кариес. Этиология и патогенез
 Скачать 259.35 Kb.
|
|
Кариес (лат. caries ‘гниение’) — сложный, медленно текущий патологический процесс, протекающий в твёрдых тканях зуба и развивающийся в результате комплексного воздействия неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Кариес является одной из самых распространенных заболеваний полости рта, он возникает во все возрастные периоды и его распространённость достигает практически 100% Кариозная болезнь не является самостоятельным заболеванием и важным патогенетическим звеном в ее развитии выступают патологические состояния организма в целом. Так, снижение общего и местного иммунитета, патологии желудочно-кишечного тракта и погрешности в диете способствуют развитию кариеса. Этиология и патогенез Нарушение гигиены полости рта. Из-за неправильной и нерегулярной чистки зубов на эмали появляется зубной налет, который и приводит к развитию кариозной болезни. Зубной налет чаще образовывается в труднодоступных для чистки местах и в местах, откуда он не удаляется естественным путем во время жевания (боковые поверхности зубов, углубления жевательных поверхностей). Изменение состава слюны. Когда в слюне нарушается соотношение минеральных солей и снижаются ее естественные антибактериальные свойства, увеличивается риск развития кариеса. У людей склонных к кариесу слюна более вязкая. Наследственность. Если у родителей наблюдаются частые болезни зубов и десен, то они могут передать эту предрасположенность своим детям. Также от наследственности зависит химический состав и структура зубных тканей, характер слюноотделения. Наследственные патологии эмали (аплазия или гипоплазия эмали) и экстремальные воздействия на организм в сочетании с другими факторами повышают вероятность возникновения кариозной болезни. Неправильное питание. Употребление в пищу большого количества сладостей (сахаров) благотворно влияет и ускоряет процесс разрушения зубов. Также развитию кариеса способствует недостаточное употребление пищи, богатой на белки, витамины, минеральные соли, кальция, фтора и других микроэлементов. Липкие остатки углеводистой пищи и отклонения биохимического состава твердых тканей зуба являются основными местными факторами, которые способствуют развитию кариозного процесса. Снижение иммунитета полости рта. Иммунитет полости рта может быть ослаблен из-за острых респираторных и респираторно-вирусных заболеваний. При ослабленном иммунитете бактериям легче и быстрее размножатся. Возрастные особенности. В первые годы жизни ребенка молочные зубы чаще подвергаются разрушительным процессам, чем коренные. Но, по мере возрастания, они начинают внимательней относится к гигиене полости рта и коренные зубы растут здоровыми. Очень важно, с самого детства приучать ребенка к гигиене полости рта, что предотвратит молочный кариес зубов. Половой признак. У женщин зубные болезни встречаются чаще, чем у мужчин. Это обусловлено беременностью, кормлением грудью, а также большей, чем у мужчин тягой к сладостям. Географическое расположение. Проживание в промышленных районах, неблагоприятные экологические условия и неполноценность питьевой воды (связано с процентом содержания фтора в питьевой воде) снижают общие защитные функции организма, что может стать важным патогенетическим звеном в появлении кариеса. Профессия. Люди, которые работают на химических предприятиях, больше подвержены появлению и развитию кариеса.  Самое начало болезни закладывается задолго до появления процессов гниения и отмирания тканей. Прежде всего, отмечается постепенное вымывание из верхних слоев эмали минералов, необходимых для ее строения и укрепления (фтор, кальций и другие). Этому способствуют натуральные и производимые бактериями органические кислоты. Таким образом на поверхности появляется так званое «меловидное пятно». Если на этой стадии присоединяется недостаточная гигиена ротовой полости, то кариесогенные микробы колониями оседают на пелликуле, вызывая плотный беловатый или желтый налет. Размножаясь в этой среде, микроорганизмы все больше выделяют