гемиплегия и гемианестезия. Менингеальные симптомы не определяются. Поставьте топический, предположительный клинический диагноз. Назначьте обследование и лечение. Ответ: ОНМК по типу тромбоэмболического инсульта в бассейне правой гемисферы, поражена внутренняя капсула,поражена правая средняя мозговая артерия. Клинический анализ крови, БХ, коагулограмма, ЭКГ, ЭХО – кг, КТ, МРТ. Дегидрационная терапия, вазоактивные препараты, нейропротекторы. Задача 10 Женщина 55 ти лет страдает гипертонической болезнью, однако лекарства принимала не регулярно. Во время рабочего дня почувствовала головную боль, головокружение, появилась тошнота. Обратилась в мед.пункт. Врач определил повышенное АД-190/120 мм.рт.ст. PS- 86 в 1мин.,ритмичный. Признаков очагового поражения нервной системы не выявлено. Поставьте клинический диагноз. Назначьте обследование и лечение. Ответ: Гипертонический криз на фоне ГБ, АГ-2, риск 3. Клинический анализ крови, БХ, коагулограмма, ЭКГ, КТ, МРТ. Регулирование АД, вазоактивные препараты, ноотропы. Вертеброгенные заболевания нервной системы Задача 1 У больного 40 лет после значительной физической нагрузки появились резкие боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по заднему краю бедра, наружному краю голени до наружного края стопы и последних пальцев справа. Боль усиливается при движении и физической нагрузке. При осмотре отмечается сглаженность поясничного лордоза, снижение правого ахиллова рефлекса, симптом Ласега 40 справа. Топический диагноз? Клинический диагноз? Лечение? Ответ: С-1. Радикулопатия справа. Задача 2 Студент четвёртого курса летом работал на строительстве загородного дома. Поднимая бревно, внезапно, почувствовал боль в пояснице, с трудом смог выпрямиться через несколько минут. На следующий день, в связи с сохраняющейся болью, обратился к врачу. При осмотре: выпрямлен поясничный лордоз, напряжение мышц поясничной области, длинных мышц спины. Резкое ограничение подвижности в поясничном отделе. Рефлексы с ног живые, нарушений чувствительности не выявлено, симптомов натяжения нет. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника костно-травматических повреждений нет. Диагноз? Нужны ли какие либо еще методы обследования? Лечение? Ответя: Люмбаго. МРТ, КТ позвоночника. Задача 3 Больной 53 лет в находясь в деревне во время физической нагрузки внезапно почувствовал резкую слабость в ногах, жгучие боли в ногах, больше по внутренней поверхности, отмечает нарушение мочеиспускания. При осмотре: вялый асимметричный нижний парапарез, гипестезия в области промежности и по внутренней поверхности бедер. Топический диагноз? Обследование? Тактика ведения больного? Ответ: Конский хвост. МРТ, КТ. Задача 4. Пациентка 42 лет, жалуется на боли и ограничение подвижности в левом плечевом суставе в течение 3 месяцев. При осмотре выявляется выпрямление шейного лордоза, болезненность при пальпации периартикулярных тканей. Маятникообразные движения плеча возможны, но поднять руку выше уровня плечевого сустава и отвести назад не может. Глубокие рефлексы сохранены, чувствительность не нарушена. Диагноз? Дополнительные методы исследования? Тактика лечения? Ответ: Корешок С-7 Заболевания периферической нервной системы Задача 1 Больной М., 50 лет поступил с жалобами на слабость в ногах. Из анамнеза известно, что 3 недели назад перенес ОРВИ. Два дня назад отметил затруднение при подъеме по лестнице. В неврологическом статусе: Мышечный тонус в ногах снижен, снижение силы в дистальных отделах конечностей – до 4х баллов, в проксимальных отделах – 3 балла. Глубокие рефлексы с ног угнетены. Отмечается слабость в проксимальных отделах рук. Умеренно выражены симптомы натяжения (с-м Ласега с 50), других чувствительных нарушений нет. Функция тазовых органов не нарушена. При осмотре отмечается парадоксальный тип дыхания. Диагноз? Дополнительные методы обследования? Дифференциальный диагноз? Лечение? Ответ: Болезнь Гиена – Баре. ЭНМГ, исследование уровня электролитов, тесты на СКВ, ВИЧ(?). Задача 2. Больной 52 лет, страдающий хроническим панкреатитом, жалуется на онемение, «жжение» стоп, боль