патан лекция опухоли. патан 23 число. Частота мутаций прямо зависит от дозы облучения в Хиросиме и Нагасаки
 Скачать 34.79 Kb.
|
|
ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ) ЭТИОЛОГИЯ Как и других Оп ионизирующая радиация частота мутаций прямо зависит от дозы облучения в Хиросиме и Нагасаки после взрыва атомной бомбы заболеваемость лейкозами возросла в 7.5 раза в Украине – после аварии на ЧАЭС – резко возросла заболеваемость Оп кроветворной системы велика роль вирусов у человека – доказана для лимфомы Беркитта – ДНК-вирус Эпштейн-Барр эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза – ретровирус HTLV-1 наследственные факторы при хроническом миелоцитарном лейкозе – транслокация генетического материала между 22 и 9 парами хромосом – уменьшение аутосомы 22 пары (маленькая, филадельфийская, Ph-хромосома) болезнь Дауна – трисомия по 21 паре хромосом – лейкоз в 10-15 раз чаще в меньшей степени – химические канцерогены мышьяк бензпирен метилхолантрен дибензантрацен бензол фенилбутазон некоторые цитотоксические лекарственные препараты КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ системные опухолевые заболевания кроветворной ткани – лейкемии (лейкозы) лимфо- и миелопролиферативные регионарные опухолевые заболевания – злокачественные лимфомы ЛЕЙКЕМИИ (ЛЕЙКОЗЫ) Встречаются наиболее часто Имеют наибольшее значение в патологии, относящейся к системным Оп заболеваниям Лейкоз (лейкемия) – это системное прогрессирующее разрастание незрелой опухолевой кроветворной ткани в органах кроветворения и вне их ОпКл появляются вначале в органах кроветворения затем гематогенно ОпКл расселяются в других органах и тканях, образуя лейкемические инфильтраты аналог метастазов, НО Кл кроветворной ткани и в норме способны к рециркуляции, т.е. живут в других органах и тканях КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ Несколько отличается от классификации других Оп По степени зрелости и клиническому течению острые лейкозы разрастание самых незрелых форм – клетки-предшественники или бласты течет быстро приводит к смерти хронические лейкозы разрастание созревающих клеток, промежуточных форм промиелоцитов миелоцитов пролимфоцитов течет длительно иногда десятки лет По гистогенезу (цитогенезу) – по направлению дифференцировки Кл острые лейкозы миелобластный лимфобластный монобластный эритробластный мегакариобластный миеломонобластный недифференцированный – из клеток-предшественников хронические лейкозы миелоцитарного происхождения хронический миелоидный лейкоз эритремия истинная полицитемия, болезнь Вакеза-Ослера лимфоцитарного происхождения хронический лимфоидный лейкоз лимфоматоз кожи (болезнь Сезари) – Т-Кл парапротеинемические лейкозы – В-Кл миеломная болезнь первичная макроглобулинемия Вальденстрема болезнь тяжелых цепей Франклина моноцитарного происхождения хронический моноцитарный лейкоз гистиоцитозы По картине периферической крови лейкемические – в периферической крови от нескольких десятков, сотен тысяч до 1 млн и > лейкоцитов (за счет незрелых форм) – от слова leukemia– белокровие – резко возрастает кол-во лейкоцитов и снижается число Эр – кровь белесоватая, не такая яркая – наиболее частая форма сублейкемические – 15-25 тыс лейкоцитов – в крови есть незрелые формы алейкемические – лейкемия в периферической крови отсутствует; нормальное количество и качество лейкоцитов незрелых форм в периферической крови нет для диагностики – трепанобиопсия или пунктат костного мозга там – незрелые формы лейкопенические – 1-2 тыс лейкоцитов, есть незрелые формы ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ протекают очень тяжело с высокой лихорадкой резкой интоксикацией обусловлена продуктами атипичного обмена и распада в крови – лейкемический провал – hiatus leukemicus есть незрелые клетки (предшественники или бласты) есть зрелые формы промежуточных (созревающих) форм нет быстро нарастает малокровие лимфобластный (Т-Кл) лейкоз – в основном у детей, миелобластный – м.