ЮМК. Этиология, пг
 Скачать 28.6 Kb.
|
|
ЮМК Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек подростков с нарушениями циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет. Этиология, ПГ Способствует: неблагоприятное течение перинатального периода, стрессы, физические травмы, переутомление, острые и хронические инфекции и интоксикации, гипо- и авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и надпочечников. Неблагоприятное течение антенатального периода может приводить к внутриутробно развивающейся недостаточности самих гонад, так и несостоятельности центральных регулирующих звеньев репродуктивной системы. Острые и хронические инфекции, сопровождающиеся интоксикацией; вторичных иммунологических нарушений корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, хронический тонзиллит, ангины, ОРВИ хронические заболевания печени - Нарушения гормонального гомеостаза 12 -14 лет нарушение циклического функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется ритм секреции рилизинг-гормонов, ФСГ и Л Г, нарушается фолликулогенез в яичниках и, как следствие, происходит маточное кровотечение. рост и созревание нескольких фолликулов, которые подвергаются атрезии. В процессе их роста = относительная гиперэстрогения, т.е. уровень эстрогенов не превышает нормальные показатели, однако желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. Гормональная дисфункция может также приводить к персистенции одного фолликула, в связи с чем желтое тело не образуется. При этом уровень эстрогенов, оказывающих действие на эндометрий, существенно выше нормы — абсолютная гиперэстрогения. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже — кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отгоржению. Отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени. При рецидивирующих МКПП возможна атипическая гиперплазия. ПГ Нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки, в силу его возрастной незрелости и, связанные с этим, низкая контрактильная активность миометрия и сниженная чувствительность к собственным половым гормонам. нарушение нормального ритма секреции ФСГ и ЛГ пусковым механизмом кровотечения является колебания уровня гормонов, приводящие к нарушениям кровоснабжения эндометрия, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза, начинается неравномерное отторжение эндометрия, что клинически проявляется кровотечением. ациклические кровотечения чаще - по типу атрезии фолликулов, реже - по типу персистенции фолликулов + гиперэстрогения (в первом - относительная, во втором - абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующим кровотечением. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе. Клиника появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на срок от 14—16 дней до 1,5—6 мес. иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У 2/3 могут повторяться. мб обильным - к анемии, слабости, головокружению. Если несколько дней- вторично мб ДВС-с/м может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10—15 дней и более. мкпп не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков Диагностика коагулограмма, вкл число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и время свертывания уровень гормонов (ФСГ, J1 Г, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3,-Т4) В межменструальном промежутке рекомендуется измерять базальную температуру - При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная. Для оценки состояния яичников и эндометрия проводят УЗИ, при ненарушенной девственной плеве — с использованием ректального датчика. На эхограмме у пациенток с МКПП выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативно е образование округлой формы диаметром от 2 до 5 см, с четкими контурами в одном или обоих яичниках. оценивают развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям — КТ или МРТ (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.; УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике Диф диагностика с начавшимся и неполным абортом = УЗИ. мб симптомами других заболеваний- идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология протекает с периодами ремиссии и ухудшения. С раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании иссле дований крови: уменьшение числа тромбоцитов <70—100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение пока зателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения. МКПП могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко). Лечение в 2 этапа гемостаз терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла с невыраженной анемизацией (уровень НЬ >100 г/л, показатель гематокрита >30%) и отс по УЗИ гиперплазии эндометрия = симптоматическая гемостатическая терапия. сокращающие матку средства: окситоцин, кровоостанавливающие препараты (этамзилат, транексамовая кислота, Аскорутин*). Хороший эффект = сочетание с физиотерапией — применяемых синусоидальных модулированных токов на область шейных симпатических узлов (по 2 процедуры в день в течение 3—5 дней), а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой. При неэффективности симптоматической гемостатической терапии = гормональный гемостаз монофазными комбинированными эстроген -гестагенными препаратами (ригевидон*, марвелон*, регулон* и др.), по 1 таблетке каждый час (не более 5 таблеток). Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения продолжают в течение 10 дней (короткий курс) или 21 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5—6 дней. При длительном и обильном кровотечении, + анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне НЬ <70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида- зы (лидазаА). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с ГКС + проводить полноценную антианемическую терапию: препараты же леза (мальтофер*, фенюльс* внутрь, венофер* внутривенно); цианокобала- мин (витамин В12 А) с фолиевой кислотой; пиридоксин (витамин В6 А) внутрь, аскорбиновая кислота (витамин О), рутозид (рутин*). В крайнем случае (уровень НЬ <70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу. С целью профилактики рецидивов кровотечения = циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день, пиридоксин — 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е — по 300 мг через день, а с 16-го по 25-й день цикла — аскорбиновую кислоту — по 0,05 г 2—3 раза в день, тиамин (витамин В,*) — 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, пиридоксина, прокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме моно- фазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (новинетА, мерсилонА, логестА, джесА) — по 1 таблетке, начиная с 1-го дня менструального цикла (в течение 21 дня), либо гестагенов — дидрогестерон (дюфа- стонА) по 10— 20 мг в день с 16-го по 25-й день в течение 2—3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (в зависимости от изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции. |