в мышцах голеней, парестезии в пальцах рук, Эти явления появились 5 недель назад. Кроме того, в течение года отмечает пошатывание при ходьбе, ухудшение памяти. Наблюдается у нарколога. В неврологическом статусе: Снижение силы разгибателей стоп, гипотония икроножных мышц, ахилловы рефлексы не вызываются, снижены карпорадиальные рефлексы. Выявляются симптомы орального автоматизма Снижение поверхностной чувствительности на стопах и кистях. Снижение мышечно-суставного чувства в пальцах стоп. При выполнении коленно-пяточной пробы отмечается атаксия с двух сторон. Обосновать топический диагноз. Предположительный клинический диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? План терапевтических мероприятий? Ответ: Алкогольная полиневропатия. Задача 3. Студентка медицинского училища обратилась с жалобами на слабость, сердцебиение, нарушение зрения (нечеткость видения предметов), «осиплость» голоса. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад, болело горло, лечилась самостоятельно, т. к. не хотела пропускать «практику» в детской инфекционной больнице. При объективном осмотре выявлено снижение глоточного рефлекса, дисфония, угнетение надбровного рефлекса справа. Силовых парезов нет, ахилловы рефлексы снижены. Нарушение мышечно-суставного чувства в стопах. О каком заболевании можно подумать? Какие исследования целесообразно провести? Установите топический диагноз. Ответ: Дифтерийная полиневропатия; ЭНМГ. Задача4. Женщина 45 лет считала себя здоровой и к врачам ранее не обращалась. После поездки на Мальдивские острова, где она ежедневно ела много фруктов и сладостей, постепенно появилось двоение, расходящееся косоглазие, умеренно выраженное опущение правого века. Последнюю неделю беспокоит умеренная боль в правом глазу. После лечения у невролога эти явления регрессировали, однако, вскоре появились вновь. После обследования и консультации нейрохирурга, больная была направлена к эндокринологу. Через два с половиной месяца после начала лечения движение правого глаза полностью восстановились, двоение исчезло. Поставьте топический диагноз. Как вы думаете, какие исследования были проведены пациентке? Предварительный клинический диагноз? Какое заболевание исключал невролог, консультируя пациентку у нейрохирурга? Какое лечение (предположительно) могло быть проведено пациентке. Ответ: Диабетическая невропатия , поражение правого глазодвигательного нерва, аневризма внутренней сонной артерии.Мрт с сосудистым режимом. Задача 5. Мужчина 32 лет, программист, обратился с жалобами на появившиеся неделю назад затруднения при подъеме по лестнице, неуверенность при ходьбе т.к. «плохо чувствует пол», затруднение, испытываемое во время бритья из-за «неловкости» в правой руке. Из анамнеза известно, что три месяца назад лечился самостоятельно от «ангины», после чего сохранялась легкая осиплость голоса в течение месяца. При объективном осмотре: ЧСС 96 (в покое), со стороны черепных нервов убедительных изменений не выявлено. Снижение силы в проксимальных огделах нижних конечностей до 3 баллов, в дистальных отделах – 4 балла, в проксимальных отделах верхних конечностей до 4 баллов. Глубокие рефлексы не вызываются. Снижено мышечно-суставное чувство в стопах, легкая гипестезия в пальцах стоп. Топический диагноз? Предположительный клинический диагноз? План обследования? Ответ: Дифтерийная полиневропатия, серологогические методы , ЭНМГ. Задача 6 . Женщина 62 лет страдает сахарным диабетом II типа в течение 17 лет. В последние два года отмечались частые состояния гипергликемии из-за нерегулярного приема препаратов. Жалуется на сильный зуд и боль в правой стопе. При осмотре: суставы стоп деформированы, больше справа, кожа на стопах истончена, справа – язва диаметром 2 см Ахилловы рефлексы отсутствуют, коленные – очень низкие Карпорадиальный рефлексы угнетены. Гипестезия в ногах – до средней трети голени, в руках – до лучезапястных суставов. Топический и клиниеский диагноз? Как называется тип чувствительности, выявленное у боль ной? План лечения? Ответ: Диабетическая полиневропатия. Экстрапирамидная нервная