органические кислоты, разъедающие эмаль. Этому также способствуют минеральные соли и употребление углеводов, особенно сладостей. Начальный кариес на этой стадии характеризуется возникновением бляшки. Когда кислотный уровень поверхности зуба снижается до критических показателей, эмаль начинает активно разрушаться. Ионы водорода попадают в образовавшиеся поры вместе с кислотами и бактериями, что провоцирует деминерализацию более глубоких слоев, расширению промежутков между молекулами. Защитные функции эмали снижаются и кариесогенные микроорганизмы попадают в твердые ткани, вызываяих постепенное разложение, гниение. Классификация кариеса. Несмотря на небогатую картину кариозного процесса, его классификация представляет собой довольно длинный перечень. 1. Топографическая классификация (по глубине поражения) позволяет характеризовать процесс в зависимости от степени его развития: Стадия пятна (пигментированное или белое); Поверхностный; Средний; Глубокий. 2. Анатомическая: Кариес эмали; Кариес дентина; Кариес цемента. 3. Классификация по месту локализации: Фиссурный (углубление на горизонтальной поверхности зуба); Апроксимальный (поверхность зубной коронки, обращенный к соседнему зубу); Пришеечный (у шейки зуба); В области бугров и режущих краев; Циркулярный (опоясывающий). 4. По характеру течения: Быстротекущий; Медленнотекущий; Стабилизированный (приостановленный). 5. По интенсивности: Активный; Неактивный; Приостановившийся. Существует специальная классификация, которая считается основной для стоматологов – классификация кариозных полостей по Блэку: Кариес в области естественных углублений жевательных зубов; Поражение контактных (соприкасающихся) поверхностей жевательных зубов; Поражение контактных поверхностей передних зубов без вовлечения режущего края; Кариес контактных поверхностей передних зубов с поражением режущего края; Кариозная полость у шейки зуба. Клинические проявления кариеса Начальный кариес (а также стадия пятна) протекает в основном бессимптомно. В некоторых случаях пациент самостоятельно замечает меловидное пятно, но в основном его обнаруживает дантист на приеме. При детальном рассмотрении зуба пациент может заметить изменение структуры зуба, появление матовости эмали. Также это может сопровождаться повышением ее чувствительности к температурам и вкусовым раздражителям. Поверхностный кариес (вторая стадия болезни) может сопровождаться болезненными ощущениями во время приема пищи. Чувствительность эмали повышается еще больше, она начинает реагировать и на механические раздражители (зубная щетка, твердые продукты и т. д.). Стоматолог на этой стадии отмечает дефект в поверхности зуба и образование пятна. В некоторых случаях болезнь сопровождается воспалительными процессами мягких тканей – десны, зубодесневого сосочка. Возможен легкий отек области, повышение кровоточивости десен. Средний кариес сопровождается резкими приступообразными болями, связанными с различными внутренними или внешними факторами. Пациент нащупывает языком неровное углубление – кариозную полость, что связано с разрушением целостности эмали и дентина. Глубокий кариес (последняя стадия) также характеризуется повышенным дискомфортом во время приема пищи, острыми болями, которые не проходят сразу после устранения раздражителя. Боль также появляется при нажатии на зуб и зондировании. Визуально отмечается наличие глубокой полости с окрашенным мягким дентином, некротическими тканями. Пришеечный кариес. Пришеечный или прикорневой – самая опасная разновидность кариеса, который возникает на зубе в зоне, где он соприкасается с десной и непосредственно – под ней у корневой зоны зуба. Начинается заболевание с потемнения эмали зуба, появления в пришеечной его области небольшого темного со временем увеличивающегося в размерах пятна. Завершающий симптом пришеечного кариеса — образование отверстия, так называемого «дупла» в зубе. Бутылочный кариес. Бутылочный тип поражает пришеечные области верхних резцов и клыков и проходит несколько стадий: стадию деминерализации, разрушения