отказ от вакцинации. Добровольный информированный
 Скачать 16.08 Kb.
|
|
ДОБРОВОЛЬНЫЙ ИНФОРМИРОВАННЫЙ ОТКАЗ от проведения вакцинации. (наименование вакцины) 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) «»года рождения, зарегистрированный по адресу: (адрес места жительства гражданина) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая вакцинация - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых. Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух компонентов: компонент I и компонент II.; б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению; в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые-вторые сутки после вакцинации и разрешаются в течение 3-х последующих дней; г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости - медицинское обследование); д) о выполнении предписаний медицинских работников. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно отказываюсь от проведения вакцинации _______________________, Комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Я, нижеподписавшийся(аяся) (фамилия, имя, отчество) добровольно отказываюсь от проведения вакцинации____________________________________________, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Дата (подпись) |