система Паркинсонизм Задача 1.. Больной 66 лет жалуется на мелкоразмашистое дрожание правой руки в покое и усиливающееся при волнении, замедленность движений, импульсивные продолжающиеся движения при необходимости остановиться. Болен в течение 1 года, но самочувствие ухудшилось за последние 1-1,5 месяца. Неврологически: замедленность и бедность движений, полусогнутое положение туловища, отсутствие содружественных движений рук при ходьбе, дрожание нижней челюсти, правой руки (типа «счета монет»), гипомимия, редкое моргание, монотонная речь, микрография. Определить локализацию процесса. Недостаточность какой медиаторной системы имеется у данного больного? Предположительный клинический диагноз? Ответ: Поражение черной субстанции , дофа недостаточность, предположительно паркенсонизм, синдром-атетоз. Задача 2. Больной 58 лет утром, жалуется на тремор в кистях рук и в ногах, быструю утомляемость, изменения речи, частые позывы на мочеиспускание, затруднение при подъеме с кресла. Подобные жалобы беспокоят последние 3 года. Из анамнеза известно, что пациент состоит научете в городском эпилептическом центре и длительное время принимает противоэпилептическую терапию. Объективно: мелкоразмашистый тремор по типу «счета монет» в кистях, а также в ногах, уменьшающийся при движениях. Речь тихая, монотонная. При ходьбе отмечаются про-, ретропольсии. Тонус в конечностях повышен по экстрапирамидному типу. Топический и клинический диагноз? Причины возникновения болезни? Лечение? Ответ: Паркинсонизм. Препараты дофамина (леводопа, наком), центральные холинолитики (циклодол),антагонисты дофаминовых рецепторов (пропаран), психотерапия, лечебная физкультура. Хореические и дистонические гиперкинезы Задача 1. Больная 13 лет жалуется на повышенную утомляемость, снижение памяти, концентрации внимания, тревожность, плаксивость, насильственные движения в мышцах лица, плечевом поясе, верхних конечностях, которые беспокоят пациентку около месяца. Из анамнеза известно, что больная страдает суставной формой ревматизма с частыми обострениями. При осмотре больная неусидчива, гримасничает, не может удержать высунутый из полости рта язык при зажмуренных глазах, эмоционально лабильна. В неврологическом статусе генерализованный хореический гиперкинез на фоне диффузной мышечной гипотонии и вегетативной дистонии. 1. Поставить топический диагноз 2.Предположить нозологический диагноз 3.Назначить необходимое дополнительное обследование 4.Предложить схему лечения. Ответ: Малая хорея. Ревматизм активная фаза. Хореический гиперкинез. Задача2. При неврологическом обследовании девочки 11 лет выявлено повышение мышечного тонуса по пластическому типу в конечностях, больше в левой ноге, нарушение статики и походки. Генерализованный дистонический гиперкинез: вращательный штопорообразный - туловища, шеи с поворотом головы влево и назад, нижних конечностей с подошвенным сгибанием пальцев и ротацией стопы внутрь, верхних конечностей – сгибание кистей в кулак и приведение большого пальца. Наблюдаются усиление гиперкинеза в вертикальном положении, эмоциональном напряжении и попытке целенаправленного движения. Исчезновение симптомов во сне и при определенных жестах. Поражения черепно-мозговых нервов, пирамидной, мозжечковой и сенсорной систем не выявлено. Высшие корковые функции сохранены. Больна с 8 лет, когда при ходьбе появилась неловкость в левой ноге, в последующем присоединилось усиление сокращения мышц и неправильная установка стопы. Через год наблюдалось вовлечение мышц рук и шеи, через 2 года – мышц туловища. В семье подобных случаев заболевания не было. 1.Поставить топический диагноз 2.Предположить нозологический диагноз 3.Назначить необходимое дополнительное обследование 4.