Фёдорова М.С., Гриднева Л.С. 308п. Диагностика и лечение заболев. Диагностика и антибактериальная терапия заболеваний вызванных бактерией Helicobacter pylori

• Название: Диагностика и антибактериальная терапия заболеваний вызванных бактерией Helicobacter pylori
• Дата: 14.02.2023
• Размер: 5.86 Mb.
• Имя файла: Фёдорова М.С., Гриднева Л.С. 308п. Диагностика и лечение заболев.pptx
• Тип: Документы; #936054

Диагностика и антибактериальная терапия заболеваний вызванных бактерией Helicobacter pylori.

Выполнили:.

студентка 308п группы педиатрического факультета

Гриднева Л.С.

студентка 308п группы педиатрического факультета

Фёдорова М.С. Научный руководитель:

к.мед.н., доц. Мещерякова А.И.

Актуальность.

• Актуальность.
В соответствии с современными представлениями Helicobacter pylori рассматривается в качестве главного этиологического фактора хронических воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно современным консенсусам и клиническим рекомендациям при выявлении Helicobacter pylori назначается эрадикационная терапия, проводимая с учётом индивидуальных особенностей течения заболевания.

Всё вышеперечисленное обуславливает важность изучения особенностей антибактериальной терапии заболеваний ассоциированных Helicobacter pylori.

В период с 1979 по 1981 гг. австралийский патологоанатом Д.Р. Уоррен, изучая биопсийный материал пациентов с признаками гастрита, описал спиралевидные бактерии, похожие на Campylobacter jejuni. Он назвал их кампилобактер-подобными организмами (CLO - Campylobacter-like organism). В 1982 г. Д.Р. Уоррен совместно с австралийским гастроэнтерологом Б.Д. Маршаллом (рисунок 1) сообщили о выделении этой спиралевидной бактерии при язвенной болезни желудка. В 1984 г. путем самозаражения Б.Д. Маршалл установил роль этого микроба в патологии человека. Микроб получил название Campylobacter pylori. В 1989 г. бактерия была окончательно идентифицирована и получила название Helicobacter 4 pylori. В 2005 г. за открытие H. pylori и установление ее роли при гастрите и язвенной болезни желудка Б.Д. Маршалл и Д.Р. Уоррен были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. В период с 1979 по 1981 гг. австралийский патологоанатом Д.Р. Уоррен, изучая биопсийный материал пациентов с признаками гастрита, описал спиралевидные бактерии, похожие на Campylobacter jejuni. Он назвал их кампилобактер-подобными организмами (CLO - Campylobacter-like organism). В 1982 г. Д.Р. Уоррен совместно с австралийским гастроэнтерологом Б.Д. Маршаллом (рисунок 1) сообщили о выделении этой спиралевидной бактерии при язвенной болезни желудка. В 1984 г. путем самозаражения Б.Д. Маршалл установил роль этого микроба в патологии человека. Микроб получил название Campylobacter pylori. В 1989 г. бактерия была окончательно идентифицирована и получила название Helicobacter 4 pylori. В 2005 г. за открытие H. pylori и установление ее роли при гастрите и язвенной болезни желудка Б.Д. Маршалл и Д.Р. Уоррен были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.
Рисунок 1

Б.Д. Маршалл и Д.Р. Уоррен.

• - спиралевидная форма клетки, гладкая поверхность (так называемая “гель-динамическая” или эластичная морфология) и наличие жгутиков;
• - липополисахарид;
• - системы секреции III и IV типа (T3SS, T4SS), “инжекционные системы ”;
• - адгезины.

2. Экзоферменты:

• - фермент адаптации – уреаза;
• - протеаза, фосфолипаза, муциназа.

3.Экзотоксины - цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку. Основными цитотоксинами являются CagA (цитотоксин, ассоциированный с геном cagA) и VacA (вакуолизирующий цитотоксин).

Факторы патогенности Helicobacter pylori

.

Механизм повреждения слизистой оболочки желудка бактерией Helicobacter pylori

Методы	Характеристика
Бактериологический	Посев биоптата слизистой оболочки желудка на специальную среду
Морфологический	Окрашивание бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, Уортину Стари, толуидиновым синим
Цитологический	Окрашивание бактерий в мазках- отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму
Полимеразная цепная реакция	Наиболее достоверный метод; анализируют кровь, кал, желудочный сок и т.д.
Скрининг-методы	Иммуноферментный анализ, экспресс- методы на основе иммунопреципитации
Уреазные методы	Сampy-test, де-нол, хелпил-тест, аэротест, ХЕЛИК-тест, классический уреазный тест (феноловый красный и карбамид в воде)

Хелпил-тест (быстрый уреазный тест) — метод диагностики инфекции Helicobacter pylori с помощью специальных биохимических тест-систем. Материалом для анализа служат кусочки слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, взятые у пациента во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Быстрый уреазный тест

Показания:

• Выявление инфекции при гастроинтестинальных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенной болезни, гастрите, гастродуодените, рефлюкс-эзофагите).
• Контроль лечения хеликобактериоза.
• Обнаружение Helicobacter pylori у одного из членов семьи.