б. в любом возрасте Морфология в N источник кроветворения – только красный костный мозг эпифизов трубчатых костей и КМ плоских костей при лейкозах – и диафизы трубчатых костей костный мозг трубчатых и плоских костей сочный при миелобластном – зеленоватый, гноевидный – пиоидный КМ при лимфобластном (чаще у детей) – малиново-красный, вида малинового желе разрастающаяся незрелая кроветворная ткань вытесняет эритробластический и тромбоцитарный ростки, поэтому анемия тромбоцитопения – кровоточивость печень, селезенка, ЛУ увеличены относительно нерезко меньше, чем при хроническом селезенка – до 500-600 г увеличение – за счет лейкемических инфильтратов в печени + за счет дистрофии рисунок ЛУ стерт в ЛУ – однообразная картина (не различима корковая зона, мозговой слой, не видны лимфоидные фолликулы) при лимфобластном лейкозе ЛУ увеличены более резко м.б. увеличена вилочковая железа (тимус) чем при миелобластном, при к-ром больше увеличена селезенка Лейкемические инфильтраты в почках легких головном мозге полости рта миндалинах селезенке ЖКТ Некротический синдром – характерен для острого лейкоза ЖКТ полость рта селезенка – по типу инфарктов Некрозы обусловлены: лейкемической инфильтрацией сдавлением Сс или лейкемической инфильтрацией их стенки нарушается кровоснабжение инфаркты (селезенка) присоединением вторичной инфекции вследствие: снижения иммунитета снижения общей реак-ти это ведет к активации эндогенной флоры развивается воспаление с преобладанием альтеративного компонента появляются очаги некроза, особенно в органах, сообщающихся с внешней средой геморрагический диатез точечные кровоподтеки в коже кровоточивость десен носовые кровотечения желудочные кровотечения кровоизлияния в мозг и мозговые оболочки причины: аррозия стенок Сс лейкемическими инфильтратами анемия – гипоксия – повышение проницаемости резкая интоксикация – повышение проницаемости тромбоцитопения – снижение свертываемости Причины смерти: кровоизлияния в головной мозг желудочно-кишечные кровотечения некротически-язвенные процессы в ЖКТ – прободение – перитонит инфекционные ОСЛ пневмония менингит сепсис анемия интоксикация У детей – при лечении мощными дозами цитостатиков лейкемические инфильтраты возникают в головном мозге развивается нейролейкоз лейкемические инфильтраты «прячутся» за гемато-энцефалический барьер цитостатики необходимо вводить субдурально У детей острый лейкоз излечим ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ протекают более длительно лимфолейкоз из В-Лф, возникающий в пожилом возрасте, - до 10-15 лет незначительная интоксикация субфебрильная температура нет некрозов нет кровоизлияний НО – они м.б. при бластных кризах – в крови много бластов, клиника как при остром лейкозе при хроническом миелоидном лейкозе – хромосомные изменения в 22 паре хромосом – филадельфийской Морфология – характерна вне обострения: костный мозг становится кроветворным и в диафизах трубчатых костей при миелоидном – пиоидный при лимфоидном – малиново-красный вытесняется красный росток – малокровие прогрессирует медленне, чем при остром НО – м.б. большей степени более резко увеличиваются внутренние органы: при миелоидном – печень и селезенка – до 5-6-8 кг ЛУ незначительно при лимфоидном – селезенка – до 1 кг малиново-красного цвета рисунок стерт ЛУ увеличены значительно образуют огромные пакеты мягкие или плотные не сращены между собой контурируются сочные бело-розовые Лейкемические инфильтраты в печени разная локализация при миелоидном лейкозе внутри долек и между дольками клетки инфильтрата полиморфные ядра светлые глыбки хроматина расположены рыхло видна цитоплазма при лимфоидном лейкозе только между дольками клетки мономорфные мало цитоплазмы ядра с компактным хроматином более темные Лейкемические инфильтраты м.б. и в других органах: почках пейеровых бляшках миндалинах коже головном мозге миокарде Причины смерти – чаще во время бластного криза: присоединение инфекции геморрагии некротические изменения как при остром Лечебный патоморфоз: м.б. очаговое или повсеместное уменьшение лейкозных разрастаний в кроветворных органах явления аплазии кроветворной ткани опухолевые Кл могут уходить за гемато-энцефалический барьер поэтому цитостатики – в спинно-мозговой канал цитостатики могут усиливать язвенно-некротические процессы в ЖКТ п.