Предложить схему лечения. Ответ: Малая хорея, поражение стриарного отдела. ММРТ, ЭЭГ. Лечение – бициллин-5, препараты вальпроевой кислоты, клопазепам, нейролептики, иммуноглобулины. Демиелинизирующие и нейродегенеративные заболевания Задача 1. Больной В., 20 лет, жалуется на ухудшение зрения, слабость в ногах. Год назад в течение 2 недель отмечалось снижение зрения на правый глаз, пошатывание при ходьбе. Симптоматика регерессировала самостоятельно, к врачу не обращался. При офтальмоскопии – побледнение височных половин дисков зрительных нервов. Неврологический статус: в нижних конечностях отмечается снижение силы до 3 баллов, высокий мышечный тонус по пирамидному типу, двусторонние патологические стопные знаки, интенционный тремор при выполнении координаторных проб верхними и нижними конечностями, задержка мочеиспускания. Топический диагноз? Клинический диагноз? Дополнительные методы исследования? Лечение? Ответ: Рассеянный склероз цереброспинальная форма, поражения головного и грудного отдела спинного мозга. МРТ головного и спинного мозга. Иммуносупресивная терапия, плазмоферез. Задача 2. Больной Д., 50 лет предъявляет жалобы на то, что в течение последних 3-х месяцев испытывает затруднения при застегивании пуговиц, роняет предметы из рук. Неврологический статус: слабость при сгибании, разгибании, при сведении и отведении пальцев обеих рук, больше выраженная справа; атрофия и фасцикуляция в мышцах гипотенара и межкостных мышцах обеих рук, повышение сгибательно-локтевых, коленных и ахилловых рефлексов с 2 сторон; симптом Бабинского с 2 сторон, чувствительность сохранена, тазовых нарушений нет. Исследование спинномозговой жидкости и другие лабораторные тесты не выявили патологических изменений. При проведении ЭМГ - признаки поражения клеток передних рогов шейных сегментов. Топический и клинический диагноз? Ответ: Бас с поражением шейного и грудного отделов. Задача 4 Женщина, 32 лет жалуется на переходящую слабость в левой руке и ноге в течение года. Этот симптом почти полностью исчез за 2 месяца до госпитализации, но за последнюю неделю левая нога настолько ослабла, что больная стала часто спотыкаться при ходьбе. В течение последних 5 месяцев отмечалось периодическое недержание мочи. В возрасте 18 лет имел место эпизод диплопии, которая спонтанно регрессировала. В неврологическом статусе: снижение силы в левой руке до 4 баллов, в левой ноге до 2 – 3 баллов, повышение глубоких рефлексов на левых конечностях, отсутствие поверхностных брюшных рефлексов с обеих сторон, симптом Бабинского слева, гемипаретическая походка. При офтальмоскопии: побледнение височных половин дисков зрительных нервов. Анализ спинномозговой жидкости – без патологических изменений. Топический и клинический диагноз? Лечение? Ответ: Рессеянный склероз с поражением правого полушария ГМ и зрительного нерва. Задача 5 У 48 летнего трубача в последние 2 месяца появились трудности при движении губами во время игры на трубе и поперхивание при глотании. В неврологическом статусе: слабость, атрофия и фасцикуляции мышц лица, языка, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц с обеих сторон; бульбарная дизартрия; равномерное повышение рефлексов на руках и ногах, симптом Бабинского. Данные КТ, рентгенографии спинномозговой жидкости и других лабораторных исследований – в пределах нормы. Топический диагноз? Клинический диагноз? Дополнительные методы исследования? Лечение? Ответ: Бульбарная форма БАС. ЭМГ, молекулярно-генетический анализ. Ринузол. Задача 6 У 29-летнего мужчины в течение последнего года периодически отмечались пошатывания при ходьбе, головокружение и диплопия. За неделю до госпитализации у него появилось пятно в левой половине поля зрения. Неврологическое обследование выявило парацентральную скотому в поле зрения левого глаза, нистагм при взгляде влево, нарушение согласованных движений глазных яблок, адиадохокинез и интенционное дрожание левой руки, атактическую походку с широко расставленными ногами и повышение глубоких рефлексов на правых конечностях. При исследовании спинномозговой жидкости было обнаружено увеличение основного белка миелина и гамма-глобулина. Топичесий диагноз? Клинический диагноз? Дополнительные методы исследования? Лечение? Ответ: Рассеянный склероз церебральная форма, поражение зрительного нерва, мозжечка, левого полушария. МРТ, анализ иммунного статуса, церебральной жидкости. Иммуномодуляторы, иммуносупрессоры. Задача 8 Женщина 35 лет. Предъявляет жалобы