Противопоказания:

Те же, что и у ЭГДС:

• острый период инфаркта миокарда или инсульта;
• стеноз пищевода;
• химический ожог пищеварительного тракта;
• острая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность;
• психические расстройства;
• гемофилия;
• зоб крупных размеров или выраженные деформации позвоночника, препятствующие введению эндоскопа.

Суть метода В основе теста лежит способность бактерии Helicobacter pylori продуцировать фермент уреазу, который расщепляет мочевину до аммиака и углекислоты. Системы Хелпил представляют собой одноразовые диски, пропитанные химическими реактивами: мочевиной и кислотным индикатором. Образцы тканей, полученные в ходе эндоскопического исследования, помещают на сухую поверхность диска. При наличии бактерий мочевина в течение 3 минут разлагается, а образовавшаяся углекислота окрашивает индикатор в синий цвет.
Быстрый уреазный тест
Показания: Для диагностики инфицирования Helicobacter pylori. При обследовании пациентов для установления причины заболеваний желудка и выраженности патологического процесса. При оценке эффективности проведенной эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Интерпретация результатов: Результаты исследования не являются диагнозом и должны оцениваться лечащим врачом в совокупности с данными анамнеза и клинико-лабораторными и показателями. Производится оценка степени обсемененности H. рylori в желудочной слизи: слабая, умеренная, выраженная, тотальное обсеменение.
Гистологическое исследование эндоскопического материала с выявлением Helicobacter pylori

Технически этот метод представляет из себя взятие биопсийного материала желудка во время фиброгастродуоденоскопии и затем передачу его в лабораторию, где происходит приготовление тончайших срезов ткани и их изучение.

Преимуществом является фактическое выявление инфицирования бактерией, оценка степени воспаления и связанных патологий (гастрит, кишечная метаплазия, рак желудка, лимфома).
Уреазная проба с биоптатом слизистой оболочки (быстрый уреазный тест, CLO-тест, Campylobacter-like organism test) является простым и надежным методом предварительного выявления возбудителя. Для этого биоптат помещается в среду, содержащую мочевину и индикатор феноловый красный. Положительный результат проявляется изменением окраски среды с желтой на красную в результате расщепления мочевины уреазой возбудителя и защелачивания среды образующимся аммиаком. Для выявления Н. рylori в биоптате выпускаются специальные индикаторные бумажные тесты.
Уреазная проба с биоптатом

Серологический метод (наличие антител к Н. pylori в крови)

• Данный метод малоинформативен у пациентов со слабым иммунным ответом, ранней стадией инфицирования, т.к. антитела IgG появляются не ранее, чем через месяц после инфицирования.
• Несмотря на то, что уровень антител в процессе успешной эрадикации падает, серологическая реакция остается положительной в течение ряда лет, поэтому данный метод нельзя использовать для контроля эффективности антихеликобактерной терапии.

Исследуемый материал пробы выдыхаемого воздуха до и после приема препарата.

Синонимы: Дыхательный тест с 13С-меченной мочевиной. 13 UBT; 13C-UBT.

Краткая характеристика 13С-уреазного дыхательного теста 

13С-уреазный дыхательный тест относится к неинвазивным безопасным методам исследования, обеспечивающим высокую чувствительность, специфичность и диагностическую точность. 13C-уреазный дыхательный тест рекомендован к использованию в качестве предпочтительного теста первой линии в диагностике хеликобактерной инфекции, а также для подтверждения эрадикации Helicobacter pylori (Н. pylori) при отсутствии дополнительных клинических показаний к проведению эндоскопического исследования.  Методика следующая – пациент выпивает сначала 200 мл жидкости с добавлением лимонной кислоты, чтобы замедлить эвакуацию из желудка. После этого через 7-8 минут делается забор контрольной пробы выдыхаемого воздуха, для чего пациент делает выдох в специальную, герметично закрывающуюся пробирку. Еще через 2 минуты он выпивает 100 мг мочевины, содержащей изотоп углерода C13. Мочевина растворена в 50 мл воды.  После этого пациент должен принять горизонтальное положение и повернуться несколько раз вокруг своей оси, чтобы мочевина вступила в контакт со всеми стенками желудка. Через 30 минут после того как пациент выпил мочевину проводят повторный забор пробы выдыхаемого воздуха.  Герметичные пробирки или пластиковые пакеты с воздухом отправляются в лабораторию. Анализ может быть приготовлен в течение суток, но допускается хранение образцов 10 суток.  На текущий момент, данный метод диагностики является наиболее информативным. Для пациентов он наиболее удобен. К недостаткам можно отнести высокую стоимость масс-спектрографов – анализаторов, что делает относительно высокой и конечную стоимость анализа.     Альтернативой данному методу может являться Хелик-тест, при котором определяется содержание аммиака в выдыхаемом воздухе, но хелик-тест значительно уступает в точности УДТ (76% достоверности результат против 95%).  Исследование позволяет определить ДНК Helicobacter pylori. Проводится методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Используется для дифференциальной диагностики заболеваний, вызываемых Helicobacter pylor Достаточно точный метод, но при запорах, затруднительных актах дефекации может разрушаться оболочка Н. pylori. Интерпретация результатов: обнаружено- наличие ДНК  H.pylori в биоматериале- текущее инфицирование хеликобактером.
Исследование кала на Helicobacter pylori, методом ПЦР