ч. они угнетают размножающийся Эп ЖКТ нарушают физиологическую регенерацию МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ, или болезнь Рустицкого-Калера своеобразная форма алейкемического лейкоза из группы хронических лейкозов лимфоцитарного происхождения парапротеинемический лейкоз лимфопролиферативная болезнь разрастание ОпКл типа В-Лф, плазмоцитов Локализация: обычно в КМ и вне костей после 30 лет формы миеломной болезни солитарная (узловая) костная внекостная одиночный узел – это плазмоцитома Ro-чески – гладкостенные дефекты кости, как бы штампованные множественная, или генерализованная, или диффузно-узловая инфильтраты в КМ м.б. диффузными или в виде множественных узлов разрастаясь они ведут к атрофии кости Ro-чески – остеопороз чаще поражение плоских костей ребра кости черепа позвоночник реже – трубчатые плечевая бедренная кости становятся ломкими возникают патологические переломы возможно – гиперкальциемия известковые метастазы Инфильтраты из миеломных Кл м.б. в селезенке печени почках легких ЛУ опухолевые Кл, копируя исходные В-Кл, дифференцируются в плазмоциты вырабатывают циркулирующие в крови Ig, развивается диспротеинемия парапротеинемия это ведет к развитию амилоидоза AL-амилоидоз отложение в тканях амилоидоподобных и кристаллических в-в развитие парапротеинемического отека миокарда легких миеломной почки парапротеины выводятся с мочой – белок Бенс-Джонса при этом откладываются в почках сначала в мозговом веществе склероз мозгового в-ва затем и коркового сморщивание почки уремия почки увеличены в размере бледные Другие ОСЛ: присоединение инфекции пневмония пиелонефрит и др. ПЕРВИЧНАЯ МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ впервые описана Вальденстремом в 1944 г. из группы парапротеинемических лейкозов опухолевые Кл секретируют патологический макроглобулин – IgM характерно увеличение селезенки печени ЛУ вследствие лейкозной инфильтрации поражение костей – редко характерен геморрагический синдром ОСЛ – наиболее чатые: геморрагии парапротеинемическая ретинопатия парапротеинемическая кома амилоидоз м.б. БОЛЕЗНЬ ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ описана Франклиным в 1963 г. из группы парапротеинемических лейкозов опухолевые Кл продуцируют своеобразный парапротеин, к-рый соответствует Fc-фрагменту тяжелой цепи Ig увеличиваются ЛУ Печень Селезенка изменения костей отсутствуют не всегда поражается КМ Причины смерти: присоединение инфекции сепсис п.ч. гипогаммаглобулинемия – недостаток антител РЕГИОНАРНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ лимфогранулематоз, б-нь Ходжкина неходжкинские лимфомы Т-Кл В-Кл характеризуются локальным, ограниченным ростом НО м.б. генерализация процесса, «трансформация» в лейкоз В условиях современной цитостатической терапии некоторые лимфомы развиваются в терминальной стадии лейкозов КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОМ по степени злокачественности низкой высокой по характеру роста опухоли (распространенности) нодулярные диффузные диффузные в зависимости от морфологии Кл степени зрелости Кл м.б. лимфоцитарные лимфоплазмоцитарные пролимфоцитарные лимфобластные иммунобластные лимфома Беркитта НОДУЛЯРНАЯ, или фолликулярная лимфома – б-нь Брилла-Симмерса характеризуется длительным течением – до 10 лет прогноз не предсказуем м.б. переход в диффузную лимфому раннее клиническое проявление увеличение одного Лу или группы ЛУ в одной-двух областях ЛУ безболезненны различной плотности подвижны не спаяны реже – спаяны между собой м.б. первично экстранодальный рост Оп: ЖКТ кожа миндалины по мере прогрессирования заб-ния поражаются ЛУ смежных и отдаленных областей селезенка печень КМ опухолевые Кл происходят из светлых центров (центров размножения) лимфоидных фолликулов, т.е. В-Лф поэтому лимфатические фолликулы, особенно их светлые центры, очень крупные иногда гигантские макрофолликулярная лимфома ДИФФУЗНЫЕ ЛИМФОМЫ М.б. из В.Кл из Т-Кл поражаются ЛУ, чаще медиастинальные забрюшинные реже паховые подмышечные ЛУ увеличены спаяны образуют пакеты плотные серо-розовые с некрозами кровоизлияниями м.б. развитие Оп желудке кишечнике селезенке при прогрессировании заболевания м.б. метастазирование лимфогенное гематогенное ЛУ легкие кожу кости и др. м.б. трансформация в лейкоз Лимфома Беркитта, или африканская лимфома эндемична в Экваториальной Африке Уганда Гвинея-Бисау Нигерия спорадические случаи в разных странах, в т.