Задание 2 Платон. Этиология заболевания
 Скачать 31.15 Kb.
|
|
№2 Пациент Тусупбеков Г.А., 22 года, внезапно почувствовал себя плохо вызов бригады Скорой помощи. Жалобы на резкую головную боль, слабость, неоднократную рвоту, повышение температуры тела до 40 °С, появление геморрагической сыпи на лице, туловище и конечностях. В анамнезе: два дня назад у пациента появились насморк и кашель, повысилась температура тела до 37,3–37,8 °С, по рекомендации врача принимал тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день. На 3-й день болезни самочувствие резко ухудшилось: температура тела повысилась до 40 °С и сопровождалась ознобом, появилась резкая головная боль, была повторная рвота. На лице, туловище и конечностях появилась геморрагическая сыпь. Пациент – военнослужащий. В это же время в воинской части были отмечены случаи острых респираторных заболеваний. При объективном обследовании: общее состояние крайне тяжелое. Сознание затемнено, реакция на окружающее вялая, больной адинамичен. Легкая гиперемия и зернистость слизистой ротоглотки, герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Кожные покровы бледные, на лице, туловище и конечностях обильная геморрагическая «звездчатая» сыпь. Общая гиперестезия. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 48 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 54 – уд/мин. АД – 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Область почек визуально не изменена, олигурия. Неврологический статус: Спонтанный горизонтальный нистагм, расходящееся косоглазие. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Сухожильные рефлексы повышены справа. Единичные судорожные подергивания мышц лица и верхних конечностей. Ригидность мышц затылка — 4 поперечных пальца. Положительный симптом Кернига. Выявлены положительные симптомы Бабинского и Россолимо. Этиология заболевания. Возбудитель — менингококк — грамотрицательный диплококк Neisseria meningitidis. Основным фактором патогенности является эндотоксин. Заболевание передается воздушно-капельным путем и характеризуется широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и специфического менингококкового сепсиса – менингококкемии. Патогенез данного заболевания. Входные ворота – слизистые носо- и ротоглотки > адгезия и последующая инвазия менингококка> размножение бактерий> снижение местного иммунитета> развитие назофарингита> гематогенный путь распространения> бактериемия> попадание бактерий в головной мозг, надпочечники, почки т.д.> бактерии выделяют эндотоксин при гибели (пациент принимал тетрациклин/иммунная система атакует и уничтожает возбудителя) > эндотоксин повреждает эндотелий сосудов, вызывает микроциркуляторные расстройства > нарушается баланс свертывающей и противосвертывающей систем крови> развитие ИТШ и ДВС-синдрома (образование бактериальных тромбов в просвете сосудов за счет активации свертывающей системы – гиперкоагуляция > коагулопатия потребления – за счет истощения ресурсов свертывающей системы развивается гипокоагуляция – кровоизлияния в надпочечники, почки, кожу (образование звездчатой сыпи – основной клинический показатель менингококцемии), кишечник, мозг) > активация РААС системы> централизация кровообращения (падение АД) > в результате развиваются менингит/менингоэнцефалит/сердечная/надпочечниковая/дыхательная недостаточность. Менингококки проходя через ГЭБ также вызывают повреждение клеток эндотелия сосудов > повышается проницаемость ГЭБ> жидкая часть крови пропотевает через сосуды и накапливается во внеклеточном пространстве мозга (интерстициальный отек мозга)> появление дополнительного объема мозга > >сдавление желудочков мозга> нарушается отток и резорбция СМЖ > развивается внутричерепная гипертензия >сдавление сосудов ГМ > ишемия, гипоксия> нарушение метаболизма клеток, ацидоз > набухание клеток ГМ > еще большее увеличение объема ГМ> >Смещение структур ГМ относительно черепа > развитие дислокационных синдромов > вклинение ствола мозга и мозжечка в большое затылочное отверстие > нарушения дыхания, кровообращения, глотания, развитие комы Кроме того проходя через ГЭБ менингококки размножаются в цереброспинальной жидкости > высвобождаются эндотоксины, продукты жизнедеятельности бактерий (кислоты) > выброс цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-9), лейкоцитов > возникает воспаление >увеличивается уровень белка, снижается уровень глюкозы в ЦСЖ (глюкозой питаются бактерии) > ухудшается резорбция ЦСЖ> повышение давления ЦСЖ Факторы риска. Пребывание в закрытых учреждениях (интернат, казармы, общежития); нахождение в общественных людных местах; синусит, острый или хронический гнойный средний отит или мастоидит; алкоголизм; наркомания; клеточные иммунодефициты (в том числе ВИЧ инфекция, иммуносупрессивная терапия — особенно после трансплантации органов или кортикостероидная терапия, лечение злокачественных опухолей), сахарный диабет, гемодиализ, цирроз печени, кахексия; беременность; переломы основания черепа с разрывом соединений костей передней