Принципы терапии инфекции H. pylori

  • Использование многокомпонентных схем лечения    – тройная терапия    – квадротерапия    • Строгое соблюдение выбранной схемы лечения    – определенные лекарственные препараты    – определенные дозы    – определенная продолжительность терапии    • Учет синергизма лекарственных препаратов

Первая линия антихеликобактерной терапии

Терапия второй линии в течение 14 дней При неэффективности терапии первой линии

Третья линия антихеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации H. pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности H. Pylori к антибиотикам.

Эмпирическая терапия третьей линии
После неэффективной стандартной тройной терапии (первая линия) и квадротерапии с препаратом висмута (вторая линия)	После неэффективной стандартной тройной терапии или сочетанной терапии (первая линия) и терапии на основе левофлоксацина (вторая линия)	После неэффективной квадротерапии с препаратом висмута (первая линия) и терапии на основе левофлоксацина (вторая линия)
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +левофлоксацин 500 мг 2 р/сут +амоксициллин 1000 мг 2 р/сут +висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут или 240 мг 2 р/сут 14 дней	ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут +тетрациклин 500 мг 4 р/сут +метронидазол 500 мг 3 р/сут 14 дней	ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +кларитромицин 500 мг 2 р/сут +амоксициллин 1000 мг 2 р/сут +висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут или 240 мг 2 р/сут или метронидазол 500 мг 2 р/сут 14 дней

В случае невозможности определения чувствительности H. pylori к антибиотикам, предлагается эмпирическая терапия третьей линии с учётом предшествующих схем лечения.

Висмут

Фармакологическое действие

Противоязвенное средство с бактерицидной активностью в отношении Helicobacter pylori. Обладает также противовоспалительным и вяжущим действием. В кислой среде желудка образует нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат, а также образуются хелатные соединения с белковым субстратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий. Увеличивая синтез простагландина Е, образование слизи и секрецию гидрокарбоната, стимулирует активность цитопротекторных механизмов, повышает устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к воздействию пепсина, хлороводородной (соляной) кислоты, ферментов и солей желчных кислот. Приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта. Снижает активность пепсина и пепсиногена.

• Выраженное нарушение функции почек, беременность, период лактации, повышенная чувствительность к висмута трикалия дицитрату.

Показания к применению

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori);
• Хронический гастрит и гастродуоденит в фазе обострения (в т.ч. ассоциированный с Helicobacter pylori)
• Синдром раздраженного кишечника, протекающий преимущественно с симптомами диареи;
• Функциональная диспепсия, не связанная с органическими заболеваниями ЖКТ.

Заключение

В настоящее время для диагностики инфекции Helicobacter pylori применяется достаточно широкий спектр различных тестов.

Назначение эрадикационной терапии Helicobacter pylori проводится по трем основным линиям. Выбор схемы лечения зависит от чувствительности штаммов бактерии к антибиотикам, ранее применяемых препаратов и индивидуальных особенностей организма пациента. Действие комбинаций антибактериальных средств, а также их синергизм с препаратами висмута позволяет проводить эффективную эрадикацию бактерии Helicobacter pylori.

Список использованных источников

• Лазебник Л.Б. VII национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori (VII Московские соглашения) / Л. Б. Лазебник, Д. С. Бордин, Н. Н. Дехнич — Москва : 2021;
• Ивашкин, В. Т. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых / В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, Т.Л. Лапина// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2018. — № 28. — С. 55-70;
• Машковский М.Д. Лекарственные средства.-16-е изд., перераб., и доп. - М.: Новая волна: Издатель Умеренков, 2014. — 1216 с;
• Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: ЮБМ Медика, 2014г. — 1600с.

Спасибо за внимание!