на внезапно появившееся пошатывание при ходьбе и снижение зрения на правый глаз. Обследование, проведенное через 2 дня, выявило ретробульбарный неврит справа, равномерное повышение глубоких рефлексов, симптом Бабинского с обеих сторон, отсутствие вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства с уровня реберных дуг по проводниковому типу, неустойчивость в позе Ромберга с закрытыми глазами. При перкуссии - граница мочевого пузыря выше уровня пупка. Люмбальная пункция: давление спинномозговой жидкости – 120 мм вод. ст., повышенное содержание основного белка миелина и гамма-глобулина. Клинический диагноз? Топический диагноз? Дополнительные методы исследования? Лечение? Ответ: Рассеянный склероз цереброспинальная форма. МРТ, исследование цереброспинальной жидкости, иммунный статус. Лечение: интерферон, иммуносупрессоры. Инфекционные заболевания Задача1. 1. У больного, страдающего хроническим гнойным отитом, внезапно повысилась температура до 39,0 С, появилась головная боль, тошнота, светобоязнь. Неврологически: ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Предположительный диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Гнойный менингит. Исследование ликвора. Лечение – а\б, регидротация, детоксикация, витамины, антиоксиданты, НПВС. Задача2. У больного 18-ти лет остро повысилась температура до 38,5 С; появилась сильная головная боль, многократная рвота. При осмотре: гиперемия лица, конъюнктивит, фарингит. Неврологически – менингеальный симптомокомплекс. Ликвор вытекает под резко повышенным давлением, в анализе ликвора – лимфоцитарный плеоцитоз; количество белка и глюкозы – в норме. На фоне терапии анальгетиками и диуретическими средствами самочувствие больного существенно улучшилось, уменьшилась головная боль, прекратилась рвота. Предположительный диагноз? Лечение, прогноз? Ответ: Вирусный менингит. Противовирусные препараты, дегидротация, детоксикация, анальгетики, диуретики. Прозноз благоприятный. Задача3. Больной Б. неделю назад вернулся из командировки с Дальнего Востока. Заболел остро, температура тела поднялась до 390С, беспокоят головная боль, рвота. Был эпилептический припадок. Лицо гиперемировано, на теле геморрагическая сыпь. Неврологический статус представлен оглушением, бредовыми высказываниями, левосторонним центральным гемипарезом, повышением тонуса по пирамидно-экстрапирамидному типу, постоянными клоническими подергиваниями мышц лица, выраженной ригидностью мышц шеи, положительными симптомами Брудзинского. Выполнена МРТ головного мозга, выявившая симметричные кровоизлияния в проекции базальных ганглиев, таламических областях (рисунок) Клинический и топический диагнозы? Лечебные мероприятия?  Ответ: Комариный энцефалит. Поражены: базальные отделы, лобные доли, базальные ганглии, кортикоспинальный путь в правом полушарии, оболочки. Лечение: реанимационные мероприятия, регидротация, витамины, антиоксиданты, антиконвульсанты. Задача4. Пациент 42 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на постоянные судороги в правой руке, которые периодически усиливаются и больной теряет сознание. Из анамнеза: после пребывания в тайге перенес острую инфекцию с повышением температуры, развитием слабости мышц рук. При осмотре: состояние удовлетворительное, общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Со стороны черепных нервов симптомы периферического пареза IX, X, XI и XII пар черепных нервов. Снижение силы в верхних конечностях до 3 баллов, выраженные атрофии в них. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук низкие, равномерные. Сила в нижних конечностях достаточная, анизорефлексия коленных рефлексов D>S, патологические стопные рефлексы с 2х сторон. Во время осмотра отмечается постоянный миоклонический гиперкинез в правой руке. На ЭЭГ регистрируется эпилептическая активность с очагом в левых лобных отведениях (рисунок)Какое заболевание отмечалось после пребывания в тайге ? Как называется хроническая стадия данного заболевания ? Какова профилактика данного заболевания?  