части черепа и твердой мозговой оболочки с последующим истечением ликвора; проникающие ранения головы; врожденные дефициты компонентов комплемента; состояние после нейрохирургического вмешательства; наличие имплантов, дренирующих спинномозговую жидкость; воспаление костей черепа или позвоночника; туберкулез; ожоги, тяжелое общее состояние и инвазивные процедуры в отделении интенсивной терапии (интубация, трахеотомия, катетеры в крупных сосудах, парентеральное питание); неумеренный прием антибиотиков широкого спектра действия. Поставьте топический диагноз, обоснуйте. Вклинение ствола и мозжечка мозга в большое затылочное отверстие: Горизонтальный нистагм – может быть симптомом поражения мозжечка, а именно затылочно-височно-мозжечкового тракта. Расходящееся косоглазие – повреждение ядер глазодвигательного нерва в ромбовидной ямке среднего мозга. Легкая сглаженность правой носогубной складки – поражение двигательного ядра лицевого нерва в ромбовидной ямке слева. Сухожильные рефлексы повышены справа. Единичные судорожные подергивания мышц лица и верхних конечностей. Ригидность мышц затылка — 4 поперечных пальца. Положительный симптом Кернига. Выявлены положительные симптомы Бабинского и Россолимо. – проявления децеребрационной ригидности, возникающей вследствие сдавления среднего мозга в следствие чего нарушаются тормозные влияния корковых и подкорковых структур на нижележащие центры движений и регуляции мышечного тонуса. Каков наиболее вероятный клинический диагноз? Обоснуйте его. Острый бактериальный (менингококковый) менингит, назофарингит. Генерализованная форма. Менингококцемия. Тяжелая степень. Осложнения: ИТШ 2 степени. Отек головного мозга. Вклинение ствола мозга и мозжечка в большое затылочное отверстие. Сопор. (оценка по шкале комы Глазго невозможна ввиду отсутствия необходимых данных) Острый бактериальный (вероятно, менингококковый) менингит на основании: жалоб (на резкую головную боль, слабость, неоднократную рвоту, повышение температуры тела до 40 °С), анамнеза (, повысилась температура тела до 37,3–37,8 °С, по рекомендации врача принимал тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день. На 3-й день болезни самочувствие резко ухудшилось: температура тела повысилась до 40 °С и сопровождалась ознобом, появилась резкая головная боль, была повторная рвота) и эпид анамнеза (пациент – военнослужащий. В это же время в воинской части были отмечены случаи острых респираторных заболеваний), данных объективного осмотра (общее состояние крайне тяжелое. Сознание затемнено, реакция на окружающее вялая, больной адинамичен.) Назофарингит на основании: данных анамнеза (два дня назад у пациента появились насморк и кашель), осмотра (легкая гиперемия и зернистость слизистой ротоглотки, герпетические высыпания на губах и крыльях носа). Менингококцемия: на основании жалоб (появление геморрагической сыпи на лице, туловище и конечностях), данных анамнеза (На лице, туловище и конечностях появилась геморрагическая сыпь), данных осмотра (Кожные покровы бледные, на лице, туловище и конечностях обильная геморрагическая «звездчатая» сыпь). Тяжелая степень за счет выраженности процесса и развития осложнений (ИТШ, отек ГМ, дислокационный синдром). ИТШ 2 степени на основании данных осмотра: фаза теплой гипотонии: бледность,кожа холодная, влажная; PS – 54; тахипноэ - 48; тоны сердца глухие;АД ↓ 80/40, олигурия, заторможенность, вялость, сознание помрачнено. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Необходимо провести диф диагноз с туберкулезными/серозными/гнойными менингитами для выявления возбудителя, также энцефалит, геморрагический васкулит, ОНМК по геморрагическому типу, опухоль ГМ. Какие дополнительные исследования необходимо провести, для точной постановки диагноза? Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоциов) повышение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения (выраженность изменений зависит от тяжести состояния). Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении инвазивных (генерализованных) форм в результате токсического поражения почек). Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия. Маркеры сепсиса: повышение прокальцитонина, пресепсина (по показаниям при инвазивной форме) Спинномозговая пункция: Клинический анализ СМЖ: цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета; давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, при гнойном ликворе при повышенном давлении ликвор может вытекать медленно) нейтрофильный цитоз от нескольких сотен до нескольких тысяч в 1 мкл и более; повышение белка более 1,0 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга); умеренное снижение сахара и хлоридов. Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО. Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков. Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам КТ/МРТ головного мозга: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге, отеком головного мозга, менингоэнцефалитом, дисциркуляторной энцефалопатией; ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга. Какие осложнения могут развиться при данном заболевании Ранние: Инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, острый отек и набухание головного мозга, острое повреждение почек, сепсис, полиорганная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность (Синдром Уотерхауса-Фредериксена), церебральная гипотензия, субдуральный выпот, эпендиматит. Поздние: нарушение интеллекта; гипертензионный синдром; эпилептический синдром; параличи и парезы; некрозы кожи и подкожной клетчатки; эндокринные нарушения (несахарный диабет, диэнцефальное ожирение,выпадение волос и др.); артриты; нарушение слуха. Назначьте лечение. Немедикаментозное: постельный режим (инвазивные формы) на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; диета – полноценная, легкоусвояемая пища – стол №15, зондовое питание (при отсутствии сознания). Медикаментозное: Этиотропное лечение: Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней): Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в Альтернативные препараты: Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; Цефотаксим2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр. При непереносимости β-лактамных антибиотиков: Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в Резервные препараты при отсутствии эффекта: Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов). Патогенетическое лечение: Лечение ИТШ: восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ; постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску илиназальный катетер (4-6 л/мин); обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен). введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии; мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи. Последовательность введения препаратов при ИТШ Интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1. Объем вводимых растворов (мл) = 30-40 мл * масса тела больного (кг); Ввести гормоны при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки; Ввести антибиотик – Хлорамфеникол в дозе 100 мг/кг в сутки (не более 2 гр/сут), через каждые 6-8 часов; Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) при ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки; При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД; Коррекция метаболического ацидоза; При отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начатьвведение Эпинефрин/норадреналина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин; Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ; Ингибиторы протеаз – Апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза); (Гордокс, Контрикал, Трасилол); При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг; При наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга; Переливание СЗП, эритроцитарной массы при наличии показаний. Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний Системные гемостатики: Этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в,в/м Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин (Квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки). Лечение отека головного мозга: Возвышенный головной конец. Адекватная вентиляция легких и газообмен (оксигенотерапия). Дегидратационная терапия: инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы); осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400 мл в течение 10-20 мин. салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день; диакарб – таблетки по 250,0 мг ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции: L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); Кортикостероиды: Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга; Барбитураты: 10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточнаядоза до 80 мг/кг. Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и невосполненном ОЦК. Антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза); Допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Симптоматическое лечение: Парацетамол 500 мг 1 таб 1 раз в 4 часа с жаропонижающей целью. Каковы меры профилактики. изоляция больных; частое проветривание помещения, где находится больной; влажная уборка в помещении; все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки); лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше); в период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах; вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии; Какой прогноз можно предположить. При соблюдении основных принципов лечения прогноз скорее всего благоприятный. Возможно полное восстановление, но потребуется реабилитация. Клинически появление сыпи на туловище и верхних конечностях является прогностически неблагоприятным признаком. Для выявления больных менингококцемией с неблагоприятным прогнозом самым совершенным методом является Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (шкала менингококковой септицемии Глазго). При оценке по шкале более 8 баллов прогнозируемая летальность составляет 73 %, более 10 баллов — 87,5 %. |