эмали, разрушения эмалево-дентинного соединения, глубокого поражения твердых тканей зуба. В основном встречается у детей младшего возраста. Первым признаком возникновения этого заболевания является появление светло-белых пятен, которые расположены на передних зубах. Обращение к стоматологу на этом этапе гарантирует полное излечение специальными реминерализующими гелями без повреждения целостности зубов и неприятных манипуляций. Прикорневой кариес. Наиболее сложным в отношении лечения и опасным по своим осложнениям является прикорневое поражение зубов. Данная форма заболевания развивается в прикорневой области. Причиной этого вида кариеса является анатомические особенности данной зоны. Основным симптомом начала прикорневого поражения зуба является появление резких, но кратковременных болезненных ощущений при прикосновении к причинному зубу. Также можно отметить потемнение эмали, изменение ее целостности, появление запаха изо рта. Лечение кариеса Если кариес находится на стадии пятна, зубы достаточно насытить фтором и кальцием. Если же болезнь находится на поверхностной, средней или глубокой стадии, без бормашины, скорее всего, не обойтись. Чтобы вылечить кариес, нужно удалить пораженную часть зуба и восстановить его естественную форму путем пломбирования. Глубокий кариес лечится, как правило, за два посещения — сначала ставят временную пломбу, затем постоянную. В случае если кариес возник под пломбой, для диагностики применяют рентгенографию. Существуют два основных способа лечения кариеса — неинвазивный (без «сверления») и инвазивный (с удалением пораженных тканей). Выбор метода зависит от стадии заболевания. Консервативная терапия без препарирования Это лечение кариеса без «сверления». Такой метод используется в том случае, если болезнь находится на начальной стадии, то есть изменился цвет эмали или пациент в силу особенностей организма (например, аллергической реакции) не сможет перенести анестезию, а лечение без нее невозможно. Сущность неинвазивного метода заключается в удалении мягкого налета и минерализации эмали. Лечение осуществляется в несколько этапов: обследование, изоляция десны и нанесение необходимых материалов. Лечение с препарированием твердых тканей зуба Представляет собой аппаратную обработку пораженных частей зуба с анестезией. Этапы лечения зависят от стадии заболевания. Средний кариес лечат по следующей схеме: обезболивание; механическая и медикаментозная обработка; установление защитной подкладки; восстановление зуба путем пломбирования; подгон формы пломбы; шлифовка и полировка. Лечение глубокого кариеса перед установлением подкладки требует проверку уровня обработки, то есть выяснения, насколько близко находится чувствительная пульпа. Это делают для того, чтобы исключить возможность возникновения болей после лечения. Длительность лечения среднего и глубокого кариеса — свыше часа, иногда доходит до двух часов. Средний кариес, как мы уже говорили, обычно лечится за одно посещение, глубокий — требует двух посещений, в особо сложных случаях — трех и более. Эффективность лечения зависит от качества используемых препаратов, квалификации специалиста и индивидуальных особенностей организма. При неправильном питании и плохой гигиене, а также низком иммунитете, болезнь может вернуться через некоторое время. Инвазивное лечение кариеса при помощи бормашины — не единственный способ решить проблему. Существует множество более современных методов лечения, не уступающих в эффективности. Современные подходы в лечении кариеса Один из самых новых методов — химико-механический. Он заключается в нанесении на пораженную часть специальных препаратов, затем — удалении больной части зуба и пломбировании. Плюсы метода — безболезненность и образование меньшей по размеру полости (в сравнении с инвазивным вмешательством), которая требует пломбирования. Пораженную ткань также можно удалить мощным потоком воздуха, воды и специального порошка, что исключает повреждение здоровой части зуба. Но этот метод эффективен только на начальных стадиях