Ответ: Хронический клещевой энцефалит, бульбарный синдром. Периферический парез 9-12 ЧН, шейные сегменты СМ, экстрапирамидная система. Тетрапарез. Задача5. Пациент 30 лет, обратился с жалобами на онемение ладоней и стоп. Около месяца назад приехал домой после длительного пребывания за рубежом. Последнее время часто болел инфекционными заболеваниями. Со слов больного перед приездом домой болел воспалением легких, но к врачам не обращался. При осмотре: пониженного питания, на коже кистей, вокруг ногтей, на лице высыпания, похожие на проявления кандидоза. Хрипы в нижней доли легкого справа, при рентгенографии грудной клетки - проявления нижнедолевой пневмонии справа. В неврологическом статусе: больной заторможен, быстро истощается при ответах на вопросы. Отмечается двустороннее оживление сухожильных рефлексов без патологических стопных симптомов, снижение болевой чувствительности в дистальных отделах конечностей с двух сторон. Также выявляются умеренно выраженная атактическая походка, замедленность выполнения координаторных проб, легкое интенционное дрожание и мимопромахивание с двух сторон. Кроме того имеют место императивные позывы на мочеиспускание, которые сам пациент связывает с циститом. Выполнено МРТ исследование головного мозга, которое выявило множественные мелкие очаги повышенной плотности вокруг желудочков мозга (рисунок). Из лабораторных анализов обращают на себя внимание: анемия, лимфопения, повышение СОЭ, а также снижение содержания всех Т-клеток, особенно CD4+-клеток.Сформулируйте диагноз, назначьте лечение.  Ответ: ВИЧ-инфекция (энцефало-полиневропатия). Лечение: Противовирусные препараты, залцитобин, альфа-интерферон, видгерон, тимоген. Задача 6. Пациент 36 лет, обратился с жалобами на прогрессирующие головные боли, усиливающиеся в ночное время, а также тошноту, рвоту на высоте болей.В анамнезе – получал лечение по поводу сифилиса 4 года назад.В неврологическом статусе выявляется прямой симптомокомплекс Аргайла Робертсона, асимметрия лица слева, легкий левосторонний гемипарез по центральному типу, гемигипестезия. Выполнено МРТ головного мозга, выявлено объемное образование по конвекситальной поверхности правого полушария (рисунок) В крови – положительная реакция Вассермана. Сформулируйте диагностическое представление о пациенте, назначьте дообследование и лечение.    Ответ: Нейроинфекция (чумка). RW, РИФ, р-я инактивации трепонем. А\б терапия. Задача 7 Пациентка 52 лет, в июне сняла с плеча клеща. Через 3-4 дня после этого в месте присасывания клеща появилось покраснение кольцевидной формы с просветлением в центре, которое исчезло через 3 недели. В конце августа стала беспокоить головная боль, тошнота, невысокая лихорадка, боль по ходу корешков Th2-Th6, Th11- L2. В начале сентября развился периферический паралич левого, а через 3 дня – и правого лицевых нервов, после чего пациентка была госпитализирована. Неврологический статус: симптомы общей гиперестезии - умеренно выраженные, с-м Кернига – положительный, болезненная пальпация точек выхода I ветви V пары с обеих сторон. Периферический паралич обоих лицевых нервов . Гиперпатия в зоне Th2-Th6, Th11-L2. Высыпания на коже отсутствуют. В анализе ликвора – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, белок 1 г/л, содержание глюкозы несколько снижено. Предположительный диагноз? Тактика обследования? Лечение ? Ответ: Бореллиоз Лайма. А\б терапия, дезинтоксикация, витамины, анальгетики, НПВС. Задача 8. Пациент 18 лет. Заболел остро – лихорадка, сильная головная боль, заторможенность. На 2 день заболевания появились нарушения речи (трудности в подборе слов), отмечались обонятельные галлюцинации, развился общесудорожный припадок. Пациент по скорой помощи был госпитализирован. Неврологический статус: сознание спутанное, психомоторное возбуждение, моторная афазия, правосторонний симптом Бабинского, положительные менингеальные симптомы. В приемном покое повторился общесудорожный припадок. По результатам МРТ головного мозга – очаг в лобно-височной области слева с зоной отека (рисунок). В ликворе – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, нормальный уровень глюкозы. Предположительный диагноз? Тактика ведения пациента?  