ч. в Украине Этиология вирус Эпштейн-Барр (семейство герпес-вирусов) болеют дети до 4-8 лет взрослые до 30 лет Локализация – наиболее часто: верхняя или нижняя челюсть яичники реже почки надпочечники лимфатические узлы плоские кости лица длинные трубчатые кости редко щитовидная железа слюнная железа часто генерализация Оп с поражением многих органов Микроскопически: картина «звездного неба» среди мелких лимфоцитоподобных Кл разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой Мф ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ относительно доброкачественная Т-Кл лимфома кожи м.б. поражение мышц слизистых внутренних органов в коже множественные Оп узлы мягкой консистенции возвышающиеся над поверхностью иногда в форме гриба синюшной окраски часто изъязвляются распадаются микроскопически: Оп состоит из светлых со светлыми ядрами полиморфных Кл (лимфобласты) в инфильтрате м.б. лимфоциты плазмоциты эозинофилы фибробласты ранее развитие Оп связывали с инвазией мицелия гриба – отсюда название болезни. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (болезнь Ходжкина) не дает лейкемизации имеет генетические особенности – нарушение 17 пары хромосом – мельнбурнская хромосома течение хроническое рецидивирует реже – протекает остро разрастание Оп преимущественно в ЛУ Теории возникновения: повреждение, возможно, вирусами, Т-Лф с их последующей мутацией и трансформацией трансформация гистиоцитов трансформация В-Лф трансформация Кл из микроокружения Т-Лф в настоящее время – из Кл-предшественников, к-рые могут дифференцироваться в разных направлениях (по данным ИГХ) Это многообразие понятно, п.ч. при ЛГМ, наряду с Оп ростом, резко выражены иммунные реакции в состав клеточного инфильтрата, напоминающего гранулему, наряду с ОпКл, входят и реактивные Кл Лф ЭПМЯЛ плазмоциты гистиоциты фибробласты нейтрофилы Клинически: слабость субфебрилитет ночные поты по ночам температурные свечи до 40оС кожный зуд в крови постепенно развивается анемия эозинофилия ускорение СОЭ Морфологически – 2 формы: изолированная, или локальная генерализованная при изолированной: поражена одна группа ЛУ или один орган чаще поражаются ЛУ шейные (задний треугольник) медиастинальные забрюшинные распространение сверху вниз реже подмышечные паховые из внутренних органов м.б. желудок кожа легкое печень селезенка тимус при генерализованной форме: поражаются многие группы ЛУ до 70% случаев – селезенка М.б. переход изолированной формы в генерализованную МОРФОЛОГИЯ ЛГМ МАКРО: ЛУ резко увеличены в размере вначале мягкие с четкими контурами сочные серовато-розового цвета на разрезе затем становятся плотными спаиваются между собой образуют большие пакеты на разрезе сухие матовые пестрые с желтовато-беловатыми крошащимися казеозного некроза плотными белыми волокнистыми склероза и красноватыми участками кровоизлияний СЕЛЕЗЕНКА (чаще при генерализованной форме) характерный вид увеличена в размере на разрезе очень пестрая на фоне темно-красной пульпы участки серовато-розового цвета – Оп желтовато-беловатые – казеозный некроз белого цвета – склероз все вместе – «порфировая селезенка» МИКРО: Диагностика базируется на обнаружении типичных, классических типов клеток: малые Кл Ходжкина – аналогичны лимфобластам со светлым ядром крупным ядрышком большие Кл Ходжкина гигантские одноядерные Кл со светлым ядром крупным эозинофильным ядрышком и просветлением вокруг гигантские многоядерные Кл Рида-Березовского-Штернберга Кроме классических ОпКЛ – Кл иммунной реакции организма на Оп: Лф ЭПМЯЛ плазмоциты гистиоциты фибробласты нейтрофилы На основании соотношения Оп и неОп Кл и характера склероза – классификация Lukes – 4 клинико-морфологических варианта ЛГМ: с преобладанием лимфоидной ткани, лимфогистиоцитарный большое кол-во Лф единичные Кл Р-Б-Ш наилучший прогноз до 7 лет без лечения нодулярный (узловатый) склероз разрастания соединительной ткани, окружающей очаги клеточных скоплений часто в ЛУ средостения у молодых женщин длительность жизни – до 7.5-9.5 лет смешанноклеточный вариант равное соотношение Оп и неОпКл много клеток иммунной реакции разных до 4.5-5 лет с подавлением лимфоидной ткани, лимфоидным истощением много Кл Р-Б-Ш диффузный склероз до 1.5 лет Возможны переходы одной формы в другую, стадийность Причины смерти: интоксикация анемия общий амилоидоз присоединение вторичной инфекции присоединении ТВС Более доброкачественное течение у женщин |