кариеса. Больные участки можно удалять лазером. Он распознает пораженные ткани и испаряет их. Все эти методы хороши тем, что они менее болезненны, чем лечение бормашиной, а иногда и вовсе не причиняют неприятных ощущений. В первую очередь лечение кариозного поражения зубов зависит от формы и стадии заболевания. В начальной стадии кариес лечится методом реминерализующей терапии (аппликации) с предварительной очисткой зуба от налета. Процедура повторяется до тех пор, пока пятно не исчезнет. Лечение поверхностного кариеса, в большинстве случаев, не требует препаровки и пломбирования. Достаточно сошлифовать поверхность эмали в пораженном месте и провести реминерализующую терапию как при начальной форме. Если кариес достиг средней стадии, то лечебные процедуры заключаются в удалении пораженного участка зуба. После этого проводится обработка лекарственными препаратами и установка пломбы. При глубоком кариесе иногда бывает целесообразно депульпировать зуб, то есть удалить нерв. Сильно разрушенные зубы закрывают коронкой. Современная стоматология использует различные анестетики, успокоительные средства, позволяющие пациенту безболезненно пережить процедуру лечения кариеса. Методы диагностики Чтобы точно определить характер поражения зубов, врачи используют множество способов. К основным видам диагностики относятся:
Эти методы применяются только по отношению к кариозным зубам, здоровые зубы не подвергаются излишней диагностике. Определить, каким должно быть исследование, способен только врач со специальным образованием. Пациент может оказать содействие, предоставив результаты ранее выполненной диагностики. По ним стоматологи определяют, насколько давно возникли нарушения, с какой скоростью развивается зубной кариес и его осложнения. Осложнения кариеса Разрушитель зубной эмали и дентина – кариес, может привести к потере зуба, а также стать причиной тяжелых воспалений пульпы, околоверхушечных тканей и челюсти. Кариесогенные бактерии стрептококки, формирующие полости-дупла в невылеченных зубах, имеют свойство инфицировать соединительные ткани, из которых состоит большая часть наших органов. А это чревато развитием таких заболеваний, как эндокардит, хронический тонзиллит, лимфаденит и абсцесс. Как быстро развиваются запущенные формы кариеса Обычно с момента появления кариозного пятна на эмали до образования глубокого кариеса проходит от 1 до 4 лет, корневые каналы инфекция поражает в 2 раза быстрее. Но бывают случаи, когда полное разрушение зуба и образование осложнений происходит всего за 3-4 месяца, это острый кариес. Причина тому – индивидуальная резистентность, то есть восприимчивость зубов к кариесу. Признаки того, что кариес добрался до глубоких слоев дентина: появление кратковременных болей; повышение чувствительности к холодному и горячему; неприятный запах изо рта. И не всегда при запущенной форме язык упирается в глубокую рельефную полость в зубе – иногда это всего лишь небольшого диаметра отверстие в эмали, за которым кроется почти полностью разрушенный зуб. Причины и виды осложнений Виновниками развития кариеса и его осложнений являются бактерии стрептококки – Streptococcus sanguis, mutans, viridans. Эти патогенные микроорганизмы окисляют и разрушают зубную эмаль, а затем через дентиновые каналы проникают вглубь твердой ткани. При отсутствии должного лечения инфекция поражает коронковую часть мягкой ткани, пульпы, и возникает первая стадия осложненного кариеса – острый пульпит. Пульпит Когда инфекция достигает пульпы, в нервно-сосудистом пучке зуба начинается воспалительный процесс в виде: острого очагового; диффузного (общего) пульпита, характерным симптомом которых является сильная, пульсирующая боль в зубе и повышенная чувствительность к холоду. Если не обратиться с пульпитом к стоматологу в первые 2-3 суток, острая стадия осложнения переходит в хроническую и развивается: фиброзный; гипертрофический; конкрементозный; или гангренозный хронический пульпит. При хроническом пульпите воспаленная ткань нервно-сосудистого пучка перерождается и постепенно