Ответ: Герпетический менингит. Лечение: ацикловир, фанвир, вантрекс. Эпилепсия Задача 1. Больной В. 46 лет, жалуется на приступы, сопровождающиеся насильственными движениями в правых конечностях (появляются клонические судороги в правой стопе, распространяющиеся на правую руку). Сознание не теряет. Приступы 1 – 2 раза в день, появились впервые 3 месяца назад. Из анамнеза известно, что 4 года назад получил закрытую черепно-мозговую травму - ушиб головного мозга. КТ выявила наружную и внутреннюю гидроцефалию. На рентгенограммах черепа костно-травматических изменений нет. Глазное дно без патологии. На ЭЭГ комплексы «острая – медленная волна» в лобно-теменной области левого полушария. Диагноз? Лечение? Ответ: Последствия закрытой черепно- мозговой травмы (ушиб ГМ) с нарушением ликвородинамики,эпилептическим синдромом. Симптоматическая локально-обусловленная эпилепсия,парциальные соматомоторные припадки(джексоновский марш) Лечение:нормализация внутричерепного давления:глицерин,флебодиа 600,АЭП-Депакин 600 мг/сутки Задача 2. Больная В., 17 лет, жалуется на эпизоды выключения сознания. Знает об этих эпизодах от знакомых и родственников во время разговора замолкает, в течение нескольких секунд на обращенную речь не реагирует. Падения, судороги, потерю мочи отрицает. В течение дня таких эпизодов бывает более 10. Подобные приступы отмечаются у отца больной. КТ головного мозга без патологии. ЭЭГ –пароксизмальные разряды «пик-волна» с частотой 3гц в 1с, с генерализацией по конвексу. Глазное дно без патологии. Диагноз? Лечение. Ответ: Первично-генерализованные припадки (простые абсансы), идиопатическая эпилепсия. Вальпроаты, антиконвульсанты. Исключение провоцирующих факторов. Задача 3 Больная А., 16 лет, жалуется на эпизоды утраты сознания, которым предшествует ощущение дурноты, тошноты, мелькания мушек, звона в ушах. Если в этот момент успевает принять горизонтальное положение, то сознание не утрачивается. Такие приступы отмечает в течение последних месяцев, с частотой 1-2- раза в месяц, чаще они возникают при нахождении в душном помещении, метро. В неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики нет; астенизирована; лабильность пульса; дистальный гипергидроз, игра вазомоторов лица. На ЭЭГ отклонений от нормы не выявлено. Диагноз? Рекомендации? Ответ:Синкопальное состояние,рекомендуется дообследование .Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, ЭХО-кардиоскопия, ЭКГ, суточное мониторирование, дуплексное сканирование сосудов головы и шеи.Свежий воздух, не находиться в душных помещениях. Задача 4 Больной В.9 лет.Страдает приступами,которые появились около 3 месяцев назад без чёткой причинной связи,сопровождающимися кратковременной остановкой взора,прекращением спонтанной двигательной активности,потерей контакта,наблюдаются автоматизированные движения(стереотипные движения в руках),а затем тонико-клоническими судорогами.Продолжительность приступа 2-3 минуты.Приступы повторяются 1 раз внеделю.На ЭЭГ комплексы «острая медленная волна» теменно-височной области левого полушария с генерализацией по всему конвексупри пробе с гипервентиляцией.Диагноз?Лечение? Парциальная эпилепсия.Сложные парциальные припадки с вторичной генерализацией.Лечение карбамазепин, депакин Задача 5 У 20 летнего мужчины развился впервые генерализованный судорожный припадок. Анамнез не отягощен употреблением наркотиков или медикаментов. В детском возрасте имели место несколько эпизодов абсансов. У сестры эпилепсия. В неврологическом статусе – изменений не отмечено. Диагноз? Необходимое дообследование? Ответ:Данные семейного анамнеза и характер приступов свидетельствуют о генерализованной эпилепсии. необходимо провести ЭЭГ. Задача 6 У пациента припадок начинается с ощущения покалывания, «прохождения электрического тока» по правым конечностям,а затем происходит утрата сознания. Где находится очаг? Тип припадка? Какой препарат предпочтительно назначать? Ответ:Левая теменная доля(постцентральная извилина).Парциальный сенсорный припадок с вторичной генерализацией.Карбамазепин. |