разрушается, в зубе прекращается дентинообразование, и он становится мертвым. Со временем процессы гниения достигают околоверхушечных тканей и связочного аппарата – периодонта. Периодонтит Между корнем зуба и альвеолой находятся ткани периодонта, они выполняют роль амортизатора при жевании и удерживают зуб в лунке. При воспалении периодонта, периодонтите, целостность связок зуба нарушается, инфицируется и повреждается челюстная кость. Симптомы острого периодонтита: острая боль при надкусывании и касании зуба языком; отдача боли по ходу тройничного нерва – в висок и челюсть; общее недомогание, ухудшение самочувствия; повышение температуры тела до 37-38 градусов. Острая фаза с выраженным болевым синдромом длится от 2 до 14 дней, после чего болезнь принимает хроническую форму. При хроническом фиброзном или гранулирующем периодонтите в десне может образоваться свищ, то есть сквозное отверстие. Также пациенты жалуются на ощущение выдвижения больного зуба из ряда и приступы ноющей боли. Гранулема Запущенная форма хронического периодонтита, гранулематозная, приводит к образованию капсулы с экссудатом (гноем) у верхушки зуба – гранулемы. Десна у больного зуба при этом воспаляется, пациенты жалуются на ощущение выбухания кости и не проходящую, сильную боль. Не устраненная вовремя гранулема может стать причиной образования флюса или кисты у корня зуба. Множественный кариес Еще одним распространенным видом осложнений является множественный (острейший, цветущий) кариес, при котором инфекция одновременно поражает коронковую часть восьми и более зубов. В рекордные сроки кариес разрушает эмалево-дентинное соединение, проникает в пульпу и приводит к потере зуба. Инфекция поражает цемент на корнях соседних зубов, и пациенту кажется, что болит вся зубная дуга. Чаще всего множественный кариес выявляют у людей, страдающих сахарным диабетом, и детей дошкольного возраста. Осложненный кариес у детей У детей и подростков осложнения, как и предшествующий им кариес, развиваются молниеносно. Это связано с недостаточной минерализацией эмали в детском возрасте и склонностью маленьких пациентов к инфекционным заболеваниям, вызванных стрептококками – ангине, бронхитам, кори и скарлатине. Запущенные формы кариеса у детей приводят к: развитию его циркулярной формы, когда, начиная от шейки зуба, гниение распространяется вокруг его коронки, и со временем зуб отламывается; распространению инфекции по поверхности коронки (плоскостный кариес). При этом зуб полностью темнеет, ребенок жалуется на ноющие боли; острому и хроническому пульпиту; инфицированию зачатков постоянных зубов, как результат – множественный кариес после их прорезывания. Последствия Как показывают исследования, у пациентов с запущенным и осложненным кариесом наблюдается повышение маркеров сердечно-сосудистых (GDF 15, предсердный НУ пептид, тропанин Т) и воспалительных (IL-6, HS-CRP, LP-PLA2) заболеваний. Ученые связывают это со свойством кариесогенных бактерий инфицировать соединительные ткани, из которых на 60-90% состоят внутренние органы человека. Поэтому у людей с большим количеством испорченных зубов нередко выявляют хронические заболевания: бронхиты и тонзиллит; ревматические болезни (артриты, васкулиты, склеродермия); остеомиелит – гнойное воспаление челюстной кости; лейкоплакию – предраковое заболевание слизистых оболочек ротовой полости и языка. Профилактика кариеса Возникновение кариеса зубов по определению связано с недостатком гигиены. Гниль возникает там, где созданы благоприятные условия для размножения кислоформирующих- и лактобактерий: слизь, налет, остатки пищи. Поэтому важным условием профилактики заболевания является перманентная и правильная чистка зубов с использованием щеток, нитей и фторсодержащих зубных паст.  В дополнение профилактика кариеса любой разновидности должна включать: ограничение в потреблении сахара; полоскание Хлоргексидином, раствор должен иметь определенную концентрацию — от 0,1 до 0,2%; использование жевательных резинок с ксилитом; регулярные визиты в стоматологию. |
